骨质疏松新指南解读

骨质疏松新指南解读第1页/共75页主讲内容2011年新指南与2006年指南对比骨质疏松症概述骨质疏松危险因素及风险评估诊断与鉴别诊断预防及治疗第2页/共75页2011年新指南与2006年指南对比

第3页/共75页原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)

新指南更新内容概述危险因素及风险评估诊断与鉴别诊断预防及治疗2011年新指南1新增：更详细阐述危险因素风险评估工具风险预测工具跌倒及其危险因素新增：鉴别诊断鉴别诊断需要做的基本检查骨质疏松诊断流程新增：国内新批准的抗骨质疏松药物对各类药物的应用和注意事项阐述得更清楚明了每类药物安全性问题联合用药和疗效监测康复治疗2006年指南2简单阐述了危险因素没有风险评估没有提到鉴别诊断以及骨质疏松诊断流程药物治疗阐述比较简单，笼统。没有提到联合用药等问题1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.2.临床诊疗指南：骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006.第4页/共75页2011年新指南临床意义更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有可操作性、实用性新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联合用药的问题。第5页/共75页骨质疏松症概述第6页/共75页

骨质疏松症概述定义分类流行病学严重危害临床表现第7页/共75页骨质疏松症概述——定义正常骨骨质疏松性骨WHO定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”

NIH定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病”

1.GenantHK，etal.OsteoporosInt.1999；10:259-264.

2.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-795.第8页/共75页骨质疏松症概述——分类原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）老年骨质疏松症（Ⅱ型）特发性骨质疏松（包括青少年型）继发性骨质疏松症本指南仅涉及原发性骨质疏松症1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第9页/共75页骨质疏松症概述——流行病学资料按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。女性20.7%男性14.4%50岁以上人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第10页/共75页骨质疏松症概述——严重危害骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）发生髋部骨折后1年之内死于各种合并症者达20%存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降医疗花费巨大原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第11页/共75页髋部骨折的危害CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走30%永久致残20%一年之内死亡80%髋部骨折一年之内:患者

(%)日常生活中至少丧失一项独立活动的能力第12页/共75页KarachaliosT,etal.JBoneJointSurgBr.

2004;86(3):350-358.髋部骨折后1年内的临床结局不容乐观再骨折发生率20%，致死率30%骨质疏松骨折，发病形式严峻第13页/共75页髋部骨折三年比较年份年龄住院天数费用最高费用（元）最长住院天数（天）200274.86±7.6723.71±26.919571.22±9413.2267675.75265200575.00±7.4930.34±24.8213812.04±13305.7854239.2151200772.00±6.8421.86±16.1033063.94±21108.89163877.89151P值0.000.000.00－－第14页/共75页骨质疏松症概述——临床表现疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限脆性骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第15页/共75页Whatisfragilityfracture?SuhmN.Praxis(Bern1994).2006Jan18;95(3):67-9.

SimonelliC,etal.MayoClinProc.2002Apr;77(4):334-8.◆Fractureswhicharecausedbyfallingfromstandingheightorlessarenamed"fragilityfractures".

◆Afragilityfracturesustainedspontaneouslyorfromafallnogreaterthanstandingheight.第16页/共75页骨质疏松危险因素及风险评估第17页/共75页骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松的危险因素骨质疏松的风险评估工具跌倒及其危险因素第18页/共75页骨质疏松的危险因素固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第19页/共75页骨质疏松的风险评估如何筛查风险人群——风险评估新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具推荐2种简易评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具(FRAX®)用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第20页/共75页国际骨质疏松症基金会（IOF）

骨质疏松症风险一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。NationalOsteoporosisFoundation./sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.第21页/共75页亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1)此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）×0.2

