急救护理常规及抢救流程

PAGEPAGE10第一章急救护理常规目录第一章急救护理常规11第三节心力衰竭护理常规34第五节急性过敏护理常规5第六节急性中毒抢救护理常规5第七节急性有机磷农药中毒护理常规6第八节急性酒精中毒护理常规7第九节中暑护理常规8第十节昏迷护理常规9第十一节休克护理常规9第十二节急性一氧化碳中毒护理常规12第二章抢救流程图错误!未定义书签。一、小儿心力衰竭抢救流程图13二、小儿惊厥急诊抢救流程图错误!未定义书签。三、小儿急性中毒抢救流程图错误!未定义书签。四、小儿休克急诊抢救流程图错误!未定义书签。第一节急诊一般护理常规【病情观察要点】1、观察患者的入院方式根据病情的轻重缓急，分科就诊。病情危重者，直接送人抢救室,并通知医生。2、观察患者的生命体征，神志及瞳孔.3、观察患者有无疼痛，疼痛的部位，持续时间，性质和程序等。4、观察患者有无发热或体温过低。5、外伤患者,查看伤口的部位、大小、深度，出血量。6、查看患者的面色，询问大小便的情况,有无消化道等疾病。【主要护理问题及护理措施】：1、;(2）主动向患者及家属介绍急诊科的设施和布局，急诊科的就使其尽快就诊消除陌生和恐惧感。密切协助家属做好患者的基和安慰。（6）倾听家属的诉说，并及时予以回答，尽量消除顾虑，促进理解。2知识缺乏：（1）.（2）在救护中向患者解释检查的必要性，得到理解,取得患者的配合。第二节 呼吸衰竭的护理常规【病情观察要点】1、评估患者的呼吸频率，、节律盒深度，使用辅助呼吸机呼吸的情况,呼吸困难的程度2、监测生命体征尤其是心率和心侓失常的情况。3、注意观察痰的颜色、质、量味及痰液的实验室检查结果并及时做好记录.4、观察缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征，如：有无发绀、球结膜水肿，肺部有无异常呼吸音、啰音。5、监测动脉血气分析值，技术了解尿常规，学电解质检验结果。6、评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现。7、观察药物的疗效和不良反应。【主要护理问题及护理措施】1、低效性呼吸形态：,并密切观察氧疗效果。促进和指导患者有效的呼吸。指导患者安排适当的活动量。.遵医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。.做好机械通气的护理。2、清理呼吸道无效：.进行痰的观察和记录。遵医嘱正确使用抗生素，注意观察药物的疗效和不良反应。3、自理能力缺陷（1)向患者讲解疾病的恢复过程。（2)加强巡视，协助患者的日常生活。(3)将患者所需物品放于易取到的地方。,,逐渐恢复自理能力。4营养不良：(1）评估患者的营养状况和饮食摄入情况，制定饮食计划。指导患者少食多餐。(4）.第三节 心力衰竭护理常规【病情观察药点】1、观察患者出现呼吸困难的时间，诱因是否伴随出汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰及情绪紧张，坐位或半坐卧位能否缓解。2,24先兆及时通知医生紧急处理。3、观察记录24小时甚至每小时的尿量,注意身体低垂部位有无对称性，压陷性水肿。4、观察患者有无腹胀、食欲不振、恶心、呕吐及其头昏、乏力等不适.5、了解电解质，地高辛浓度的数值及心脏B超、胸片结果。6、用药过程中注意扩血管药、洋地黄类药物和利尿要的作用与不良反应。【主要护理措施】1、急性期绝对卧床休息，恢复期活动循序渐进。2、低盐低脂饮食，勿饱、保持大便通畅.3、专人护理、密切观察病情,发现异常立即通知医生,紧急处理。4、遵医嘱正确给予强心、利尿、扩血管等治疗，并古那次效果与反应。5、观察记录尿量或出入水量。6、做好皮肤护理,预防压疮。7、洋地黄中毒的抢救。8.】1.2、饮食应清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱,多吃蔬菜、水果，防止便秘。戒烟、酒.3、合理安排活动与休息，避免重体力劳动。4.5、嘱家属给予积极支持,帮助患者树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。第四节急腹症护理常规【病情观察要点】1、询问病史，注意患者的年龄、性别、职业诶，有无外伤及手术史以及疼痛与进食、排便、排气的关系。2、检查患者的腹部有无腹膜刺激征,肠鸣音的活动情况,同时注意全身的情况。3、注意患者的神志、瞳孔、生命体征,及时发现有无休克.4B超CT.5、治疗过程中观察患者疼痛有无控制，是否有腹腔内病变。