健康档案学习课件

城乡居民健康档案管理第一页，共五十二页。1、服务规范2、绩效考核3、疑点讨论第二页，共五十二页。城乡居民健康档案管理服务规范1第三页，共五十二页。44

居民健康档案的基本概念

医疗机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录；是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康因素，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的系统化信息资源。

城乡居民健康档案管理服务规范第四页，共五十二页。55

居民健康档案的目的和意义提高自我保健能力

居民互动平台、APP终端服务开展健康管理

开展个体医疗服务、群体健康管理提供科研教学资源满足健康决策需要居民健康档案应遵循“为用而建”的宗旨，一份规范化的居民健康档案，应体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”的要求

城乡居民健康档案管理服务规范第五页，共五十二页。辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点服务对象城乡居民健康档案管理服务规范第六页，共五十二页。居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等

3.重点人群健康管理记录包括省基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等服务内容城乡居民健康档案管理服务规范第七页，共五十二页。城乡居民健康档案管理服务规范确定建档对象流程第八页，共五十二页。城乡居民健康档案管理服务规范健康档案管理流程第九页，共五十二页。使用与维护城乡居民健康档案管理服务规范复诊随访入户服务调取档案重点人群：填写相关管理记录一般人群：填写接诊记录第十页，共五十二页。(一）基层医疗卫生机构（建立、更新、保存）、其他医疗卫生机构就诊信息汇总、更新）、各级卫生行政部门（监督、管理）各司其职。（二）遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护隐私和数据安全（三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生服务信息自动汇总到电子健康档案，及时更新信息。服务要求城乡居民健康档案管理服务规范第十一页，共五十二页。（四）统一为居民健康档案进行编码采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码服务要求城乡居民健康档案管理服务规范第十二页，共五十二页。（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容

（真实、及时、完整、连续、全面）（六）必需的档案保管设施设备，指定专（兼）职人员

负责管理、维护。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。（八）电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相关标准，与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机构间数据互联互通、信息共享。服务要求城乡居民健康档案管理服务规范第十三页，共五十二页。城乡居民健康档案管理服务规范第十四页，共五十二页。

居民健康档案封面

个人基本信息表健康体检表－通用表（首次建档以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等年度体检）重点人群健康管理记录表0～6岁儿童健康管理记录表孕产妇健康管理记录表预防接种卡（0～6岁儿童）高血压患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表其他医疗卫生服务记录表

接诊记录表（感冒等）会诊记录表

居民健康档案信息卡（医疗保健卡）附件城乡居民健康档案管理服务规范第十五页，共五十二页。性

别0未知的性别

1男

2女

3未说明的性别

□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍

2非户籍

□民

族1汉族

2少数民族

□血

型1.A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲

2小学

3初中

4高中/技校/中专

5大学专科及以上

6不详7学龄前儿童

□职

业1、工人

2、农民

3、学生

4、教师

5、幼托儿童

6、散居儿童

7、保育员及保姆

8、餐饮食品业

9、商业服务

10、医务人员

11、民工

12、牧民

13、渔〔船〕民

14、干部职员

15、离退人员

16、家务及待业

17、其他

18、保安

19、长途驾驶员

20、美容足浴业

21、自由职业

22、建筑工人

23、个体

24、军人

25、科技

□

婚姻状况1未婚

2已婚

3丧偶

4离婚

5未说明的婚姻状况□姓名：编号□□□-□□□□□信息有所变动，可在原条目修改，并注明修改时间个人基本信息表第十六页，共五十二页。医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险

2城镇居民基本医疗保险

3新型农村合作医疗4贫困救助

5商业医疗保险

6全公费

7全自费

8其他

9职工家属医保

10半劳保

11学生医疗基金或保险

12市职工医疗保险13省职工医疗保险

14铁路医疗保险医保卡号*

□/□/□药物过敏史1无

有：2青霉素

3磺胺

4链霉素

5其他

□/□/□/□暴露史1无

有：2化学品

3毒物

4射线

□/□/□既往史疾病1无

2高血压

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中

8重性精神疾病9结核病

10肝炎

11其他法定传染病

12职业病

13其他

确诊时间

年

月/□

确诊时间

年

月/□确诊时间

年月□确诊时间

年

月/□

确诊时间

年

月/□手术1无

2有：名称1

时间

/名称2

时间

□

外伤1无

2有：名称1

时间

/名称2

时间

□输血

1无

2有：原因1

时间

/原因2

时间

□现在和过去曾经患过的某种疾病个人基本信息表第十七页，共五十二页。个人基本信息表家族史父

亲□/□/□/□/□/□

母

亲□/□/□/兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无

2有：疾病名称

□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾

生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□第十八页，共五十二页。健康体检表体检日期年

月

日责任医生内容检

查

项

目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体

温℃脉

率次/分钟呼吸频率次/分钟血

压左侧/mmHg右侧/mmHg身

高cm体

重kg腰

围cm体质指数（）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□首次双侧第十九页，共五十二页。主动锻炼生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟

