非静脉曲张性上消化道出血

非静脉曲张性上消化道出血第1页/共66页非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB)

的诊断与治疗第2页/共66页概述2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识（ICON-UGIB）”2010年亚太地区国家/地区的共识2009年中国共识第3页/共66页消化道出血的部位上消化道出血

-食管静脉曲张出血

-非食管静脉曲张出血下消化道出血中消化道出血消化道出血第4页/共66页急性非静脉曲张性上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血年发病率50-150/10万，病死率6%-10%急性非静脉曲张性上消化道出血的定义11.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-45第5页/共66页屈氏韧带第6页/共66页1.邹多武等.中华消化杂志;2010;30(12):902-903

胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡上消化道肿瘤应激性溃疡服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板药消化性溃疡仍然是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因17第7页/共66页对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法升高胃内pH并维持>6是止血的关键积极治疗原发病，预防再出血非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗指南推荐上消化道出血诊治要点11.李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44（1）：3－48第8页/共66页上消化道出血的治疗第9页/共66页评估出血的严重程度第10页/共66页共识意见1

内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者

是否需行内镜治疗（同意率：86.6%；证据等级：中）

第11页/共66页“共识意见-1”的说明内镜检查前的预后评分系统(Rockallscore;Blatchfordscore)，为综合性评分系统，包含临床表现和实验室参数；以往用于再出血、病死率等的预后评估；将Blatchford评分用于UGIB内镜干预标准；Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗

第12页/共66页内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.13急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血红蛋白(g/L)男性

女性120~129100~119<100100~119<10013616其他表现脉搏100次/min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222第13页/共66页Blatchford评分自2000年建立范围：0～23积分≥6分为中高危，<6分为低危优点：包含了血、尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得到认可BlatchfordO,etal.Lancet2000;356:1318-1321.StanleyAJ,etal.Lancet,2009,373:42-47.

第14页/共66页Blatchford评分和内镜前Rockall评分

内镜治疗组＞未行内镜治疗组例数Blatchford评分内镜前

Rockall评分内镜治疗组29710.33.0未行内镜治疗组7907.02.6P＜.001＜.001PangSH.GastrointestEndosc2010评分越高，内镜干预的必要性、指征越强第15页/共66页上消化道出血Rockall评分*：收缩压>100mmHg，心率<100次/分；†：收缩压>100mmHg，心率>100次/分；‡：收缩压<100mmHg，心率>100次/分中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76上消化道恶性疾病无病变，

Mallory-Weiss综合征内镜诊断心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病无伴发病低血压‡心动过速†无休克*休克≥8060－79<60年龄3210评分变量上消化道血液潴流，粘附血凝块，血管显露或喷血无或有黑斑内镜下出血征象肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散溃疡等其他病变9第16页/共66页上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mmHg）脉搏（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度<500基本正常正常无变化头昏0.5中度500～1000下降>10070～100晕厥、口渴、少尿1.0重度>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊>1.5第17页/共66页治疗方法药物治疗介入治疗内镜介入放射介入手术治疗其他治疗：气囊填塞第18页/共66页药物治疗补充血容量止血非食管胃底静脉曲张出血的治疗控制胃内酸度食管胃底静脉曲张出血的治疗降低门静脉压力一般性止血药物第19页/共66页非食管静脉曲张出血发生关键胃内酸度过高胃酸损伤作用增强第20页/共66页共识意见2

内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用（同意率：100%；证据等级：中-低）第21页/共66页溃疡出血Forrest分级IaIbIIbIIaIIIIIcIa喷射状出血III基底洁净IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活动性渗血第22页/共66页内镜下Forrest分级

有利于判断预后及指导临床治疗1，2，31.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.23Forrest分级内镜图片定义内镜下表现与再出血关系%I活动性出血存在活动性出血Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55%

Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡IIa血管显露存在没有出血的可见血管43%IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%第23页/共66页Endoscopicfindingsinpepticulcerdiseaseaspredictorsofrebleeding

Endoscopicfindingandrebleedingratewithin72hours

Spurtingartery,90%–100%

Activelyoozingblood,80%

Visiblevessel,40%–60%

Adherentclot,20%–25%

Flatpigmentedspotsonulcer,13%

Cleanulcerbase,5%

第24页/共66页队列研究：低危病变患者早期出院

并不增加再出血发生率和死亡率十二指肠溃疡，ForrestIII，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院

HsuPI.GastrointestEndosc1996Forrest分级IIIⅡcⅡbⅡaⅠb局部治疗后出院时间入院当天留观3天留观3天留观4天留观3天LaiKC.

GastrointestEndosc1997Forrest分级与出院时间

国内多数在内镜诊断或干预后观察3-5天出院第25页/共66页SungJJ.AmJGastroenterol

2010溃疡出血患者死亡原因分析出血相关:18.4%出血无法控制内镜治疗后无其他原因48h内死亡手术中死亡手术后30天内并发症死亡内镜并发症非出血相关:79.7%心脏肺脑恶性肿瘤晚期无法分辨死亡原因:1.9%

第26页/共66页低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低低危患者(量表评估)：死亡率低75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可以是器官功能衰竭的终末表现

区分（内镜下的）低危溃疡

与低危患者第27页/共66页共识意见3

若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早（静脉内）使用PPI（同意率：86.7%；证据等级：低）第28页/共66页内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率OmeprazoleN=179安慰剂N=190P,OR(95%)內镜治疗n,%–溃疡出血–其它2815.6%1995931.1%4019.001,2.4(1.5-4).002.08急诊介入231手术止血14.3730天再出血率75.5230天死亡率45.79LauJY,etal.NEJM2007;356(16):1631-40第29页/共66页荟萃分析结论

