肾功能不全对口服降糖药应用安全性的影响

患病率(%)(年)1086420198019861994200220070.671.042.284.59.7中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志.2010(11);增刊2:1-56糖尿病患病率不断上升目前一页\总数二十八页\编于二十二点选择降糖药物需考虑的因素临床常用降糖药物：二甲双胍磺脲类格列奈类噻唑烷二酮类糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂胰岛素需考虑的因素：降糖疗效伴随疾病和并发症发生副反应的风险患者耐受性花费…….AvDiabetol2010;26:331-338.目前二页\总数二十八页\编于二十二点各指南推荐二甲双胍作为T2DM的一线治疗药物ADA/EASD最新共识1：糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始初始治疗为生活方式干预，同时服用二甲双胍当无法达到目标A1C水平时，其它药物必须在基础治疗上加用NICE指南3：二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药在超重肥胖患者中更被推荐为唯一首选AACE指南2：二甲双胍安全有效，是单一疗法的基石，只要没有禁忌证应作为第一首选药物二甲双胍安全有效，依然是双重、三重治疗中的基石AACE，美国临床内分泌医师学会；ADA/EASD，美国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究学会；NICE，英国国家卫生与临床优化研究所1.InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Jun;55(6):1577-96.2.Tamez-PérezHE,etal.EndocrPract.2013Jul-Aug;19(4):736-7.3.Type2Diabetes:NationalClinicalGuidelineforManagementinPrimaryandSecondaryCare(Update).目前三页\总数二十八页\编于二十二点二甲双胍减少了超重/肥胖T2DM患者死亡率和血管并发症项目

二甲双胍磺脲类危险变化P值危险变化P值糖尿病相关终点事件32%0.00237%NS糖尿病相关死亡42%0.01720%NS全因死亡36%0.0118%NS心肌梗死39%0.0121%NS中风41%NS14%NS微血管病变29%NS16%NSLancet.1998Sep12;352(9131):854-65.目前四页\总数二十八页\编于二十二点但二甲双胍在肾功能受损的T2DM患者中使用受限AACE/ACE指南1：二甲双胍禁用于GFR<60ml/min/1.73m2的T2DMADA/EASD/加拿大和澳大利亚2-4指南：二甲双胍禁用于GFR<30ml/min/1.73m2

的T2DM，在GFR<60时应慎用1.RodbardHW,etal.EndocrPract2009;15:540-59.2.NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32:193-203.3.HarperW,etal.CanadianDiabetesAssociation2008;32:S53-60.4.Nationalevidencebasedguidelinesforbloodglucosecontrolintype2diabetes.Availableat:GFR,肾小球滤过率目前五页\总数二十八页\编于二十二点美国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达40%

数据来自1999-2004年第4次美国国家健康与营养调查研究对象：年龄≥20岁的2型糖尿病患者，n=1462Koro

CE,etal.Clin

Ther;2009.31:2608-2617CKD40%3期4/5期目前六页\总数二十八页\编于二十二点研究对象：上海市区年龄≥30岁的2型糖尿病患者，n=1009LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2008.96-103中国2型糖尿病患者中合并慢性肾脏病的比例可达64%

目前七页\总数二十八页\编于二十二点16Whaley-ConnellA,etal.Cardiorenal

Med.2011;1(1):45-52心血管事件(%)4035302520151050无CKDCKD15.522.027.139.5无糖尿病

糖尿病

糖尿病及慢性肾脏病均显著增加心血管事件风险目前八页\总数二十八页\编于二十二点©2005TheJohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine.慢性肾脏病知晓率低，尤其是1-3期知晓率更低2000-2002年2003-2005年SaabG,etal.AmJkidneyDis,2008;52(2):382-3ACR：尿白蛋白/肌酐比值01020304050CKD1期(ACR>30mg/g)CKD2期(ACR>30mg/g)CKD3期CKD4期CKD5期目前九页\总数二十八页\编于二十二点研究对象N=121395年龄≥18T2DM合并CKD回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性早期诊断定义：检测sCr的两周内医生做出CKD诊断研究方法研究结论早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p<0.0001)早期诊断慢性肾脏病显著减少进展为终末期肾病的可能MeyersJL,etal.PostgradMed.2011;123(3):133-43目前十页\总数二十八页\编于二十二点国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl

1):S11-63中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.5肾小球滤过率

eGFR性别年龄血清肌酐(sCr)水平mg/dlCKD分期血清肌酐(sCr)水平:每年监测一次,用于进行慢性肾脏病（CKD）分期

(*无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常)尿白蛋白/肌酐比值：每年监测一次目前十一页\总数二十八页\编于二十二点中国人特异性GFR计算公式的来源MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595目前十二页\总数二十八页\编于二十二点CKD分期使用1种口服降糖药的比例(%)p=0.007在合并CKD的T2DM患者，降糖药需兼具有效性和安全性上述研究表明：在T2DM合并CKD患者中，处方的降糖药需兼具有效性及安全性Koro

CE,etal.Clin

Ther.2009;31:2608-2617Scheen

AJ.ExpertOpin

DrugMetab

Toxicol.2013;9(5):529-50美国国家健康与营养调查使用3种口服降糖药的比例(%)p=0.032CKD分期目前十三页\总数二十八页\编于二十二点*GFR<40时初始剂量0.5mg，GFR单位：ml/min/1.73m2

