《药理学》心血管药理课件

《药理学》心血管药理课件第一页，共51页。抗高血压药分类利尿药：氢氯噻嗪交感神经抑制药：①中枢抗高血压药：可乐定；②神经节阻断药：美加明；③去甲肾上腺能神经末梢药阻滞药：利血平；④肾上腺素受体阻断药：普奈洛尔。肾素-血管紧张素系统抑制药：ACEI：卡托普利；AT1阻断药：氯沙坦；肾素抑制药：雷米克林。钙通道阻滞药：硝苯地平。扩血管药：肼屈嗪。第二页，共51页。常用抗高血压药ACEI钙拮抗剂咪唑啉受体激动药利尿药β受体阻断药TurnbullF,etal.Lancet.2003第三页，共51页。利尿药Diuretics常用药物：氢氯噻嗪作用机制：初期：排钠利尿，减少血溶量。长期：动脉壁细胞内Na+↓，通过Na+—Ca++交换，使胞内Ca++↓→血管平滑肌对血管收缩剂反应性↓。临床应用：单独或合用，降低并发症及病死率。不良反应：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、增加血尿酸及血浆肾素活性。第四页，共51页。钙通道阻滞药降压作用：抑制钙离子内流，舒张血管平滑肌，降低血压。二氢吡啶类对血管作用强，维拉帕米对心脏、血管均有作用。临床应用：治疗各种程度高血压。亦用于合并有心绞痛、糖尿病、哮喘、高脂血症者。不良反应：降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血浆肾素活性增高。第五页，共51页。钙通道阻滞药硝苯地平nifidipine：短效二氢吡啶类。尼群地平nitrendipine：作用温和持久。拉西地平lacidipine：血管选择性强，起效慢，持续时间长，具有抗动脉粥样硬化作用。氨氯地平amlodipine：新一代二氢吡啶类长效钙拮抗药。起效和缓，渐进降压。第六页，共51页。β受体阻断药抗高血压作用：收缩压下降15-20%；舒张压下降10-15%。作用机制：(1)减少心输出量；(2)抑制肾素分泌；(3)降低外周交感神经经活性；(4)中枢降压作用；(5)改变压力感受器的敏感性；(6)增加前列环素的合成。临床应用：对各种程度高血压有效，对高血压伴心绞痛者还可以减少发作。此外，对伴有心排出量及肾素活性偏高者。第七页，共51页。β受体阻断药普萘洛尔propranolol：非选择性β受体阻断药。阿替洛尔atenolol：大剂量作用β2受体，降压作用持续时间长。拉贝洛尔labetalol：β1、β2受体阻断作用强；α1受体作用弱。卡维地洛carvedilol：α、β受体阻断药、不影响血脂代谢。第八页，共51页。ACEI药理作用：抑制ACE活性，减少AngⅡ生成及增加缓激肽，扩血管降压。降压效果好，对并发症及伴发疾病也有良好效果。卡托普利captopril：单独使用或与利尿药合用；尤适用合并有糖尿病、左心肥厚、心力衰竭、急性心梗患者。依那普利enalapril：长效、强效ACEI，第九页，共51页。AT1阻断药血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型：AT1和AT2；药物主要作用于AT1。单独使用或与利尿药合用。氯沙坦losartan和代谢物EXP-3174有效阻断ATⅡ与AT1受体结合降低外周阻力及血容量，使血压下降。其它沙坦类强效有：坎地沙坦candsartan第十页，共51页。中枢降压药机制：与孤束核α2受体、咪唑啉受体有关。可乐定clonidine：(1)降压作用中等偏强，抑制胃肠运动；镇静作用。(2)激动延脑I1—咪唑啉受体，降低交感神经张力。(3)用于中度高血压(其他药物无效时)；镇痛药成瘾者的戒毒药。莫索尼定moxonidine：第二代中枢性降压药。对I1—咪唑啉受体选择性高。第十一页，共51页。血管平滑肌扩张药药理作用：直接松弛血管平滑肌扩张血管降血压。激活交感神经，诱发心绞痛，RAS激活；合用利尿药及β受体阻断药纠正。硝普钠sodiumnitroprusside：分解释放NO，静滴维持给药用于高血压危象，难治性心衰；不良反应当注意氰化物过中毒导致甲减。