肢体神经损伤的判断

肢体神经损伤的判断创伤骨科邹向前目前一页\总数五十页\编于点第一节概述

一、概念周围神经损伤是指神经因某些因素的损伤及缺血再灌注引起的，导致躯干和四肢感觉、运动及交感神经功能障碍的一种临床病症。目前二页\总数五十页\编于点分类（Seddon分类）1、神经传导功能障碍又称神经失用，神经轴突和鞘膜均完整，但功能暂时丧失，表现为感觉和运动功能减退，电生理正常，营养正常，大多可以恢复。但如果神经长时间受压。使神经传导中断，也可以造成完全性瘫痪。2、轴突断裂神经轴突断裂，但鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变，临床上表现为神经完全损伤，可自行恢复。3、神经断裂多见于开放性损伤，神经可以发生完全性或不完全性断裂。不完全性断裂多表现为不完全性瘫痪。完全性断裂，临床上表现为感觉、运动完全丧失并伴有营养改变。目前三页\总数五十页\编于点病因1、闭合性损伤

(1)挤压伤:小夹板或石膏包扎过紧，止血带使用时间过长，容易造成正中神经和尺神经的损伤。

(2)牵拉伤：长骨骨折和肩关节、髋关节脱位可合并神经牵拉伤。

(3)神经挫伤：多由钝性暴力引起，表现为完全性损伤，可自行恢复。目前四页\总数五十页\编于点2、开放性损伤

(1)撕裂伤：机器伤、挫伤等可造成神经断裂甚至破损，伤口污染一般较重。

(2)锐器伤：多发生于手腕肘部，可造成相关神经的完全性或不完全性断裂。

(3)火器伤：弹片或枪弹上，常合并开放性骨折。爆炸伤一般污染严重，应早期清创不缝合，二期修复神经。目前五页\总数五十页\编于点临床表现运动功能障碍

1.迟缓性瘫痪

2.主动运动

3.肌肉萎缩

4.肌张力和反射均消失目前六页\总数五十页\编于点

感觉功能障碍

(1)主观感觉障碍：①感觉异常②自发疼痛③幻痛

(2)客观感觉障碍：①感觉丧失②感觉减退③感觉过敏④感觉倒错目前七页\总数五十页\编于点自主神经功能障碍

神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。晚期因血管收缩局部皮肤表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷。

营养改变

神经损伤后，其支配的区域无汗、光滑、萎缩、皮温低。目前八页\总数五十页\编于点治疗一般处理原则①用修复的方法治疗神经断裂。②用减压的方法解除骨折端压迫。③用松解的方法解除瘢痕粘连。④用锻炼的方法恢复肢体功能。目前九页\总数五十页\编于点上肢神经目前十页\总数五十页\编于点桡神经解剖

由臂丛后束发出，与肱深动脉一同行向外下，经肱三头肌长头与内侧头之间，沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肘关节（肱肌与肱桡肌之间）。

目前十一页\总数五十页\编于点“垂腕”

在肘关节（肱肌与肱桡肌之间）分为浅，深二支：浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行，至前臂中下1/3交界处离开桡动脉转向外侧，穿深筋膜浅出至手背面；深支穿旋后肌至前臂后区，改称为骨间后神经。目前十二页\总数五十页\编于点桡神经支配范围桡神经在上臂支配：肱桡肌：屈肘肱三头肌：屈肘肘关节处分为桡神经浅支-皮支：桡侧3指半背侧感觉桡神经深支：桡侧腕长伸肌：伸腕及桡侧外展桡侧腕短伸肌：同上旋后肌：使前臂旋后深支穿旋后肌后变成骨间后神经：拇长展肌：使拇指外展拇短伸肌、拇长伸肌：伸拇指示指伸肌、指伸肌、小指伸肌：伸指尺侧腕伸肌：伸腕，使腕内收目前十三页\总数五十页\编于点桡神经损伤的临床表现高位桡神经（肘上-桡神经）损伤表现：

