骨科临床行医指南及围手术期处理

骨科临床行医指南及围手术期处理第1页/共27页骨科临床行医指南及围手术期处理第2页/共27页患者入院后，阅片，头、颈、胸、腹、四肢查体，以防漏诊，必要时加拍X线片。

询问病史，特别是：药物过敏史、糖尿病史、心脑血管病史、结核病史。

开具术前检查

所有病人，除小儿外，均需查空腹血糖。

重症患者，估计住院期间需输血者查：血常规、尿常规、血凝四项、肝功能、血型、术前六项、生化八项、空腹血糖、心电图。

不能正常饮食者、老年患者状态较差者、颈椎损伤状态较差者急查生化八项。第3页/共27页估计住院期间不需输血者查：血常规、尿常规、血凝四项、肝功能、乙肝六项、空腹血糖、心电图。

较小手术者查：血常规、尿常规、血凝四项、空腹血糖、心电图。

不需手术者查：血常规、尿常规、空腹血糖、心电图。

夜间24点以后入院患者，静点液体尽量不用葡萄糖，以防影响清晨空腹血糖的测定。第4页/共27页股骨髁上、胫骨结节骨牵引，牵引重量为体重的1/7—1/9。根据病人年龄、肌肉发达情况增减。有可能做股骨锁钉的患者不做股骨髁上骨牵引。

胫腓骨远端、跟骨骨牵引，牵引重量约为体重的1/11。有可能做胫骨锁钉的患者不做胫腓骨远端骨牵引。

行骨牵引后每日检查患肢体位及牵引弓、牵引针的位置是否正常。牵引重量是否需增减。第5页/共27页颅骨牵引重量，基础重量4kg，每增加一椎节增加1kg牵引重量。如C5损伤牵引重量为：4kg+5kg=9kg。先屈曲位牵引，后改为后伸位牵引。随病情申请床旁拍片。复位后4kg维持重量牵引。颅骨牵引前3天，每日拧紧颅骨牵引弓螺栓半圈，以防牵引弓脱落。

皮牵引重量不超过4kg，以防皮肤坏死。

第6页/共27页胸椎损伤患者除常规做胸椎X线片、胸椎CT、胸椎MRI外，尚需做胸大片、肺CT检查。

术前教育

胸腰椎损伤需手术治疗患者，术前指导患者练习适应手术时的腹卧体位，需能耐受在此体位2小时以上。颈椎损伤需手术治疗患者，术前指导家属协助练习牵拉患者气管、食道（根据手术入路选择牵拉方向）。

嘱患者练习床上排便、深呼吸、咳嗽、咳痰，老年患者定时拍背、翻身，以适应术后情况及坠积性肺炎和褥疮的发生。

告知入院患者行股四头肌等长收缩功能锻炼、踝关节主动背伸20次/2小时，以预防静脉炎及栓子脱落引发致死性并发征的发生。

第7页/共27页概述手术“双刃剑”概念围手术期（perioperativeperiod）Patiententerward,cure,gohome.手术前期（preoperativephase)手术中期(intraoperativephase)手术后期(postoperativephase)8第8页/共27页概述手术分类根据时限择期手术限期手术急症手术根据手术目的诊断性手术治疗性手术姑息性手术美容性手术9第9页/共27页临床病例男性，65岁已婚。外伤致右髋部肿胀、畸形1天余。辅助检查示：右侧股骨颈骨折诊断：右股骨颈骨折。完善术前辅检，告知相关病情、术式、并发症及预后。与病人贴心沟通，重拾生活憧憬和信心。重新设计人生10第10页/共27页术前准备一般资料年龄性别受教育程度职业背景掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针对性的进行术前准备。11第11页/共27页术前准备（一）一般准备1、心理准备意义：减轻焦虑；促进术后脉搏血压平稳；减少术中麻醉剂用量，减少病人术后对止痛药的需求；增加术后病人活动的主动性；降低手术后感染的发生率；缩短住院时间。常见病人心理误区12第12页/共27页术前准备控制感（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后）

