非小细胞肺癌的外科诊疗

非小细胞肺癌的外科诊疗第1页/共54页肺癌外科诊疗

第2页/共54页分类一、肺癌按解剖部位分类（一）中央型肺癌段支气管以上（二）周围型肺癌段支气管以下第3页/共54页二、根据生物学特性肺癌可分为：

纯小细胞肺癌（肺燕麦细胞癌）

小细胞肺癌小细胞肺癌混合鳞癌(15-20%)混合型小细胞肺癌

小细胞肺癌合并腺癌

肺腺癌

非小细胞肺癌肺鳞癌(80-85%)肺大细胞癌

腺鳞癌

其他（肉瘤样癌）第4页/共54页SCLC：一种特殊病理学类型的原发型肺癌，有明显的远处转移倾向，预后差，但多数病人对放化疗敏感。鳞状细胞癌：

多见于老年男性，与吸烟关系密切。以中央型多见，多向管腔内生长。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除的机会相对多；但对放射治疗、化学药物治疗不敏感。第5页/共54页腺癌：原位腺癌（AIS；以前称为细支气管肺泡癌）：一种小的（≤3cm）贴壁生长的局限性结节，多为非黏液性，尽管可以出现黏液型。也可以发生同期多发性原位腺癌（AIS）。微浸润腺癌（MIA）：一种小的（≤3cm）孤立性腺癌、贴壁模式为主且侵犯最大尺寸≤5mm。微浸润腺癌（MIA）通常是非黏液性，罕见可能是黏液性。根据定义，微浸润腺癌（MIA）是孤立和分散的。浸润性腺癌：一种恶性上皮性肿瘤，具有腺样分化、黏液分泌或肺细胞标记物表达。肿瘤呈腺泡状、乳头状、微乳头状、贴壁或实性生长模式，具有黏蛋白或肺细胞标记物表达。根据优势肿瘤模式分类，在综合组织学亚型后，这种类型增加5%–10%。浸润腺癌部分应该至少出现在一个最大径5mm以上的结节中。浸润性腺癌变异型：浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。腺癌血管丰富，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。第6页/共54页肺癌临床检验的重要指标：1.CEA：癌胚抗原，一种广谱性肿瘤标志物2.NSE（神经特异性烯醇化酶）：NSCLC的首选标志物3.CYFRA21-1（细胞角蛋白片段19）：对肺鳞癌诊断高敏。4.SCC（鳞状细胞癌抗原）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。5.胃泌素：小细胞较特异。第7页/共54页T分期：TX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。T0：无原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T1a：肿瘤最大径≤1cm，T1b：肿瘤最大径＞1cm，≤2cm；T1c：肿瘤最大径＞2cm，≤3cm；T2：肿瘤最大径＞3cm，≤5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。T2a：肿瘤最大径＞3cm，≤4cm，T2b：肿瘤最大径＞4cm，≤5cm。T3：肿瘤最大径＞5cm，≤7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。T4：肿瘤最大径＞7cm;无论大小，侵及以下任何一个器官，包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。第8页/共54页N分期N

X：区域淋巴结无法评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。N2：同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。第9页/共54页1 锁骨上淋巴结：位于胸骨上切迹与锁骨上2R 右上气管旁淋巴结：位于气管与无名动脉根部交角与肺尖之间2L 左上气管旁淋巴结：位于主动脉弓顶与肺尖之间3P 后纵隔淋巴结：位于气管分叉之上，也称上段食管旁淋巴结4R 右下气管旁淋巴结：位于气管与无名动脉根部交角与奇静脉头端之间4L 左下气管旁淋巴结：位于主动脉弓顶与隆凸之间5 主肺动脉窗淋巴结：位于主动脉弓下、主动脉旁及动脉导管侧面6 前纵隔淋巴结：位于升主动脉和无名动脉前方7 隆突下淋巴结：位于气管分叉的根部8M

中段食管旁淋巴结：位于气管隆凸至下肺静脉根部之间8L

下段食管旁淋巴结：位于下肺静脉根部与食管胃交界之间9 下肺韧带淋巴结：位于下肺韧带内10R 右气管支气管淋巴结：位于奇静脉头端与右上叶支气管起始部之间。10L左气管支气管淋巴结：位于隆凸与左上叶支气管起始部之间。11 肺叶间淋巴结12 肺叶淋巴结13 肺段淋巴结14 肺次段淋巴结第10页/共54页第11页/共54页M分期MX：远处转移不能被判定。M0：没有远处转移。M1：远处转移。M1a：局限于胸腔内，包括胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节（许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的，少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性也不是渗液，如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因素）。