结果评定如下：风险级别OSTA指数低>-1中-1~-4高<-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.第22页/共75页亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(2)结果判定也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.第23页/共75页骨折风险预测简易工具(FRAX®)概述骨折风险预测简易工具(FRAX®)可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率目前骨折风险预测简易工具FRAX®可以通过以下网址获得：http://www.shef.ac.uk/FRAX/FRAX的应用方法该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度在没有骨密度测定条件时，FRAX®也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第24页/共75页骨折风险预测简易工具(FRAX®)TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第25页/共75页骨折风险预测简易工具(FRAX®)

危险因素在FRAX®中明确的骨折常见危险因素年龄：骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间抽烟过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第26页/共75页骨折风险预测简易工具(FRAX®)

结果判定由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值临床上可参考其他国家的资料美国指南中提到FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率≥5%我们在应用中可以根据个人情况酌情决定TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第27页/共75页骨折风险预测简易工具(FRAX®)

应用中的问题与局限应用人群不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5)地区、人种差异问题我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏只能借用中国人局部地区的流行病学资料骨折相关的其他因素跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第28页/共75页FallRiskScreening&ConditioningClinicalProtocol

Determineifpatientsareatrisktofall

-Improvemobility-Maintainindependence

美国2004年，跌倒导致的死亡人数有14900人。我国60岁以上人群每年因跌倒受伤人数2500万，总病死率比无跌倒损伤的老人高5倍。跌倒及其危险因素第29页/共75页跌倒及其危险因素环境因素健康因素神经肌肉因素恐惧跌倒光线暗年龄行动障碍平衡功能差路上障碍物女性药物肌肉无力地毯松动心律失常久坐、缺乏运动驼背卫生间缺乏扶手视力差抑郁症感觉迟钝路面滑应急性尿失禁精神和认知能力疾患以往跌倒史焦急和易冲动直立性低血压营养不良原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第30页/共75页跌倒风险评估的适应人群家族病史；正常>60岁；不明原因的摔倒病史；服用影响平衡能力的药物；既往有心血管病史的老人；既往有脑血管病史或脑部功能衰退者；既往有前庭功能障碍病史且有头晕或眩晕者；既往有视觉功能障碍且不能通过眼镜纠正者；既往有颈椎病史者；最近有过手术史者；骨质疏松和（或）由椎管狭窄引起的背痛；有肌肉萎缩伴肌力衰退者。第31页/共75页跌倒风险评估方法跌倒指数的评估分为主观和客观两部分患者自评客观评价：在控制原发病前提下，进行以下四部分评价血压下肢肌肉力量平衡功能指数步态评估第32页/共75页防跌倒的训练方法1、提高下肢力量2、增加灵活性3、增加协调性4、姿势稳定性和肌肉运动知觉训练第33页/共75页提高下肢力量、增加灵活性、增加协调性第34页/共75页防跌倒宣传教育第35页/共75页诊断与鉴别诊断第36页/共75页诊断与鉴别诊断骨质疏松症诊断鉴别诊断检查项目骨质疏松诊断流程第37页/共75页骨质疏松症诊断（1）临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症诊断骨质疏松症的通用指标脆性骨折骨密度低下原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第38页/共75页骨质疏松症诊断（2）

（基于骨密度测定）骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第39页/共75页骨质疏松症诊断（2）