2007年美国肾脏协会指南1:1.AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(2,sup2):S12-1542.MasanoriAbe,etal.CurrentDrugMetabolism.2011;12:57-69药物分类名称推荐剂量(CKD3、4期或肾移植)推荐剂量(透析)二代磺脲类格列吡嗪磺脲类中可选用，无需调整剂量磺脲类中可选用，无需调整剂量格列齐特磺脲类中可选用，日本规定慎用2格列本脲禁用禁用格列美脲初始剂量低，1mg/天禁用格列奈类瑞格列奈剂量无需调整*剂量无需调整,初始剂量低那格列奈初始剂量低，每次餐前60mg禁用双胍类二甲双胍男性sCr≥1.5mg/dL或女性sCr≥1.4mg/dL肾功能损伤的患者禁用禁用α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖美国患者sCr>2mg/dL不建议用此药美国不建议应用此药DPP-4抑制剂西格列汀30≤GFR<50时减量50%(50mg/天)GFR<30时减量75%(25mg/天)减量75%(25mg/天)目前十四页\总数二十八页\编于二十二点CKD，慢性肾脏病；

GFR单位：ml/min/1.73m22012年瑞士内分泌及糖尿病学会指南：

ZanchiA,etal.SwissMedWkly.2012epub瑞格列奈西格列汀沙格列汀利格列汀吡格列酮那格列奈二甲双胍格列齐特维格列汀格列本脲格列美脲阿卡波糖CKD分期GFR

1-2期3a期3b期4期5期药物>60

45-60

30-4515-30透析注：表示无需减量，表示减量，表示减量且经验有限，表示用药经验有限目前十五页\总数二十八页\编于二十二点2013年加拿大糖尿病学会指南：CanadianJDiabetes.2013,37(sup1):s1-196阿卡波糖二甲双胍利格列汀沙格列汀西格列汀格列齐特/格列美脲CKD分期GFR12345药物≥90

89-6059-3029-15＜15GFR单位：ml/min注：表示安全,表示谨慎或减量,表示不推荐。格列苯脲瑞格列奈噻唑烷二酮类目前十六页\总数二十八页\编于二十二点美国肾病协会中国医师协会加拿大糖尿病学会瑞士内分泌/糖尿病学会国内缺乏2型糖尿病合并慢性肾脏病治疗的指南/共识目前十七页\总数二十八页\编于二十二点制订中国专家共识的目的关注肾功能不全对降糖药选择的影响依据规范和循证证据选择药物保护医患利益目前十八页\总数二十八页\编于二十二点中国专家共识的制订充分参考国内外指南目前十九页\总数二十八页\编于二十二点共识制订中口服降糖药评价原则如缺乏用药经验，则依据从严原则目前二十页\总数二十八页\编于二十二点注：深蓝箭头表示无需减量浅色箭头表示减量虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：二甲双胍在慢性肾脏病患者的应用

CKD分期

GFR药物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15二甲双胍二甲双胍：GFR≥60，无需调整剂量GFR45-59,减量GFR<45,停用Sirtori

CRandPasik

C.Pharmacol

Res,1994;30(3)187-228HamiltonCA.JRenCare,2012;38(Suppl

1):59-66Vasisht

KP,etal.DiabetesObes

Metab,2010;12:1079–1083GFR单位：

mL/min/1.73m2目前二十一页\总数二十八页\编于二十二点中国专家共识：

磺脲类在慢性肾脏病患者的应用

CKD分期

GFR药物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15格列本脲格列美脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮注：深蓝箭头表示无需减量浅色箭头表示减量虚线箭头表示用药经验有限。目前二十二页\总数二十八页\编于二十二点格列吡嗪

GFR≥60，无需调整剂量

GFR30-59，减量

GFR<30，禁用格列喹酮

GFR≥30，无需调整剂量

GFR15-29，证据有限，谨慎使用

GFR<15，禁用格列本脲

GFR≥60，可以使用

GFR<60，禁用格列美脲

GFR≥60，无需调整剂量

GFR45-59，减量

GFR<45，禁用格列齐特

GFR≥60，无需调整剂量

GFR45-59，减量

GFR30-44，证据有限，谨慎使用

GFR<30，禁用中国专家共识：

磺脲类在慢性肾脏病患者的应用GFR单位：

mL/min/1.73m2目前二十三页\总数二十八页\编于二十二点注：深蓝箭头表示无需减量浅色箭头表示减量虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：格列奈类在慢性肾脏病患者的应用

CKD分期

GFR药物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15瑞格列奈那格列奈那格列奈

GFR≥45，无需调整剂量

GFR15-44，减量

GFR<15，禁用瑞格列奈

CKD患者可以使用，无需调整剂量GFR单位：

mL/min/1.73m2目前二十四页\总数二十八页\编于二十二点注：深蓝箭头表示无需减量浅色箭头表示减量虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：噻唑烷二酮类在慢性肾脏病患者的应用

CKD分期

GFR药物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15吡格列酮可导致多种不良反应1:心衰，骨折，膀胱癌

2010年，罗格列酮被欧洲药监局、美国食品药物管理局及中国药监部门勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用吡格列酮：

GFR≥45，无需调整剂量

GFR<45，证据有限，谨慎使用1HamiltonCA.JRenCare.2012.38(Suppl

1):59-66GFR单位：

mL/min/1.73m2目前二十五页\总数二十八页\编于二十二点注：深蓝箭头表示无需减量浅色箭头表示减量虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识α糖苷酶抑制剂在慢性肾脏病患者的应用

CKD分期

GFR药物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-1