第十二页，共51页。其它降血压药神经节阻断药：樟磺咪芬trimethaphancamsicate。α受体阻断药(哌唑嗪prazosin)：选择性阻断α1受体，舒张血管，降低血压，降压时不加快心率和增加血浆肾素；用于各型高血压；注意首剂现象。去甲肾上腺素能神经末稍阻滞药：利血平第十三页，共51页。新型抗高血压药钾通道开放药：促进血管平肌细胞膜ATP敏感性K+通道开放。米诺地尔minoxidil、吡那地尔pinacidil。前列环素合成促进药：沙克太宁cicletanine。肾素抑制药：肾素为AngⅡ合成限速酶。雷米克林remiliren。5-HT受体阻断药：酮色林ketansrin，阻断5-HT2A受体，适用于老年患者。第十四页，共51页。高血压药物治疗对50岁以上的个体，收缩压是更重要的心血管疾病危险因素。从115/75mmHg开始，血压每增加20/10mmHg，心血管疾病危险性成倍增加。血压在120-139/80-89mmHg应考虑是准高血压并需要健康的生活模式。利尿药应作为绝大多数高血压病人的起始用药。第十五页，共51页。高血压药物治疗对大多数高血压病人来说，需要用两种或更多的抗高血压药物治疗才能达到治疗目标。血压高于目标20/10mmHg，应当考虑用两种药物开始治疗，一种常为利尿药。病人的积极配合和对医师的信任是实现治疗目标的重要因素。第十六页，共51页。第26章治疗CHF药物慢性或充血性心力衰竭（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终未阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。传统药物治疗以缓解症状为主，现代治疗注重防止并逆转心室肥厚，延长生存期，降低病死率和改善预后。第十七页，共51页。CHF的病理生理CHF时心肌的功能和结构变化(心肌细胞凋亡、组织纤维化、心肌肥厚与重构)。CHF时神经内分泌变化（交感神经系统激活、RAAS激活、AVPETTNF-αANP增多）。CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化（β1密度降低、Gs脱偶联、GPKs活性倍增）。第十八页，共51页。CHF的病理生理心功障碍收缩↓舒张↓输出量↓神经激素↑钠水潴留血容量↑静脉淤血心肌β1受体↓收缩力↓顺应性↓心肌重构回心血量↑血管重构血管收缩阻抗↑顺应性↑后负荷↑前负荷↑第十九页，共51页。治疗CHF药物分类强心苷类：地高辛RAS系统抑制药：(1)ACEI卡托普利；(2)AT1受体拮抗药氯沙坦；(3)醛固酮拮抗药螺内酯。利尿药：氢氯噻嗪，呋塞米β受体阻断药：美托洛尔，卡维地洛。其他：(1)血管扩张药：硝普钠(2)钙通道阻滞药：氨氯地平(3)

非苷类正性肌力药：米力农第二十页，共51页。强心苷类cardiacglycosides地高辛digoxin洋地黄毒苷digitoxin毛花苷丙cedilanide毒毛花苷KstrophanthinK地高辛第二十一页，共51页。强心苷类—药理作用(一)对心脏的作用1.正性肌力作用：加快心肌纤维缩短速率，对衰竭心脏作用尤佳，增加心输出量。机制：抑制Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Na+↑→Ca++↑，心肌收缩力加强。NCENKAAP3Na+2K+[K+]i[Ca2+]i[Na+]i第二十二页，共51页。强心苷类—药理作用(一)对心脏的作用2.减慢心率作用；3.对传导组织及心肌电生理特性的影响。电生理特性窦房结心房房室结浦肯耶纤维自律性↓↑传导性↑↓↓有效不应期↓↓第二十三页，共51页。强心苷类—药理作用(二)对神经内分泌系统的作用：引起呕吐、兴奋交感神经中枢、抑制RAAS。(三)利尿：增加肾血流量；抑制肾小管Na+-K+-ATP酶。(四)对血管的作用：直接收缩血管平滑肌；对患者整体动脉压影响不明显或略升。第二十四页，共51页。