（基于骨密度测定）基于骨密度测定的诊断标准参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。正常骨量低[骨质减少]骨质疏松症重度骨质疏松症>−1−1~−2.5<−2.5<−2.5并伴有脆性骨折诊断T值T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第40页/共75页测定骨密度的临床指征女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增）OSTA结果≤-1（2011新增）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第41页/共75页鉴别诊断需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症第42页/共75页检查项目基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查第43页/共75页骨转换生化标志物骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）1型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：1型原胶原N-端前肽(PINP)血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第44页/共75页骨质疏松诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第45页/共75页预防和治疗第46页/共75页预防和治疗目标预防目标初级预防（骨质疏松症危险因素者）防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折二级预防（骨质疏松症）避免发生骨折或再次骨折原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第47页/共75页骨质疏松症的预防和治疗策略骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D药物干预康复治疗第48页/共75页药物干预——适应症具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：骨质疏松症患者（骨密度：T≤-2.5）无论是否有过骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折OSTA筛查为“高风险”FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%第49页/共75页抗骨质疏松药物分类双膦酸盐降钙素类雌激素类甲状旁腺激素（PTH）选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）锶盐活性维生素D及其类似物维生素K2（四烯甲萘醌）其他第50页/共75页双膦酸盐类药物阿仑膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠唑来膦酸注射液适应症绝经后骨质疏松症男性骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症药物引起的骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症绝经后骨质疏松症疗效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次两餐间服用静脉注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立静脉注射5mg/年注意胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用肌酐清除率<35ml/分不用胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肌酐清除率<35ml/分不用第51页/共75页唑来膦酸注射液(密固达)与其他双膦酸盐相比，密固达（唑来膦酸）具有独特的双氮结构，使其与骨组织的结合力更强，药物疗效持久1密固达（唑来膦酸）一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折风险2HORIZON-PFT关键骨折临床研究证实，密固达连续治疗3年，全髋和椎体骨密度显著提高6.02%和6.71%，该结论更是得到了HORIZON-PFT3年延伸试验的进一步证实。同时HORIZON-PFT研究证实，密固达连续治疗3年，患者椎体、非椎体和髋部骨折相对风险分别显著降低70%、25%和41%。此外，密固达（唑来膦酸）一年滴注一次，能充分保证治疗的依从性研究证实，完全的骨折保护需要患者的完全依从：依从性小于50%的患者，几乎没有骨折保护31.NancollasGHetal.Bone.2006;38:617-6272.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.3.SirisE,etal.MayoClinProc.2006；81:1013-1022.第52页/共75页R1=–OH,R2=–CH2

利塞膦酸膦酸基团是药物与骨组织羟基膦灰石结合的关键部位，决定药物的生化特性R1=–OH,R2=–(CH2)2NH2

帕米膦酸R1

=–OH,R2=–(CH2)3NH2

阿伦膦酸NR1=–OH,R2=–CH2

唑来膦酸NNR2R1COOHOHOHOHOPPR2

基团决定的是药物抗骨吸收能力，以及与羟基磷灰石的结合力当R1基团是羟基时，可以增加药物与骨的结合力双膦酸类药物的功能基团第53页/共75页双膦酸药物抑制骨吸收作用机制与骨表面结合释放以及细胞的吸收BPBPBPBPBoneBPBPBPBPBPBPBP在骨吸收活跃的部位浓集BoneBone丧失骨吸收能力BPBPBPBPBP=bisphosphonatesCourtesyofProfessorM.Rogers.双膦酸盐药物疗效强弱取决于药物对破骨细胞FPP合成酶抑制作用强弱药物与骨组织表面结合力强弱第54页/共75页OsteoclastOsteoclastsareboneresorbingcellsandarefinalexecutors

ergrinH+proteasesboneboneruffledbordersealingzone第55页/共75页NancollasGH,etal.Bone.2006;38:617-627.体外研究：密固达(唑来膦酸)

与骨组织羟基膦灰石结合力更强0124氯曲膦酸依替膦酸利塞膦酸伊班膦酸阿仑膦酸唑来膦酸3羟磷灰石吸附力指数(L/molx106)第56页/共75页DunfordJE,etal.JPharmacolExpTher.2001;296:235-242.体外研究：密固达(唑来膦酸)

强效抑制破骨细胞FPP合成酶0.25FPP合成酶IC50(µM)0.000.00FPP合成酶：法尼基焦磷酸合成酶，是破骨细胞结构蛋白形成所必需的酶FPP合成酶受到抑制，则破骨细胞将无法进行骨吸收，最终凋亡IC50是使50%FPP合成酶受到抑制所需要的药物剂量，IC50越低则代表药物的作用越强。帕米膦酸利塞膦酸伊班膦酸阿仑膦酸唑来膦酸第57页/共75页