不了解－恐惧－了解－配合治疗

术前焦虑－术后抑郁13第13页/共27页术前准备术前的沟通

医患关系靠良好的沟通而建立，外科医师于术前花费一些时间来建立这种关系，有助于病人及其家庭忧虑及压力的减轻。他们所关心的事项也是外科医师所注意的，沟通与讨论应持续到外科医师认为病人及家属都了解必需手术的原因、手术的方法及手术时可能面临的危机。14第14页/共27页术前准备2、生理准备（1）为手术手术后变化的适应性锻炼（2）输血和补液（3）预防感染：重要环节－－增强病人体质、无菌技术、操作轻柔、减少组织损伤、预防性应用抗生素。（4）热量、蛋白质和维生素（5）胃肠道准备（6）其他－－镇静、导尿、月经等

15第15页/共27页预防性应用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术（2）肠道手术（3）操作时间长、创伤大的手术（4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤、创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者（5）癌肿手术（6）涉及大的血管的手术（7）需要植入人工制品的手术（8）脏器移植手术

16第16页/共27页术前准备（二）特殊准备现病史

疾病的诊断、严重程度、良恶性、主要不适健康史了解患者有无可能影响手术的伴随疾病和重要脏器的功能

17第17页/共27页生理状况下列疾病增加手术的并发症和死亡率

循环系统呼吸系统脑血管病肝功能肾功能血液和免疫系统功能糖尿病、肾上腺皮质功能不全水电解质平衡和营养了解目前的生命体征、主要症状、有无伤口、引流、感染灶下肢深静脉血栓形成的预防18第18页/共27页心脏功能分级

级制特征

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1级患心脏病，但体力活动不受限，日常生活完全无症状

2级患心脏病，体力活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中感到疲倦、心悸、气短、胸痛

3级患心脏病，体力活动相当受限，安静时无症状，轻活动则感到疲倦、心悸、气短、胸痛

4级患心脏病，稍活动时即出现症状，安静时亦有心功能不全、胸痛，体力活动时这些症状加重

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━心脏功能1、2级病人可能按期施行择期手术，心功能3级病人须经过细致的术前准备和精心治疗，使心功能改善后，或在严密监护下施行手术，心功能4级病人仅许施行抢救生命的紧急手术。

19第19页/共27页心脏危险指数系统危险因素得分病史年龄>70岁5心肌梗死发病<6个月10主动脉瓣狭窄3体格检查充血性心力衰竭表现（第三心音奔马律，颈静脉怒张）11卧床不起3实验室检查氧分压<8.0kPa(60mmHg)3二氧化碳分压>6.7kPa(50mmHg)3血钾<3mmol/L3血尿素氮>18mmol/L3血肌酐>267umol/L3手术急诊4胸腔内3腹腔内3主动脉3201级：0－5分2级：6－12分3级：13－25分4级：>=26分第20页/共27页作为围手术期预测心脏合并症的指标称为Goldman心脏危险指数(CaridiacRiskIndex),有实用价值

Ⅰ级者危险性很小，Ⅱ级者危险性增加5%，Ⅲ级者非致命性心脏合并症上升为22%，Ⅳ级者非致命心脏合并症为22%，另加心脏疾病引起死亡占56%。有实验室检查指标不正常，增加危险指数。

21第21页/共27页糖尿病对手术的影响糖尿病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50％。影响伤口愈合，感染并发症增多。无症状的冠状动脉疾患。饮食控制患者，术前部另行处理口服降糖药者，继续服至术前一天晚上。长效制剂术前2－3日停服。禁食患者应用静脉胰岛素糖尿病酮症患者尽量术前纠正酮症、补充血容量、调整电解质（注意低血钾）22第22页/共27页急症手术准备根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造手术条件。边抢救、边准备抢救的同时进行手术（不应强调术前准备完善而耽误手术）23第23页/共27页术后处理（一）常规处理术后医嘱监测静脉输液管道及引流24第24页/共27页术