6、疑有腹腔出血的患者，应协助医生及时行腹腔穿刺.【主要护理问题及护理措施】1、疼痛：对以明确诊断,如泌尿系结石所致的肾绞痛的患者,遵医嘱采取解痉镇痛治疗，做相应检查以便进一步治疗。.在患者急性疼痛发作时分散注意力，如默念数字、有节律地呼吸、听音乐等。,增加舒适感。2、焦虑：予以关心，稳定患者情绪。3:.在治疗过程中告知患者药物的治疗作用及不良反应。4、体液不足的危险：迅速建立静脉通道，根据医嘱合理安排输液顺序及输液速度。应遵医嘱输注平衡液。,输血。根据尿量调节输液速度及量。5、潜在并发症—腹腔内出血或感染及时发现有无休克。.若体温升高，白细胞计数和中性细胞比例上升，多为感染征象，应及时通知医生。第五节急性过敏护理常规1、用药前了解患者的诊断、病情、用药史、家族史.2、备好急救准备：肾上腺素、地塞米松、氧气装置、吸引装置。3、停药一天以上，用药过程中药物厂家或批号更换时,须重做过敏试验方可再用药.4、试验结果阳性者禁用止药，同时在医嘱单、体温单、病历卡、门诊卡、注射卡上醒目地注明药物阳性反应.并告知患者及其家属。5、过敏性休克的急救措施:对过敏性休克患者的抢救，必须迅速及时、争分夺秒.(1)立即停药，就地抢救。患者取平卧位，以利于脑部血液供应，并注意保暖。立即皮下注射01%盐酸肾上腺素0.5—1ml,或静脉注射0.5ml,增加外周阻力、兴奋心肌、增加心排血量及松弛支气管平滑肌的作用。(4）,米或ft..5-10mg200mg5％-10%500ml静脉如多巴胺、间羟胺等），中毒合抗组织胺类药物等。(6）.,,.第六节急性中毒抢救护理常规【护理评估】1、及时了解中毒物的种类、名称、剂量、用途和接触时间。2、评估患者生命体征的变化，注意y皮肤粘膜颜色、温度、湿度、及有无腐征象。3、观察呼吸的频率、深度、评估呼出的气体是否有特殊气味。4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。【护理措施】1、立即终止接触毒物.2、迅速清除体内尚未备吸收的毒物。3氧化碳排除。4、建立静脉通道，予以对症补液以促进以吸收毒物的排除.5、鼓励患者大量饮水,同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物的排除。6、做好心电监护及抢救配合，入神志不清或惊厥者，设专人护理。78、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。9、重度中毒需着透析治疗时，应做好透析前准备工作。【健康指导】做好患者思想工作，解除顾虑。告知患者恢复期注意事项.向患者宣教预防中毒及自救防护知识。第七节急性有机磷农药中毒护理常规【病情观察要点】1、重点询问职业史，询问途径.2、皮肤粘膜有无发绀、大汗、潮湿等。3、瞳孔的变化：缩小常见于有机磷重毒等，扩大常见阿托品重毒等。4、呼吸系统的症状:呼吸的气味及呼吸的频率等。5、循环系统症状：有无心律失常，休克及心搏骤停等。6、有无口腔粘膜的变化，呕吐物的颜色和气味，有无黄疸，腹水等肝功能损害的征象.7、神经系统症状:有无头疼、头晕、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等。8流泪、流涕等。9、有无烟碱样表现:如面部、眼睑、舌、四肢金额全身横纹肌纤维颤动甚至全身肌肉强直性痉挛等。【护理措施】1、观察患者的神志、瞳孔及生命体征变化。2、保持呼吸道通畅,必要时行气管切开或插管。3、根据所服毒物，尽早洗胃。4、保持皮肤的完整和整洁，干燥。5、及时发现并发症。【健康指导】1、加强防毒宣传：根据实际情况,向群众介绍有关中毒的预防和急救知识。2、严格遵守有关毒物防护和管理制度，加强毒物保管。3、向食性中毒的患者讲解洗胃的必要性。4、了解中毒后的紧急救护。5、加强心理护理.第八节急性酒精中毒护理常规,是由一次饮入过量的酒精或酒类饮料引起的中所涉及系统由兴奋转为抑制的状态,严重者发生呼吸循环衰竭。学沉中乙醇浓度达到100mg%,以上者，则不醒人事甚至昏迷。轻度中毒者一般不,.1、按科内疾病的一般护理常规。2、催吐、必要时用1%碳酸氢钠洗胃,对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，避免用吗啡，氯丙嗪苯巴比妥类镇静剂。3、呼吸浅表缓慢有呼吸衰竭现象者给予鼻导管高流量给氧（6—8L/分钟)或气管插管呼吸机辅助给氧,必要时给予呼吸兴奋剂（尼可杀米或络贝林）。4、建立静脉通道，遵医嘱予以药物治疗。