企业职工医疗保险讲座

企业职工医疗保险和生育保险知识讲座

主讲：株洲高新区劳动人事局郭建伟吴继勋第一页，共五十三页。医疗保险的种类

城镇职工医疗保险城镇灵活就业人员医疗保险城镇居民医疗保险第二页，共五十三页。医疗保险缴费基数单位缴费部分以本单位上年度工资总额为缴费基数。个人缴费部分以本人上年度月平均工资为缴费基数。缴费基数的上限：为本市上上年度职工平均工资的300%缴费基数的下限：为本市上上年度职工平均工资的70%第三页，共五十三页。医疗保险缴费费率用人单位按本单位上年度月平均工资总额的8%；职工个人按本人上年度月平均工资的2%;大病医疗互助缴费：每人每年120元。第四页，共五十三页。缴费年限男职工缴费年限满30年、女职工缴费年限满25年（含视同缴费年限）且实际缴费不低于10年。办理退休手续后，可不再缴费。视同缴费年限：2003年1月1日前，经劳动行政部门确认的工龄可计算为视同缴费年限。第五页，共五十三页。参保单位人员异动手续的办理

由参保单位经办人员领取并填写《城镇职工基本医疗参保单位人员异动申报表》，加盖参保单位公章后，连同异动原因相关证明材料报送区医保经办机构。1、异动原因系新曾人员的，需带参保单位与参保人员订立的《劳动合同书》先到我局劳动管理科审查盖章后，再持《城镇职工基本医疗参保单位人员异动申报表》向社保经办机构申报办理。政府行政单位和事业单位需带人事调令、编制单向社保经办机构申报办理。2、异动原因系员工解除劳动合同的，需带《解除劳动合同协议书》或《解除劳动合同决定书》先到我局劳动管理科审查盖章后，再持《城镇职工基本医疗参保单位人员异动申报表》向社保经办机构申报办理。3、异动原因系参保人员死亡的，需带死亡证明书或火化证明。4、异动原因系参保人员退休的，需带劳动行政部门审批的《退休审批表》以及《医疗保险退休审批表》。人员异动每月25日前申报。 第六页，共五十三页。（IC卡）的使用范围可用于支付在定点医疗机构发生的门诊医疗费协议零售药店的购药费用住院医疗费中的个人自负部分第七页，共五十三页。个人账户的金额个人账户是医保经办机构为参保职工建立的用于个人医疗消费的特殊账户。个人账户金由职工个人缴纳的基本医疗保险费和按一定比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入部分构成。1、职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。2、用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入参保人员个人帐户：----45岁（含45岁）以下的按本人缴费工资的0.7%划入；----46岁以上到退休前的按本人缴费工资的1.2%划入；----退休人员按单位缴费工资的3.4%划入。个人账户属于本人所有，可以结转使用和依法继承。第八页，共五十三页。医疗保险IC卡由株洲市医保处制作并进行管理。为每个参保人员制作一张医保IC卡，储存参保个人账户资金及消费信息。由市医保处按月将个人账户资金划入IC卡中。第九页，共五十三页。IC卡的挂失挂失方式：----应尽快电话申请冻结，或本人带身份证到定点药店、医院、株洲市医保处服务大厅窗口登记、挂失。----再凭身份证及提交书面挂失报告到市医保处个人账户科办理挂失手续。挂失电话：市医保处个人账户科：28681660区社保中心医保窗口：28665101第十页，共五十三页。参保职工住院手续1、参保职工因病确需住院，须持《株洲市基本医疗保险手册》、本人身份证到定点医院开具住院通知单，交纳一定押金（个人自付部分）后即可住院。2、住院期间发生的每项医疗费用，医院须填写每日费用清单，由参保人或指定人签字后方可有效。第十一页，共五十三页。市外转诊转院办理程序参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。转往市外住院治疗的，须经市内具备转诊转院条件的定点医疗机构同意并办理转院手续后，报医疗保险经办机构备案。第十二页，共五十三页。市外转诊转院的医疗费报销政策转诊转院至统筹地区外医院住院的，医疗总费用减门槛费、减自付部分后的医疗费用，个人再承担20%。余下部分再按市医保报销比例政策分担。