1.前臂伸肌瘫痪：垂腕、垂指

2.伸腕、伸拇、外展拇、伸指障碍

3.手指桡侧3个半手指背侧感觉障碍，第1、2掌骨间背面（虎口区）皮肤感觉障碍明显。低位桡神经（肘下-骨间背神经）损伤表现：

1.垂指，无垂腕（桡侧腕长短伸肌不瘫痪）；

2.伸拇、外展拇、伸指障碍；

3.感觉一般无影响目前十四页\总数五十页\编于点

临床检查快速判断

手指桡侧3个半手指背侧感觉障碍（主要是虎口区），伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障碍桡神经肘上损伤：垂腕、垂指桡神经肘下损伤：垂指、无垂腕目前十五页\总数五十页\编于点正中神经解剖起于臂丛的内、外侧束目前十六页\总数五十页\编于点臂前面的神经肌皮神经正中神经正中神经上臂部沿肱二头肌内侧缘伴肱动脉下行至肘窝目前十七页\总数五十页\编于点正中神经前臂部穿旋前圆肌后发出前骨间神经，并于前臂指浅、深屈肌之间下行，经腕管至手掌。目前十八页\总数五十页\编于点正中神经手掌部经腕管至手掌。先发出正中神经返支进入鱼际，继而发出3条指掌侧总神经，再各分为2支掌侧固有神经至1~4指相对缘。目前十九页\总数五十页\编于点正中神经运动支的支配范围正中神经在通过旋前圆肌两头之间时，发运动支支配下列肌肉：①旋前圆肌，使前臂旋前；②桡侧腕屈肌，使手桡侧屈曲，屈腕；③掌长肌，屈腕；④指浅屈肌，使示指、中指、无名指及小指中节指骨屈曲。

正中神经通过旋前圆肌两头之间后，发出前骨间神经，支配下列肌肉：①拇长屈肌，使拇指末节屈曲；②第1、2指深屈肌，使示指、中指末节指骨屈曲；③旋前方肌，使前臂旋前。

在腕管的远端，正中神经分成感觉支及返支：①拇短展肌，使拇指掌部外展；②拇对掌肌，使拇指掌部向对侧；大鱼际-拇指掌侧外展位③拇短屈肌浅头，使拇指近端指节屈曲；④第1、2蚓状肌，屈曲示指、中指的掌指关节和伸直指间关节。目前二十页\总数五十页\编于点

感觉支分布于手掌桡侧半皮肤，拇指、示指、中指和无名指桡侧半掌面皮肤，并覆盖在相应手指的掌指关节掌面皮肤及示指、中指和无名指桡侧中、末节指骨背面的皮肤。正中神经感觉支的支配范围目前二十一页\总数五十页\编于点正中神经损伤表现高位损伤表现（肘以上）：

屈腕力量减弱、腕尺偏拇示指屈曲障碍，中指指深屈肌与环指相连，仍有活动拇对掌功能障碍桡侧3个半手指感觉障碍低位损伤（腕平面）表现：

拇对掌障碍桡侧3个半手指感觉障碍目前二十二页\总数五十页\编于点临床检查快速判断A、B.拇指外展对掌正常；C、D.正中神经损伤后拇指不能对掌，拇、示、中指屈曲受限；E、F.感觉减退或消失区。猿掌畸形目前二十三页\总数五十页\编于点尺神经解剖

尺神经起自臂丛神经内侧束。沿肱动脉内侧下行，远端与肱动脉分开，穿内侧肌间隔，进入尺神经沟。目前二十四页\总数五十页\编于点

再向下穿尺侧腕屈肌至前臂掌面内侧，发支支配指深屈肌腱尺侧半。目前二十五页\总数五十页\编于点约在腕上部分出手深浅支目前二十六页\总数五十页\编于点尺神经运动支的支配范围尺神经在前臂的肌支支配