□日吸烟量平均

支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□

日饮酒量平均

两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否

□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种

从业时间

年）

毒物种类

粉尘

防护措施1无2有

放射物质

防护措施1无2有

物理因素

防护措施1无2有

化学物质

防护措施1无2有

其他

防护措施1无2有

□□□□□健康体检表第二十页，共五十二页。脏器功能口

腔口唇

1红润

2苍白

3发绀

4皲裂

5疱疹齿列

1正常

2缺齿

3龋齿

4义齿(假牙)咽部

1无充血

2充血

3淋巴滤泡增生□□□视

力左眼

右眼

（矫正视力：左眼

右眼

）（填写采用对数视力表测量后的具体数值）听

力1听见

2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成

2无法独立完成其中任何一个动作（两手触诊枕后部；捡起这支笔；从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下）□健康体检表第二十一页，共五十二页。查体眼

底*1正常2异常

皮

肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

巩

膜1正常2黄染3充血4其他

淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他

肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常

罗

音：1无2干罗音3湿罗音4其他

心

脏心率

次/分钟

心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有

腹

部压痛：1无2有

包块：1无2有

肝大：1无2有

脾大：1无2有

移动性浊音：1无2有

下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称

足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□健康体检表第二十二页，共五十二页。健康体检表关于现存主要健康问题。指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。关于主要用药情况。对服药的慢性病患者了解其最近一年内的主要用药情况。西药填写化学名（通用名）而非商品名；用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性：“规律”按医嘱服药

“间断”未按医嘱服药，频次或数量不足

“不服药”医生开了处方，患者未使用此药第二十三页，共五十二页。健康体检表视具体情况进行健康指导第二十四页，共五十二页。健康体检表关于危险因素控制视具体情况提出控制建议减体重（目标：是与患者协商，设置一个年度减重目标值）

第二十五页，共五十二页。城乡居民健康档案管理绩效考核2第二十六页，共五十二页。指标名称考核目标指标说明数据资料来源3.1.1电子健康档案建档率电子健康档案建档率≥75%辖区常住居民中，已经建立了电子健康档案的居民比例。反映电子健康档案建档工作进展辖区常住居民，电子健康档案建档记录、电子健康档案3.1.2健康档案合格率

健康档案合格率≥90%年度内已建立的居民健康档案中，按照省规范要求，填写合格的档案份数，反映健康档案的质量。同时，核实健康档案的真实性。居民健康档案，以及现场入户调查走访收集的信息。4.1.1健康档案动态使用率

健康档案动态使用率≥50%对辖区内的已建档人群，按照省基本公共卫生服务规范要求，及时更新健康档案信息，推动档案使用的情况。重点考核基本公共卫生服务各类重点人群健康档案的管理、维护和更新基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构的居民健康档案、基层医疗卫生机构诊疗记录城乡居民健康档案管理绩效考核第二十七页，共五十二页。城乡居民健康档案管理绩效考核第二十八页，共五十二页。辖区常住居民数电子健康档案建档记录电子健康档案城乡居民健康档案管理绩效考核第二十九页，共五十二页。30基本公共卫生服务档案数量记录表档案数量现场核对记录考核单位名称档案编号范围现场核实数2014年度自查考核结果数现场核实数/自查考核数%备注考核单位负责人总计考核时间：年月日—年月日考核人：考核县（区）：考核指标名称：建档率

抽查档案名称：居民健康档案第三十页，共五十二页。三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录分项得分县（区）总得分3.1.1

电子健康档案建档率

1、县（区）提供的2015年度项目考核后的全县、各基层机构的电子健康档案建档数和建档率；2、按资金下达文件数据：全县常住居民数；3、基层机构提供居民健康档案建档记录、居民电子健康档案。1、现场考核：20分；得分=电子健康档案建档率/75%×20分；电子健康档案建档率≥75%，现场考核得满分。