强心苷类cardiacglycosides体内过程：洋地黄毒苷作用持久T1/2>7天；地高辛T1/233-36h；毛花苷丙、毒毛花苷K静脉用药，作用维持时间短。临床应用：1.心功能不全：对不同原因引起的心功能不全，对症治疗效果有较大的区别。2.心律失常：(1)心房纤颤；(2)心房扑动；(3)阵发性室上性心动过速。第二十五页，共51页。强心苷类cardiacglycosides不良反应：①心脏毒性：快速型心律失常、房室传导阻滞、窦性心动过缓；②胃肠道反应；③神经系统反应。心脏毒性机制：明显抑制Na+-K+-ATP酶，导致细胞内失K+，膜电位减小，自律性增高，传导减慢而引起心律失常。中毒救治：注意诱发因素；补钾、苯妥英钠、利多卡因；阿托品；地高辛抗体Fab片段。第二十六页，共51页。RAAS抑制药AngⅠAngⅡAT1-受体效应ACE促生长促心肌肥厚醛固酮醛固酮受体失活肽抗血管增殖糜酶NOPGI2抗生长缓激肽ACEIAT1-受体拮抗剂螺内酯第二十七页，共51页。ACE抑制药常用药物：卡托普利captopril、依那普利enalapril、西拉普利cilazapril、贝那普利benazapril、培哚普利perindopril、雷米普利ramipril、福辛普利fosinopril等。治疗CHF机制：抑制ACE活性；抑制心肌及血管重构；对血流动力学的影响；抑制交感神经活性。临床应用：CHF基础用药。第二十八页，共51页。AT1受体拮抗药对两种途径产生的AngⅡ都有拮抗作用；不易引起咳嗽；也能预防及逆转心血管重构。CHF血中醛固酮高，有保钠排钾、促生长作用。螺内酯spironolacton降低CHF发病率、死亡率。抗醛固酮药第二十九页，共51页。利尿药diuretics药理作用：排钠利尿，减少血容量，降低心脏前、后负荷，消除或缓解静脉充血、肺水肿及外周水肿。临床应用：轻度者可单独应用，水肿明显者尤为适用；中度可联合用药，根据体重调节剂量；严重者可用高效利尿药。注意事项：肾功能不良、肾衰者影响药物疗效。第三十页，共51页。β受体阻断药药理作用：(1).抗交感神经作用，阻断儿茶酚胺及AngⅡ心肌毒性作用；上调β受体；阻断α1受体。(2).对心脏功能与血流动力学影响；(3).抗心律失常心肌缺血。临床应用：扩张型心肌病尤宜，以及缺血性CHF。注意事项：久观察，小剂量，合并用药。严重心动过缓、左室功能减退、传导阻滞、低血压、支哮者慎用。第三十一页，共51页。其它治疗CHF药物扩血管药：扩张动静脉，减轻心脏前后负荷；硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪。钙通道阻滞药：长效药物作用缓，不伴有激活RAAS，负性肌力弱，可试用于继发于冠心病、高血压CHF，及舒张功能障碍者。非苷类正性肌力药：不宜常规应用。多巴胺、多巴酚丁胺、米力农milrinone。第三十二页，共51页。第27章抗心绞痛药心绞痛发生的主要机制：心肌对氧的需求增加和冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧。心绞痛分类：劳累性心绞痛、自发性心绞痛、混合性心绞痛。心肌细胞摄取血液氧65-75%。冠脉粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发重要因素。第三十三页，共51页。心肌耗氧与供氧心肌供氧心肌耗氧心肌收缩力心率心室壁张力左心室压力心室容积动静脉氧分压差心肌组织血流分布冠脉血流主动脉压力冠状血管阻力正常心绞痛第三十四页，共51页。硝酸甘油nitroglycerin硝酸酯类体内过程：舌下含服易吸收。药理作用：基本作用是松弛平滑肌。(1)降低心肌耗氧量；(2)扩张冠脉；(3)降低左室充盈压，增加心内膜供血；(4)保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤。非缺血区缺血区第三十五页，共51页。硝酸甘油作用机制：一氧化氮NO供体，NO激活GC增加细胞内cGMP的含量，减少内钙释放及外钙内流；使MLCK去磷酸化而松弛血管平滑肌。