1、尺侧腕屈肌：向尺侧屈腕

2、第3、4指深屈肌：使环指、小指末节指骨屈曲尺神经在豌豆骨外下方分为浅支（掌皮支、背皮支、终末浅皮支）：

深支支配以下肌肉：小指展肌：使小指外展小指对掌肌：小指对掌小指短屈肌：屈小指关节第3、4蚓状肌：屈曲环指、小指的掌指关节和伸直近端指间关节骨间肌：掌侧3块-并指，背侧4块-分指拇收肌：使拇指内收拇短屈肌深头：使拇指屈曲目前二十七页\总数五十页\编于点尺神经损伤表现高位尺神经损伤（肘以上）1.环小指爪形手2.不能分指、并指3.拇内收不能（Froment征（+））4.尺侧1个半手指感觉障碍（小指末节明显）5.不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指间关节（尺侧腕屈肌，3、4指深屈肌瘫痪）。低位尺神经损伤（腕水平）1.环小指爪形手2.不能分指、并指3.拇内收不能4.尺侧1个半手指感觉障碍目前二十八页\总数五十页\编于点临床检查快速判断1、运动功能障碍：环指和小指成爪状畸形Froment征（+）分指、并指障碍夹纸试验（+）目前二十九页\总数五十页\编于点2、感觉功能障碍：手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。（小指中远节）目前三十页\总数五十页\编于点下肢神经目前三十一页\总数五十页\编于点腰丛位于腹后壁腰大肌深面，由第12胸神经前支的一部分和第1－4腰神经前支构成。由它发出至下肢的主要神经有股外侧皮神经、股神经和闭孔神经，分支支配股前群肌、股内侧群肌、股前内侧面皮肤、小腿内侧面及足内侧缘皮肤。骶丛位于盆腔侧壁，由第4腰神经前支的一部分和第5腰神经前支组成的腰骶干和骶神经的前支构成。由它发出至下肢的神经主要有臀上神经、臀下神经、阴部神经、股后皮神经和坐骨神经。支配臀部诸肌、股后群肌、小腿肌和足肌，分布于臀下部皮肤，股后部、腘部、小腿后部和前外侧面及足部（除足内侧缘）的皮肤。概述目前三十二页\总数五十页\编于点下肢最重要的神经：前方的股神经和后方的坐骨神经下肢神经损伤远较上肢神经损伤为少目前三十三页\总数五十页\编于点1.股外侧皮神经（L2～3）自腰大肌外缘走出，斜越髂肌表面，达骼前上棘内侧，经腹股沟韧带深面至大腿外侧部的皮肤。腰丛目前三十四页\总数五十页\编于点2.股神经（L2～4）来自腰丛，沿髂肌表面下行，穿腹股沟韧带并于其下3－4cm股动脉外侧分成前、后两股，支配缝匠肌、股四头肌，皮支至股前部及隐神经支配小腿内侧皮肤。目前三十五页\总数五十页\编于点3.闭孔神经

（L2～4）自腰丛发出后，于腰大肌内侧缘穿出，循小骨盆侧壁前行，穿闭膜管出小骨盆，分前、后两支，分别经短收肌前、后面进入大腿内收肌群，其肌支支配闭孔外肌、大腿内收肌群。皮支由前支发出，分布于股前区内上部的皮肤。目前三十六页\总数五十页\编于点①大腿前、内侧和小腿内侧感觉障碍。②膝关节不能伸直，股四头肌萎缩。

股神经损伤：①Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股沟及大腿前内侧疼痛加重。（闭孔疝）。②患腿不能伸到健腿上。（内收肌麻痹）闭孔神经损伤：目前三十七页\总数五十页\编于点㈠组成和位置腰骶干、骶、尾神经前支编织而成。位于盆腔骶骨、梨状肌的前面、髂内动脉的后方，略呈三角形，尖朝向坐骨大孔。

骶丛目前三十八页\总数五十页\编于点㈡分支除直接发出许多短小的肌支支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌等外，还发出：1．臀上神经伴臀上动、静脉→梨状肌上孔→臀中、小肌之间。支配臀中、小肌和阔筋膜张肌。目前三十九页\总数五十页\编于点2．臀下神经伴臀下动、静脉→梨状肌下孔→臀大肌深面：支配臀大肌。目前四十页\总数五十页\编于点3．阴部神经伴阴部内动、静脉→梨状肌下孔→绕坐骨棘→坐骨小孔→坐骨直肠窝→与阴部内血管同行向前至会阴部：肛神经→肛门外括约肌、肛门部皮肤；会阴神经→会阴诸肌、阴囊（大阴唇）皮肤；阴茎（阴蒂）背神经→阴茎（阴蒂）的皮肤。

目前四十一页\总数五十页\编于点4．股后皮神经梨状肌下孔→臀大肌下缘浅出→股后部、腘窝的皮肤。

目前四十二页\总数五十页\编于点5．坐骨神经梨状肌下孔→臀大肌深面→大转子和坐骨结节之间下降→股后的股二头肌和半腱肌之间下行→腘窝上方分为胫神经、腓总神经。

肌支：支配大腿后群肌。

目前四十三页\总数五十页\编于点⑴胫神经坐骨神经直接延续→与腘血管伴行→小腿后群浅、深层肌肉之间→伴胫后动脉下行→内踝后方→分裂韧带深面→