2、复核得分：10分；比较“电子健康档案建档率”的县级对基层机构考核结果与省级现场考核结果；得分=3%/误差×10分，误差≤3%，指标复核得满分。或县级对基层自查考核结果小于现场考核结果的，复核情况得满分。机构1：机构核实电子档案数：机构复核得分：

机构报送电子建档数：辖区常住居民数：现场核实电子建档率（%）：机构报送电子建档率（%）：误差（%）：机构2：机构核实电子档案数：机构复核得分：机构报送电子建档数：辖区常住居民数：现场核实电子建档率（%）：机构报送电子建档率（%）：误差（%）：县（区）县（区）校正的建档人数：县（区）电子建档率得分：县（区）报送的建档人数：县（区）常住居明数：县（区）校正电子建档率（%）城乡居民健康档案管理绩效考核第三十一页，共五十二页。ØØ年度内已建立的居民健康档案中，按照年度内已建立的居民健康档案中，按照国家规范要求，填写合格的档案份国家规范要求，填写合格的档案份数ØØ反映健康档案的质量反映健康档案的质量ØØ同时，核实健康档案的真实性同时，核实健康档案的真实性考核对象考核对象基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构指标说明指标说明城乡居民健康档案管理绩效考核第三十二页，共五十二页。居民健康档案现场入户调查走访收集的信息健康档案合格率＝抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100%“填写合格的健康档案”是指：①个人基本信息表填写完整、正确②健康体检内容及其表单填写完整、正确③不包括经核查不真实的档案城乡居民健康档案管理绩效考核第三十三页，共五十二页。2015年新建18岁以上居民健康档案现场入户调查走访收集的信息（真实性核查5份）一、居民健康档案（真实性）现场核查表说明：被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员，获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核查真实性。优先抽取2015年新建居民健康档案人员，若样本量不够，抽取2014度建档的人员。被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。2组配合完成城乡居民健康档案管理绩效考核第三十四页，共五十二页。35问卷序号

回答2居民健康档案真实性

2.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属

2.2您在建档时，基层医疗卫生机构为你做了体检或者有医生到家里体检过吗？①体检过②没有体检（跳转到2.4）③记不清（失访，结束问卷）

2.3体检内容:是否查体（检查血压、心、肺）①是②未测血压③未听诊心肺④没有查体（没有测血压和听诊心肺）

2.4生活方式：是否吸烟？①从不吸烟②已戒烟③吸烟

2.5建档时存在是主要健康问题：①无②有，高血压③有，糖尿病④有，肾脏疾病⑤有，脑血管疾病（如脑卒中）⑥有，心脏疾病（如心梗、心绞痛、冠心病）⑦有，血管疾病（如动脉硬化）⑧有，眼部疾病（如白内障⑨有，神经系统疾病

2.6这些体检服务是免费的吗？①是②不是（收费金额及原因：）③不清楚

2.7您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）①报纸、电视、广播②基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单③社区宣传栏④健康宣传活动⑤医务人员入户宣传⑥互联网等其他途径⑦其他（请注明：）

现场问询填写第三十五页，共五十二页。363核查结果

3.1与健康档案记录的核对情况①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况

3.2与健康档案中体检记录不符的内容（可多选，其中1项不符，视为不真实1项不符，视为不真实）①未体检，有体检记录②未查体（血压、心、肺），有查体记录③吸烟情况与记录不符④现存主要健康问题与记录不符

3.3访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号

3.4真实性核查①真实②不真实

考核人（签字）：

考核时间：

年

月

日被考核单位负责人（签字）：

回机构核对第三十六页，共五十二页。37健康档案合格率抽样方法：※了解该机构电子健康档案的总数。※采用等间隔抽样方法。根据在该机构拟检查的档案总数，在符合抽样要求的档案中进行等间隔抽样。城乡居民健康档案管理绩效考核如：该机构2015年建立的居民健康档案共100份，拟抽查10份居民健康档案，则抽样间隔10份。从第1-10份中随机抽取一个编码的样本，如1号，下一个就是11号、21号核查※抽样的档案应尽量平均分布在各样本机构中第三十七页，共五十二页。38居民健康档案（规范性）核查表

2居民健康档案规范性

2.1居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）①性别②出生日期③联系电话④电话错号或不存在（视为空项）⑤血型⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史

⑨残疾情况

2.2居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有:（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格）①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体（心、肺）⑦现存主要健康问题

⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）⑨健康评价

⑩健康指导

⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项）

2.3是否合格①合格②不合格个人基本信息表和健康体检表记录是否完整、正确,大项中所含小项出现空、漏、错均判断为该大项不合格第三十八页，共五十二页。39基本公共卫生服务档案质量核查记录表序号考核单位名称抽查档案总数合格档案数不合格档案数备注考核单位负责人1Xx中心10732Xx卫生院10823总计20155考核时间：年月日—年月日考核人：考核县（区）：考核指标：档案合格率

抽查档案名称：居民健康档案第三十九页，共五十二页。40三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录分项分考核得分3.1.2健康档案合格率（40分）1、居民健康档案建档记录2、每县（市、区）随机抽查20份2015年建立的居民健康档案，不足20份全部抽取，剩余份数随机抽取2014年档案补足。根据档案记录，考核档案填写是否符合国家规范要求；3、抽查10份不失访档案，通过面对面访谈，核对抽查档案的真实性，不真实档案按比例扣分；4、县（市、区）提供的2015年度项目考核后的全县、各基层机构的健康档案合格率。1、现场考核：30分，得分=抽查的健康档案合格率/90%×30分-（不真实档案数×10分）；①抽查的健康档案合格率≥90%，得满分②不真实档案数≥3，现场考核不得分。2、复核得分：10分；得分=10分×（5%/误差）；误差=县级对基层机构考核档案合格率-现场考核档案合格率；=10分×（5%/误差）；误差≤5%或县级对基层自查考核结果小于现场考核结果的，复核情况得满分。机构1：抽查档案数：机构复核得分：

合格档案数：不失访档案数：真实档案数：现场抽查健康档案合格率%）：机构报送健康档案合格率%）误差（%）：机构2：抽查档案数：机构复核得分：合格档案数：不失访档案数：真实档案数：现场抽查健康档案合格率（%）机构报送健康档案合格率%）：误差（%）：县（市、区）：抽查档案总数：县（市、区）合格率得分：合格档案总数：不失访档案总数：真实档案总数：现场抽查健康档案合格率（%)第四十页，共五十二页。ØØ对辖区内的已建档人群，按照省基本公对辖区内的已建档人群，共卫生服务规范要求，及时更新健康档案信共卫生服务规范要求，及时更新健康档案信息，推动档案使用的情况息，推动档案使用的情况ØØ重点考核基本公共卫生服务各类重点人群重点考核基本公共卫生服务各类重点人群健康档案的管理、维护和更新健康档案的管理、维护和更新考核对象考核对象基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构指标说明指标说明城乡居民健康档案管理绩效考核第四十一页，共五十二页。基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构居民健康档案基层医疗卫生机构诊疗记录城乡居民健康档案管理绩效考核第四十二页，共五十二页。4343说明：

1.随机抽取2015年以前建立的居民健康管理档案，每县（市、区）至少核查一般人群健康档案20份，重点人群健康管理档案20份。原则上每个基层机构抽查10份一般人群、10份重点人群健康管理档案。根据2015年的记录核查档案是否有按照2013年版省规范要求的动态记录。2.将各题回答结果填在“回答”栏中。居民健康档案动态使用情况核查表问卷序号

回答1基础资料

1.1档案编号

—1.2档案类型

①纸质档案

②电子档案—1.3档案种类：①一般人群②老年人③高血压患者④糖尿病患者⑤孕产妇⑥儿童

2居民健康档案使用情况

2.12015年是否有动态记录①有

②没有(结束问卷)

2.2动态记录种类(可多选)①健康体检记录（建档记录除外）②随访记录③健康教育记录④就医诊疗记录⑤其他（需说明）：

考核人（签字）：

考核时间：

考核单位负责人:

第四十三页，共五十二页。4444三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录备注县（市、区）考核得分4.1.1抽查的健康档案动态使用率（20分）

考核的每县（市、区）随机抽查40份健康档案，抽查的档案中包括20份一般人群的健康管理档案，20份重点人群的健康管理档案。根据档案记录，核查其2015年健康档案动态使用情况，包括诊疗、健康教育、体检（建档时健康体检除外）、随访。满分20分。得分=抽查的健康档案动态使用率/50%×20分；

机构1:抽查重点人群档案数：

其中有动态记录档案数：抽查一般人群档案数：其中有动态记录档案数：机构2：抽查重点人群档案数：

其中有动态记录档案数：抽查一般人群档案数:其中有动态记录档案数：县（市、区）：抽查重点人群档案数：

其中有动态记录档案数：抽查一般人群档案数：其中有动态记录档案数：抽查档案总数：有动态记录档案总