5、严重中毒者，可用腹膜透析或血液透析促使体内乙醇排除.6、保持呼吸道通畅，催吐或洗胃时注意预防吸入性肺炎和窒息发生，对躁动者加床栏保护，昏迷者预防自伤盒误伤。7、严密观察患者呼吸、血压、脉搏、瞳孔及神志情况,并做好病情及出入量记录。第九节中暑护理常规【评估】1、生命体征、神态、皮肤的颜色、温度、湿度、受伤的环境，停留的时间、劳动强度,病人的心理状态.2、中暑的程度5面色潮红或苍白、皮肤湿冷、脉细弱、血压下降、心率加快。重症中暑B中暑衰竭：腋温低，肛温在38.5C中暑痉挛：体温正常、阵法性肌肉痉挛、少尿。D日射病：剧烈头痛、烦躁不安、意识障碍。【急救护理】1、迅速脱离高温环境，将病人置于阴凉通风处，解开衣服、安静休息.2、先兆及轻症中暑者给予清凉的含盐饮料口服,酌情输入糖盐。3、迅速降温，降温过程注意血压,心率变化，监测肛温变化，如降至38℃左右,应暂停降温。4、严密观察生命体征、神志、皮肤颜色、温度、湿度、尿量。5、重度中暑病人,持续给氧，维持呼吸道通畅，开放静脉。6、出现肌肉痉挛者遵医嘱缓慢静脉推注10%葡萄糖酸钙。7、日射病者头部给予冰袋/冷水湿敷。8、遵医嘱补充糖、氨基酸、电解质等。9、中暑的病人多烦躁不安,以稳定情绪为主。第十节昏迷护理常规【病情观察要点】1、严密观察生命体征，瞳孔大小及对光反射情况.2、评估格拉斯哥意识障碍指数，及反应程度，了解昏迷的深度。3、观察患者呼吸道是否通畅，观察患者有无水、电解质代谢和酸碱平衡失常，观察记录尿量，必要时记录出入量,作为指导每天补液量的依据.4、观察有无感染（呼吸道、泌尿道等）压疮、足下垂等并发症。5、药物治疗效果。【护理措施】1向患者家属解释操作目的及注意事项。2、患者宜取平卧或侧卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。3、加强基础护理。4、补充营养和水分，按医嘱给予鼻饲流质后完成胃肠外营养，并定期更换胃管。5、确保患者安全.6、加强失禁护理。7、保持肢体处于功能位，定期给予被动锻炼与按摩,早期进行康复。8、加强各类导管的护理。9、遵医嘱正确执行药物治疗等.10、 心理护理，主要针对患者家属。第十一节休克护理常规【病情观察要点】1、严密观察患者的意识状态及生命体征变化。2、观察皮肤情况。3、监测中心静脉压盒尿量等。4、了解检查化验结果.5、观察治疗结果与患者心理状态.【护理措施】1、过敏性休克神经源性休克。休克的处理原则恢复人体正常代谢。将患者安置在抢救室或单间病房，室温22—2870%，保持通风，空气新鲜。20—3015—202保持呼吸道通畅并给氧。循环、体悟、脉搏、呼吸、瞳孔、血压与脉压差、尿量等。准确记录水量，味质量提供依据。迅速尽可能去除病因、积极采取相应措施。血管活性药物应用护理，开始用升压药或更换升压药时应每5—10分钟测血压一次，根据血压的高者,24.并注意保护血管。.备齐各种急救药品及物品。2、 低血容量性休克的护理措施:.保持呼吸道通畅，及时给患者吸氧。乳酸钠。改善心功能，遵医嘱使用洋地黄制剂。.:注意神志、瞳孔的变化，每15-30,以及皮肤的温度、色泽、湿度、末梢循环、准确记录液体出入量及尿量。113、心源性休克的护理措施：给氧.理。血压、脉搏、末梢循环的观察。心电图监护。4:尽早应用广谱抗生素，控制感染。动态观察病情：评估患者是否有休克的征象或休克是否好转。6小时内达到复苏目标，达到复苏目后，及时减慢补液速度和减小补液量。及血压、尿量、末梢循环状态。2次/d,2次/d生。5、过敏性休克的护理措施:1％1ml（简称静注）该要0。5ml,直至脱离危险期。肾上腺素是抢救过敏休克的首选药物。具有收缩血管,增加外周阻力，提升血压、兴奋心肌，增加心排血量以及松弛支气管平滑肌等作用.洛贝林、等呼吸兴奋药。条件允许情况下可立即行气管内插管，借助人工呼吸机辅助呼吸。喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开。5—10mg200—400mg5%—10500ml静滴；应用抗组胺要。如肌注盐酸异丙嗪25—50mg40mg.静滴10滴。PAGEPAGE13步处理提供依据。6、神经源性休克护理措施:（1)立即平卧吸氧.（2)立即皮下注射或肌注肾上腺素0。5—1mg，必要时隔5—15分钟再注射一次。（3)建立静脉通路，立即静脉输液扩充学容量,遵医嘱用肾上腺素皮质激素和血管活性药物。（4)止痛：遵医嘱使用止痛药。（5)治疗原发病。第十二节急性一氧化碳中毒护理常规【病情观察要点】1、有无意识障碍，不进食或大、小便失禁等.2、神经系统症状：抽搐、精神症状.3、询问毒物接触史，中毒时所处的环境