合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导意见

合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导意见

解放军304医院

黎沾良外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科感染的规范中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，于2002.4成立《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》编写委员会，着手制定并从2003年第6期起在两杂志连载发表名誉主任委员盛志勇顾问王爱霞何三光张延龄黄莚庭陈民均主任委员黎沾良委员黎沾良林洪远刘大为安友仲汤耀卿谭毓铨李宁任建安田伏洲董家鸿窦科峰郑树森方强邹声泉王春友陈规划梁力建管向东杨广顺秦新裕何礼贤刘永锋张一楚孙永华葛绳德赵继宗邱贵兴那彦群张宝仁其中第二部分《手术部位感染的预防》已发表于中华外科杂志和中国实用外科杂志2003年第7期欢迎提出批评建议★围手术期使用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%SSI诊断标准切口浅部感染

术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物2．切口浅层分泌物培养出细菌3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4．由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

器官／腔隙感染术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等不同种类手术部位的器官/腔隙感染头颅、脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，鞘套感染血管：静脉或动脉感染在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染有关其中90%是器官/腔隙严重感染[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]SSI发生率1986年1996年美国593344例手术，发生SSI15523次，占2.62%1997.102001.9,英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI（占4.22%），按手术类别和SSI类别进行了分析不同种类手术的SSI发生率手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状a架桥术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9不同种类手术的SSI类别手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙冠状a架桥术45668.425.85.8血管手术31878.316.94.8胃手术2971.421.47.1肝、胆管、胰手术1553.313.333.3胆囊切除术2100.000小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1截肢术19069.028.92.1人工髋关节83073.616.99.5人工膝关节25977.914.27.9需要进行抗生素预防的指征*易感因素多*手术创伤大，时间长*术中污染重容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（2）手术情墨况手术时间渔长、术中错发生明显漂污染、置凡入人工材肿料、组织蛇创伤大、待止血不彻摇底、局部缝积血积液收、存在死勒腔和/或秧失活组织扛、留置引科流、术中栏低血压、记大量输血城、刷手不花彻底、消财毒液使用摇不良、器在械敷料灭潮菌不彻底容易导汗致手术锄部位感贺染的危舒险因素撕（3）SSI缸危险指截数（美国选国家医悉院感染炸监测系白统制定艺）★病人术前界已有≥3肢种危险股因素★污染或污结秽的手术踩切口★手术持续嗓时间超过垒该类手术刚的特定时唉间（T夫）（或一般圣手术>2凉h)★“手术特联定时间”因手村术种类姿而异★一种手术小的“特定时间”，是指晓在大量同庆种手术中洁处于第7较5百分位锁的手术持驳续时间。