内镜前使用PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率

，但并不减少再出血发生率、外科手术和死亡率

SreedharanA,.Gastroenterology2009第30页/共66页内镜前使用PPI可节省医疗成本内镜前的大剂量PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率；含义：PPI使用后有助于溃疡表面血凝块的形成、稳定；降低内镜干预概率间接地：缩短住院时间；节省医疗成本

第31页/共66页亚太共识的建议建议内镜检查前所有患者使用PPI；有助于早期的病情稳定亚洲部分国家/地区受相关因素制约，出血24小时内无法行内镜检查或治疗 -内镜处理能力（设施、医师资质） -周末、节假日、地缘因素高剂量：Ome40-80mg,iv+8mg/h; Ome40mg,ivq6-8h常规剂量：Ome40mg,ivqd-q12h第32页/共66页共识意见4

高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后（同意率：100%；证据等级：中）第33页/共66页“周末”现象亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜；国内上血24小时内镜检查率无调查结果共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日；12h内并不具有优势--DornSD.DigDisSci2010.欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日第34页/共66页紧急内镜检查血流动力学不稳定（血压<90/60或低于原来的30mmHg）的高危患者*或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行*附：高危患者的救治：静脉通路建立；吸氧；生命体征监护；补液扩容（合理晶体、胶体比例）；成份输血第35页/共66页多种内镜止血技术的应用热凝止血热探头肾上腺素盐水止血夹药物注射机械止血电凝微波APC激光硬化剂等第36页/共66页共识意见5

对于溃疡基底有粘附血凝块者(FIIb)，（且灌洗后不易脱落时，）内镜治疗加PPI优于PPI单用（同意率：86.7%；证据等级：中-低）

第37页/共66页ICON-UGIB关于血凝块的处理意见冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理；但有重新出血且无法控制的风险若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，内镜下有效的治疗方法为：热凝固治疗或血管夹治疗BarkunA,AnnInternMed2010第38页/共66页粘附血块的去除有时粘附血块与裸露血管的鉴别会很困难；粘附血块的溃疡常比有裸露血管的溃疡更易出血（17.6%vs11.3%）：可能与粘附血块下有较粗大血管有关

冲洗时间：推荐时间：至少5min；第39页/共66页在ForrestIIa和IIb溃疡中内镜+静脉PPI治疗优于PPI单独治疗出现出血复发的可能性静脉PPI治疗静脉PPI治疗+内镜治疗内镜治疗后天数内镜治疗后仍须给予静脉内PPI治疗！第40页/共66页共识声明6内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外（同意率：93.3%；证据等级：中-低）

第41页/共66页ChiuP,Gastroenterology2006随机对照研究结论：

首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要大剂量PPI

Vs再次内镜治疗首次内镜治疗后再次内镜治疗首次内镜治疗后大剂量PPI再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别第42页/共66页共识意见7PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：7a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率7b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率7c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率

第43页/共66页GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平

PPI抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞第44页/共66页胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解第45页/共66页pH与人胃蛋白酶活性pH1~4之间有两个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓pH4时活性明显降低pH6以上时活性完全丧失第46页/共66页大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（埃索美拉唑全球多中心研究）第47页/共66页共识意见8

若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择（同意率：100%；证据等级：低）

第48页/共66页血管栓塞Vs外科手术n再出血率再手术率死亡率TAE组31例29%16.1%25.8%手术组39例23.1%30.8%20.5%P＞.05＞.05＞.05Ripoll.

JVasIntervRadiol2004回顾性研究

两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异弹簧圈为最常用的栓塞材料第49页/共66页共识8建议内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效

上述研究样本量少；无其他研究中心的资料第50页/共66页共识意见9

既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用NSAIDs

9a.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑制剂均能降低再出血风险，但再出血风险仍较高

9b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳

第51页/共66页ChanFKLetal.NEnglJMed.2002;347:2104-2110.溃疡出血复发可能性随访月数021543600.150.100.05双氯芬酸75mgBID+奥美拉唑20mgBID塞来昔布200mgBIDP=.60塞来昔布:

4.9%(95%CI,3.1-6.7)双氯芬酸+奥美拉唑组:6.4%(95%CI,4.3-8.4)

6个月的前瞻性、随机双盲研究,N=287非选择性NSAID+PPIvs

选择性COX-2抑制剂第52页/共66页选择性COX-2抑制剂+PPI

再出血率（N=273）塞来昔布+艾索美拉唑:0塞来昔布+安慰剂:8.9%ChanFK.Lancet2007第53页/共66页出血风险比较NSAIDs>NSAIDs+PPIs>Cox-2NSAIDs+PPIsCox-2NSAIDs

第54页/共66页何为心血管高危患者？有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、高血脂、心律失常；同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变；病变有一定的严重程度冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：支架置入、搭桥手术；起搏器植入等需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物第55页/共66页共识意见10

服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用（同意率：86.6%；证据等级：中）第56页/共66页内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？SungJJ.AnnInternMed2010试验组：阿司匹林+PPI对照组：安慰剂+PPI再出血率有变化，但无统计学差异第57页/共66页心血管高危人群的阿司匹林使用

在发生出血后，应立即停止ASP的使用；

目前尚无停用多少时间的共识意见；有研究发现，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件

通常认为，内镜下止血成功后数天，即血液动力学稳定3-5天，即应尽快使用ASP；第58页/共66页出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率SungJJ.AnnInternMe