Mlb：远处器官单发转移灶为M1b。Mlc：多个或单个器官多处转移为M1c。第12页/共54页第13页/共54页IAIBIIIIIA可手术IIIA不可手术IIIBⅣ治疗方案手术手术+辅助化疗（高危者）手术+辅助化疗手术+辅助化疗+放疗化放疗+争取手术辅助化疗根治性化放疗一线化疗+维持化疗二线化疗三线化疗靶点治疗高危者：分化差（包括神经内分泌癌）、血管受侵、楔形切除、脏层胸膜受累、淋巴结受累、（中国版）切缘＜1cm有不良因素者加用放疗：纵隔淋巴结清扫不充分，包膜外侵，多个肺门淋巴结转移，肿瘤靠近切缘第14页/共54页

早期

I期和II期第15页/共54页可耐受手术者，手术切除原发肿瘤不能耐受手术者，首选根治性放疗大多为完全切除（肺功能允许-肺叶切除）保守切除（肺段切除），局部复发率增加术后治疗：2011年CALGB9633随访8年的OS结果：强烈提示，肿瘤直径≥4cm的患者能从辅助化疗中获益，直径＞7cm者获益更为显著

对于ⅠB期高危患者，仍需接受接受4个周期辅助化疗。

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I期

手术是关键，高危IB者辅助化疗IA期一叶内一个≦3cm癌灶，不累及主支气管

T1a-c

N0

M0完全切除后，效果较好，仅观察（不辅助治疗）切缘+，需再次手术（首选）（术后不辅助治疗）或放疗（2B）不可切除者行根治性放疗（不辅助化疗）

IB期一叶内一个≦4cm癌灶，不累及主支气管

T2aN0

M0

完全切除后，非高危者仅观察（不辅助治疗）

高危者辅助化疗（4个周期辅助化疗）切缘+，再次手术（首选）±化疗（高危者）不可切除者行根治性放疗（不辅助化疗）

高危者：分化差（包括神经内分泌癌）、血管受侵、楔形切除、脏层胸膜受累、淋巴结受累、（中国版）切缘＜1cm第17页/共54页

II期

手术+辅助化疗±有不良因素者放疗术后复发率及转移率较高。腺癌倾向于远处转移，鳞癌倾向于局部复发。T2bN0M0一叶内一个>4cm癌灶T1a-2bN1M0一叶内一个≦5cm癌灶

伴同侧支气管旁/肺门/肺内淋巴转移T3N0M0一叶内一个《7cm癌灶

完全切除后

4个周期辅助化疗，无不良因素不行放疗

切缘+再次手术（首选）+4个周期辅助化疗

或

放化疗（同期/序贯）+巩固化疗（2个周期）不可切除者根治性放化疗（同期/序贯4个周期）

不良因素者：纵隔淋巴结清扫不充分、包膜外侵、多个肺门淋巴结+、肿瘤靠近切缘第18页/共54页局部进展期III期a5年生存率9%~17%,中位生存期9.5~19.10个月b5年生存率3%~8%,中位生存期7~13个月第19页/共54页IIIA期T4N0

T3-4N1完全切除后4个周期辅助化疗，无不良因素不行放疗

切缘+再次手术（首选）+4个周期辅助化疗

或

放化疗（同期/序贯）+巩固化疗（2个周期）不可切除者根治性放化疗（同期/序贯4个周期）

T1-2N2短程化疗伴或不伴放疗。如果肿瘤没有再生长，可以尝试手术，术后继续化疗，如果术前未曾放疗，则可以同时进行放疗。如果化疗的时候肿瘤确实还在生长，那么建议进行放疗，或者改用其它化疗。