搅即75%古的手术持售续时间短叨于T，而2茶5%的肥手术时翅间长于T★超过T越多，S普SI机会预越大大肠手术SSI狗发生率危险指雾数长骨骨刮折开放弹性复位耍术危险指数SSI戏发生率12013手术切平口分类类别标贼准Ⅰ类（清柔洁）切口手术未当进入炎注症区，摊未进入丹呼吸、架消化及泌尿志生殖道益，以及闭乓合性创伤手术符合忧上述条件泰者Ⅱ类（复清洁-姐污染）手术进匆入呼吸耍、消化数或泌尿甜生殖道雨但切口无明显污小染，例如群无感染且环顺利完成的胆道泽、胃肠仆道、阴秆道、口愉咽部手洗术Ⅲ类（支污染）计切口新鲜开放拣性创伤手旅术；手术敞进入急性炎症保但未化掉脓区域着；胃肠没道内容有明显溢剂出污染；逝术中无菌堂技术有明显缺陷拢(如开济胸心脏按呼压）者Ⅳ类（疑污秽-悄感染）有失活许组织的蛇陈旧创迹伤手术储；切口已有临床够感染或脏苦器穿孔的枯手术★不同类馅别切口燥的感染妥率有显思著不同响，据C疏rus词e统计清洁切型口—1册%清洁-污转染切口—诉7%污染切蔽口—2货0%污秽-感毕染切口—据40%★切口分馒类是决弊定是否宗需要进育行抗生处素预防遍的重要掀依据预防性烦应用抗甘生素的误适应证★Ⅱ类清洁客-污染切享口及部分蔑Ⅲ类污染矛切口手术乳（如进入史胃肠道、功呼吸道、升女性生殖渐道）★使用人工废材料或人茅工装置的著手术★清洁手术务，时间长坡、创伤大厉、一旦感著染后果严测重者（如秋开颅、心揉脏和大血绢管、门脉充高压症手踢术）★病人有感旨染高危因医素（糖尿坦病，营养彼不良、免逮疫低下，兄高龄）Ⅳ类切抛口及严棵重污染左的Ⅲ类彩切口，疲应治疗部性使用铃抗菌药续物，不落属于预撑防全球权威趁性循征医腰学GUI侮DELI裂NE——武SIGN柔（Sco危ttis旦hIn岸terc屋olle垒giat冠eGu悠idel免ine退Netw经ork）全球权威批性循征医轰学GUI员DELI益NE——沉SIGN级（Sco忙ttis渣hIn箭terc黎olle常giat茎eGu碎idel劳ine瞎Netw画ork）预防用品抗生素柳的选择★选择相舰对广谱笋（能覆锤盖大多属数SS戏I病原芦菌）、宏有效（蚊杀菌剂珍）、安哗全、价呀廉的药胁物★头孢菌邀素列为沟首选★心血管帖、头颈窜、胸腹妈壁、四掘肢手术陶—首选谜一代头休孢★进入消蓄化道、椒呼吸道坑、女性糠生殖道丙的手术雁—多用买二代头帅孢，个仍别用三纳代头孢★头孢2代斧（头孢呋拐辛）对G+球菌和火G-杆菌都具楚有强的杀造菌活性（现“平衡型随”），特腾别适用于铸清洁-污痕染手术的上预防★氨基糖苷梯类有耳肾豪毒性，选驼择时应注料意★一般不拢用喹诺己酮类药参物，但递可用于裤泌尿系湿手术各类手术剩最易引起习SSI的绘病原菌及紧预防用药帜选择手术最可能的翻病原菌预防用药念选择心脏手怒术金黄色喷葡萄球标菌孢唑啉或虽头孢拉定貌或头孢呋满辛凝固酶阴抄性葡萄球楼菌神经外柳科手术金黄色染葡萄球稳菌头孢唑啉误或拉定，经头孢曲松凝固酶突阴性葡部萄球菌血管外仪科手术金黄色葡末萄球菌头孢唑啉辜或头孢拉拍定凝固酶乞阴性葡恼萄球菌乳房手藏术金黄色葡挣萄球菌头孢唑液啉或头皮孢拉定凝固酶阴摇性葡萄球碧菌头颈外科扫手术金黄色葡这萄球菌头孢唑秤啉或头垂孢拉定凝固酶引阴性葡贱萄球菌经口咽部孝粘膜切金黄色葡院萄球菌，地链球菌头孢唑好啉（或监头孢拉狂定）口的大勺手术口咽部酬厌氧菌乳（如消遮化链球筑菌）＋甲硝唑腹外疝亡外科金黄色葡懒萄球菌头孢唑啉跟或头孢拉狠定凝固酶阴届性葡萄球散菌应用植入营物或假金黄色尼葡萄球达菌头孢唑啉饭或头孢拉银定体的手帜术凝固酶催阴性葡誓萄球菌头孢呋帮辛矫形外科靠手术金黄色葡害萄球菌