GreenJR,etal.JBoneMinerRes.1994;9:745-751.高钙血症小鼠体内相对抑制强度体外相对抑制强度，骨培养100101102103104105106100101102103唑来膦酸利塞膦酸盐伊班膦酸盐阿仑膦酸盐奥帕膦酸盐帕米膦酸Neridronate氯屈膦酸盐羟乙双膦酸盐R=0.97动物研究证实：唑来膦酸的骨吸收抑制强度是帕米膦酸盐的100-850倍唑来膦酸是作用最强的双膦酸盐第58页/共75页双膦酸盐类药物安全性双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：胃肠道反应流感样不良反应肾功能下颌骨坏死心房纤颤非典型性骨折口服双膦酸盐轻度上腹疼痛反酸等食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率<35ml/分不用罕见对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议不确定长期应用，非典型性骨折的少数报道，确切原因尚不清楚静脉双膦酸盐无一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解第59页/共75页降钙素类降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛适应证疗效用法注意安全性鲑鱼降钙素绝经后骨质疏松症鼻喷剂应用剂量为200IU/日注射剂50IU/次，2~7次/周皮下或肌肉注射面部潮红、恶心偶有过敏现象良好鳗鱼降钙素绝经后骨质疏松症注射剂，20U/周，肌肉注射面部潮红、恶心偶有过敏现象良好第60页/共75页鲑鱼降钙素鳗鱼降钙素与人体降钙素结果相同S-S键，与人体降钙素结构相同，更适合在体内代谢，发挥生理作用C-C键活性高为所有降钙素生物活性最高的，是人降钙素的40-50倍仅为人降钙素的20-30倍临床应用广泛有大量世界范围的临床应用报告，已通过FDA，收载于欧美各国药典仅少数国家的散在应用，临床报告少，未获FDA批准循证医学证据充分大量研究证实，密盖息治疗1～2周，显著缓解骨痛少量研究证实，鳗鱼降钙素治疗3～4周，达显著缓解疼痛疗效鲑鱼降钙素与鳗鱼降钙素的比较降钙素类LyritisGP,etal.ActaOrthopScandSuppl.1997;275:112-114.CranneyA,etal.EndocrRev.2002;23:540-551.ClissoldSP,etal.DrugsAging.1991;1:405-423.InzerilloAM,ZaidiM,HuangCL..Thyroid.2002;12:791-798.孟迅吾等.中华内分泌代谢杂志.1993;9:155-157.密盖息说明书。益盖宁说明书。/xz/xz9/84905yvlsq.htm第61页/共75页雌激素类(Estrogen)适应证60岁以前的围绝经和绝经后妇女禁忌证雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。疗效增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。用法有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。注意严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。建议激素补充治疗遵循以下原则：

（1）明确的适应证和禁忌证（保证利＞弊的基础）

（2）绝经早期开始用(＜60岁),收益更大风险更小

（3）应用最低有效剂量

（4）治疗方案个体化

（5）局部问题局部治疗

（6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）

（7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估第62页/共75页其他治疗骨质疏松症药物甲状旁腺激素选择性雌激素受体调节剂类锶盐维生素K2（四烯甲萘醌）适应症国外批准男性和女性严重骨质疏松症国内即将上市绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症疗效用法20μg/天，皮下注射口服，雷洛昔芬60mg/日口服2g/日，睡前服用口服15mg，一日三次，饭后服用注意应监测血钙水平防止高钙血症的发生潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用不宜与钙和食物同时服用，肌酐清除率＜30mL/min不推荐禁忌用于服用华法令的病人安全性合并Paget’s病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症避免使用静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用恶心、腹泻、头痛、皮炎等。高静脉血栓风险慎用有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒等第63页/共75页联合用药同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。第64页/共75页疗效监测依从性——良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