IIIB期T3-4N2T1-2N3根治性放化疗

第20页/共54页在病理学证实的N2患者中手术的地位仍存在争议。两项随机试验评估了手术在这类人群中的地位，但均未显示手术在总生存方面获益。然而，该人群具有异质性，因此，该小组认为，这些试验未充分评估N2异质性而存在的细微差别以及在特定的临床情况下手术可能的肿瘤学获益。NCCN在2010年向成员机构发放了一份关于他们如何治疗N2疾病患者的调查问卷。他们的反馈结果显示了其在遇到这一棘手的临床问题时的实际工作模式。a）一个N2淋巴结站受累，淋巴结小于3cm，将考虑手术：(90.5%)b）一个以上的N2淋巴结站受累，只要淋巴结不大于3cm，会考虑手术：(47.6%)c）在纵隔初步评估时使用支气管内超声±超声内镜：(80%)d）在新辅助治疗后，对纵隔进行病理评估，以便在术前做出最后决定：(40.5%)e）根据初步评估，患者很可能需要肺切除术时，将考虑新辅助治疗然后手术：(54.8%)第21页/共54页第22页/共54页肺上沟瘤原发于肺尖的肿瘤，占原发性肺癌的3-5%鳞癌占50%、腺癌和大细胞癌占50%，小细胞癌极为罕见常侵犯壁层胸膜、胸内淋巴、第1-3肋骨、椎体、臂丛神经、锁骨下血管、星状神经节和交感链症状：剧烈胸痛、肩部及手部疼痛和Horner综合症侵胸壁T3侵椎体、锁骨下血管T4单纯放疗：缓解疼痛，延长生命，5年生存率11-20%

术前放疗：可提高切除率、减少种植2-4周后手术

第23页/共54页侵犯胸壁、气管、纵隔首选手术或同步放化疗/化疗后手术根据切缘，补充手术/放化疗不可切除者根治性放化疗第24页/共54页侵犯椎体、心脏等不可切除者一般状况较好的，同步放化疗是标准治疗模式，疗效优于序贯化放疗同步放化疗中的目前首推PE和PV方案放化疗根治性同步放化疗第25页/共54页

晚期IV期第26页/共54页局部+全身治疗治疗策略取决于转移部位、PS评分、EGFR/ALK突变TanyNanyM1aTanyNanyM1b

M1a对侧肺结节/胸膜结节/恶性胸膜(心包)积液M1b远处转移第27页/共54页

（1）孤立性转移IV期肺癌的治疗①孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其它肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。第28页/共54页（2）多发肺结节（同步/异时）IV期肺癌的治疗第29页/共54页（3）恶性心包/胸腔积液对明确诊断的癌性积液，行穿刺置管引流术。5-7天重复的顺铂等注入腔内。如果无积液流出，超声检查提示无积液，可拔出引流管，进行其他全身治疗。第30页/共54页（4）全身治疗一线治疗维持治疗二线治疗三线治疗最佳支持治疗第31页/共54页第32页/共54页一线治疗含三种不同治疗方案。EGFR基因活化性突变者，采用TKI治疗ALK阳性者，克唑替尼治疗非EGFR突变、非ALK+者，采用联合化疗作为一线治疗。

铂类为基础的两药化疗使用4周期是标准治疗(1A级证据)。与最佳支持治疗或单药化疗比较，铂类为基础当代双药化疗延长生存期。

培美曲塞不用于鳞癌中。顺铂较卡铂或者非铂类方案疗效稍提高。非鳞癌、PS0-1、无咯血、转移性或复发的一线治疗：贝伐单抗；联合铂类；EGFR免疫组化+，西妥昔单抗（注意毒性）联合化疗

第33页/共54页第34页/共54页第35页/共54页第36页/共54页第37页/共54页顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、依托泊苷、长春花碱、培美曲塞PS≧2多用单药：长春瑞滨吉西他滨培美曲塞紫杉类少联合：紫杉醇+卡铂培美曲塞+卡铂PS较差（PS3~4）的任何年龄的患者都不能从化疗（细胞毒药物治疗）中获益第38页/共54页第39页/共54页第40页/共54页第41页/共54页顺铂/培美曲塞非鳞状癌第42页/共54页贝伐单抗非鳞癌无咯血史无血小板减少并造成出血风险的危险联合方案无未经治疗的中枢神经系统转移灶PS0-1除维持治疗，不应单独使用EGFRALK均阴性者：其联合化疗（推荐）第43页/共54页厄洛替尼复发/转移的化疗治疗失败者复发/转移EGFR突变者第44页/共54页克唑替尼ALK阳性者显著改善其咳嗽、疼痛、呼吸困难第45页/共54页西妥昔单抗EGFR表达PS0-1无脑转移既往未接受过化疗/抗EGFR治疗西妥昔单抗+长春瑞滨/顺铂适用于PS0~2的晚期或复发患者