头孢拉定捞或头孢唑婚啉；(包括逢用螺钉胞、凝固酶阴直性葡萄球亏菌头孢呋泉辛钢板、金之属关革兰阴性炕杆菌节置换)胸外科耀手术金黄色与葡萄球长菌头孢唑既啉或头旺孢拉定叹；头孢（食管、久肺）呋辛凝固酶自阴性葡悦萄球菌头孢曲览松肺炎链伙球菌，良革兰阴稳性杆菌胃十二啄指肠手献术革兰阴性吧杆菌，链倡球菌头孢呋辛；头孢抽美他醇口咽部厌尝氧菌(如楚消化链球违菌)胆道手术革兰阴愧性杆菌四，厌氧广菌头孢呋真辛或头孢银哌酮或(如脆芹弱类杆纠菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴东性杆菌取，厌氧疫菌头孢呋辛或头孢噻乱肟；(如脆赤弱类杆贸菌）＋甲硝铅唑结、直萝肠手术革兰阴性赛杆菌，厌绞氧菌头孢呋辛或头孢曲向松或(如脆弱宵类杆菌）头孢噻肟巡寿；＋甲硝膏唑泌尿外亲科手术革兰阴性飘杆菌头孢呋辛；环丙沙说星妇产科手债术革兰阴碎性杆菌起，肠球容菌头孢呋辛或头孢曲夸松或B族链煮球菌，辽厌氧菌头孢噻肟岂；+甲硝鼻唑注:各种秘手术切口汇感染都可够能由葡萄炼球菌引起用药时机拳：SSI击发生过程★细菌（滩内源性才，外源右性）污爪染：早崭期容易控清除→★定植：细菌粘附漠于组织细烟胞表面但侦未大量繁鉴殖，不易蒙迅速清除机制是纤：G-菌菌毛完；G+菌胞壁央上的磷拿壁酸；斑细菌表可面的糖滴蛋白和燥多糖复麦合物；造组织细螺胞表面忍的多糖达丝状体→★感染：细菌大糕量繁殖焰引起炎西症预防用亏药时机★用药时机极为再关键★应赶在污染阔发生之前扁，“严阵斩以待”★过早给全药无益谦，属无益的放矢★应在手宰术开始龄前2030垦min弃开始给润药，保纪证在发轨生污染罢前血清卷及组织舍中药物华已达到全有效浓弱度（>膊MI兽C9证0）★在手术劣室给药冤而不是点在病房并应召给棵药应用方搜法★应静脉承给药，捧2030m药in滴完★肌注、迹口服存泰在吸收婆上的个跪体差异粱，不能超保证血血和组织衔的药物免浓度，侧不宜采奴用★常用-内鸦酰胺类须抗生素禽半衰期衔为1巷2h倒，若手全术超过帐３４慈h，应敬给第２如个剂量侵，必要陵时还可张用第３涉次★结直肠手谢术前用抗杨菌药物准鸣备肠道，湖应在手术估前1天给边，不宜连通用3天Sche火r观察8叼01例挖清洁-子污染手怀术，发从现若手证术时间启长于3微hr，制追加1判个剂量掩或用半减衰期较制长的抗虎生素可榆以明显然降低感膛染发生戴率（A完mS熔urg种,19晨97,俘63:迹59）手术时衔间长短忠与用药怪对SS奸I的影炊响★择期手概术后一般无须若继续使用蓝抗生素★大量对比毫研究证明扰，手术后鸟继续用药插数次或数烤天并不能匆降低手术雀后感染率★Kag童er凉比较了双结、直汁肠手术验预防应尝用1次铜和3次贷拉氧头莫孢结果质，证实诊并无差乌异；用连3什次者，惩肠道假货单胞菌风和真菌链有增殖卸过多的闪趋势★若病人累有明显记感染高援危因素右或使用颗人工植颤入物，愧可再用雨1次或菠数次北京、南董京、武汉镰、沈阳等卡13所医北院用抗生削素（奈替查米星）预狼防腹部手浅术后感染促（前瞻、长对照）用药1天酿者，感染浮率为0.古84%（坊3/35评8）用药3天辉者，感染扒率为2.缓68%（枯10/3舱73）[杨志再英等评，20绿00年脖]248例雨开放性骨遥折随机双钢盲研究（党Dell炸inge袖r.A漂rch舞Surg剃,198夫8,12机3:33桶9）表明，用秒药5天并爆不比单徒次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%P>0独.05用药前已扮发生污染迫者，术后北24h用辅药数次可讲能有益，法但也无需钱连续用药和数日★Fabi添an对28肾0例腹平腔实质偶脏器穿酱透伤（隙从受伤勺到用药徒<案3h跑者）仅剑术前用目药1次液，无1迅例感染开。同时洋对23互5例直空腔脏娘器伤随趴机双盲最观察，桑用药1仍天者，群感染率们为8印%（结撑、直肠赞伤14斯%）；凉用药5葛天者，顽感染率虑为10售%（结铸、直肠耕伤为1飞5%）细菌污染定植感染一次性故用药用药2在4h用药4仿872熄h数小时从十数援小时到数十罗小时用药时恒机不同牢，用药出期限也御应有不咬同