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文档简介

育龄妇女健康与生育调查1、调查地区：【下拉题】○1020北京西城区○1050北京朝阳区○3201江苏南京○3202江苏无锡○3301浙江杭州○3302浙江宁波○5101四川成都○5106四川德阳2、现场调查编号【填空题】________________________（请填写3-3的数字）3、调查对象是否签署知情同意书【单选题】○是○否4、知情同意书签署日期【多项填空】日期________________________5、问卷调查日期【多项填空】日期________________________6、调查日期是否和知情同意书签署日期相同【单选题】○是○否7、请输入问卷调查日期【多项填空】（选填）日期________________________分割线一、一般情况8、姓名【填空题】________________________（请填写1-5的中文）9、出生日期【多项填空】日期________________________10、您的最高教育水平为【多选题】□小学及以下□初中□高中□大学/大专以上分割线11、您是否曾被乡/县级以上医院医生诊断患有高血压？【单选题】○是○否12、首次被诊断为高血压的年份【多项填空】（选填）日期________________________13、您是否曾被乡/县级以上医院医生诊断患有冠心病？【单选题】○是○否14、首次被诊断为冠心病的年份【填空题】________________________15、您是否曾被乡/县级以上医院医生诊断患有2型糖尿病？【单选题】○是○否16、首次被诊断为2型糖尿病的年份【填空题】________________________17、目前是否在接受治疗【矩阵单选题】（选填）是否高血压○○冠心病○○2型糖尿病○○分割线18、体格指标情况？（最近一次测量）【多项填空】身高：_______米________________________体重：_______公斤________________________体质指数：________（公斤/米2）________________________分割线19、请根据怀孕次数填写妊娠终止年龄【矩阵填空题】妊娠终止年龄1234520、第一次妊娠结果【单选题】○活产○流产（4个月）○引产（=4个月）○死产○死胎21、第一胎孩子现在结果【单选题】（选填）○健康○不健康○已亡22、第二次妊娠结果【单选题】（选填）○活产○流产（4个月）○引产（=4个月）○死产○死胎23、第二胎孩子现在结果【单选题】（选填）○健康○不健康○已亡24、第三次妊娠结果【单选题】（选填）○活产○流产（4个月）○引产（=4个月）○死产○死胎25、第三胎孩子现在结果【单选题】（选填）○健康○不健康○已亡26、第四次妊娠结果【单选题】（选填）○活产○流产（4个月）○引产（=4个月）○死产○死胎27、第四胎孩子现在结果【单选题】（选填）○健康○不健康○已亡28、第五次妊娠结果【单选题】（选

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