NOMLCKPiL-精氨酸NOSGCGTPcGMP硝酸酯类第三十六页，共51页。硝酸甘油nitroglycerin临床应用：各型心绞痛及心肌梗塞。不良反应：由血管舒张作用所继发，如搏动性头痛等。耐受性：血管平滑肌生物转化作用减低；巯基生成受限；O2-产生增加；血管对交感神经递质反应性增加；硝酸异山梨酯作用弱，起效慢，维持时间较长。第三十七页，共51页。β受体拮抗药药理作用：(1).降低心肌耗氧量：阻断β受体→使心肌收缩力减弱，心率减慢，血压下降；(2).改善缺血区的供血：①心肌氧耗↓，非缺血区血管阻力↑②心率↓，舒张期↑③氧自血红蛋白的解离↑。临床应用：用于稳定型心绞痛，尤其伴有心律失常或高血压者。对心肌梗塞也有效，但不宜用于变异型心绞痛（阻断β受体→冠脉收缩）。第三十八页，共51页。β受体拮抗药普萘洛尔可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快和心肌收缩力增强。硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所致扩大的心室容积，射血时间延长。与硝酸甘油合用室壁张力心室容量心室压力心率收缩性硝酸脂类↓↓↓↑↑β受体拮抗药+/-↑↓↓↓第三十九页，共51页。钙通道阻滞药作用机制：(1).降低心肌耗氧量(扩血管、减轻心脏负荷)；(2).舒张冠脉；(3).保护缺血心肌细胞(减轻钙超载)；(4).抑制血小板聚集。临床应用：更适合心肌缺血伴支哮者；变异型心绞痛最有效；较少诱发心衰；也适合伴有外周血管痉挛性疾病患者。常用药物：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓第四十页，共51页。其它抗心绞痛药物卡维地洛carvedilol：阻断β1、β2受体，也阻断α受体，又具有一定抗氧化作用。尼可地尔nicorandil：释放NO，激活血管平滑肌细胞膜K+通道，膜超极化。吗多明molsidomine：NO供体。丹参酮Ⅱ-A磺酸钠：抗缺血、抗血小板等作用。第四十一页，共51页。第28章调血脂药与抗动脉粥样硬化药动脉粥样硬化atherosclerosis：是缺血性心脑血管病的病理基础，可引起冠心病、脑卒中等。抗动脉粥样硬化药antiatherosclero-ticdrugs：包括调血脂药、抗氧化药、多烯脂肪酸类、粘多糖和多糖类等。第四十二页，共51页。第一节调血脂药血脂以胆固醇酯CE和甘油三酯TG为核心、外包胆固醇CH和磷脂PL构成球形颗粒，与载脂蛋白apo结合成脂蛋白溶与血浆而运输和代谢。分类：乳糜微粒CM、极低密度脂蛋白VLDL、中间密度脂蛋白IDL，低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL。第四十三页，共51页。他汀类statins常用药物：洛伐他汀lovastatin、普伐他汀pravastatin、辛伐他汀simvastatin、和氟伐他汀fluvastatin。HMG-CoA主要降低TC和LDC药物第四十四页，共51页。他汀类statins药理作用：(1).调血酯作用，在肝竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性，该酶是胆固醇从头合成限速酶，阻断HMG-CoA向甲羟戊酸转化。胆固醇合成减少，(2).此外尚有广泛的非调酯作用。临床应用：原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、Ⅲ型高脂蛋白血症、糖尿病性和肾性高脂血症。不良反应：横纹肌溶解症状。主要降低TC和LDL药物第四十五页，共51页。胆汁酸结合树脂常用药物：考来烯胺cholestyramine；考来替泊colestipol药理作用：明显降低血浆TC和LDL-C浓度，轻度增高HDL-C浓度。树脂与胆汁酸络合随粪排出，胆固醇向胆汁酸转化加强。临床应用：Ⅱa型高脂血症；不良反应：恶心、腹胀、便秘。主要降低T