第十三页，共五十三页。市外转诊转院报销程序市外转诊转院患者报销时须提供市外转诊转院审批表、有效发票、详细诊疗检查药品等费用清单（汇总）、出院诊断书、医保手册、身份证及复印件，于每周二到市医保处服务大厅1号医疗审核窗口审核。经审核后到市医保处服务大厅2号结算窗口结算。参保人到市医保处服务大厅3号财务支付窗口领取医疗费用。需报销者本人到华融湘江银行金丰支行开设活期存折，到财务科登记开户情况表，包括报销者身份证号、活期存折帐号、联系人电话及本人签名。财务科将报销款集中转帐到华融湘江银行金丰支行，由银行分拨到各报销人活期存折上。第十四页，共五十三页。市外转诊转院的直接联网结算目前已实现直接联网结算的医院：湘雅一医院、湘雅二医院、湘雅三医院；省人民医院；省肿瘤医院。需要医院开出转院单，在到市医保处二楼大厅18号窗口登记备案，方可联网结算。第十五页，共五十三页。医疗保险基本待遇医保基金支付参保人员最高医疗费用限额为6万元。缴纳了大病医疗互助费的，在一个保险年度内，最高支付限额为12万元。缴纳了基本医疗保险和大病医疗互助费的最高最高支付限额为18万元（含分段自付比例中个人按规定应支付部分）。第十六页，共五十三页。医保待遇享受起始时间

参保人员从用人单位开始缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工补足基本医疗保险费后，参保人员从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇。第十七页，共五十三页。因公出差等在异地急诊住院发生医疗费用的报销

参保人员驻外地工作、旅游度假、探亲、出差等在外地发生急诊需住院抢救时，应在急诊抢救入院后3日内（节假日顺延）以电话或电报方式报告市医疗保险处医疗审核科。电话：28681662参保人员因此住院发生的医疗费用，凭所在地定点医疗机构的医疗费用有效单据、费用清单、出院小结及用人单位证明，按本市医保政策规定报销。第十八页，共五十三页。参保人员退休后异地发生医药费报销参保人员退休后回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可向医疗保险经办机构申请办理医疗保险异地安置手续。异地安置退休人员应在其居住地的统筹区内确定2-3家不同级别定点医疗机构作为其定点住院及特殊病种门诊治疗医院，并报市医保处备案。异地安置退休人员在异地确定的医院住院时，应在3日内(节假日顺延)通知医疗保险经办机构登记备案。其医疗费先由个人垫付，省外的出院后6个月内、省内的出院后3个月内携相关资料到市医保处按本市参保人员住院报销政策结算。第十九页，共五十三页。因疾病住院治疗的结算起付标准

年度内第一次住院：社区卫生服务中心100元；三类收费标准医院500元；二类收费标准医院700元；一类收费标准医院900元。年度内二次及二次以上住院：社区卫生服务中心100元；三类收费标准医院400元；二类收费标准医院500元；一类收费标准医院600元。第二十页，共五十三页。参保人员住院自付比例参保人员住院自付比例.xls第二十一页，共五十三页。参保人员住院医药费的报销范围医疗保险统筹基金支付参保人员的医疗费用，应当符合以下基本医疗保险三个目录的范围：《药品目录》；《诊疗项目目录》；《医疗服务设施范围和支付标准》第二十二页，共五十三页。住院实施特殊检查的承担比例参保人员住院治疗期间确需实施特殊检查，如彩色B超、CT、ECT、核磁共振、动态心电图等，个人自负30%。第二十三页，共五十三页。单病种包干住院治疗的结算----参保人员住院期间不再另缴纳住院起付标准费用、分段自付比例的自付费用。----单病种包干的个人自付比例为：在职职工15%；退休人员10%。----患尿毒症需长期透血治疗的，按透血次数结算。标准为透血一次，自付30元。药品、材料和其他综合治疗费用自付10%。----结算费用标准均不含输血费用，需要输血的，结算费用增加相应的输血费用，其中血费个人自付10%。----单病种包干结算费用列入年度内医疗费用累计范围。第二十四页，共五十三页。单病种付费病种及费用标准

24、单病种目录.doc第二十五页，共五十三页。特殊病种门诊就医及结算特殊病种门诊是指疗程较长、需连续治疗或长期服药但无需住院治疗的疾病。门诊最高限额标准之内的医疗费用，参保人员个人自付20%，基本医疗统筹基金支付80%；精神病患者最高限额标准之内的医疗费用全部由基本医疗统筹基金支付。第二十六页，共五十三页。特殊病种门诊医疗费用结算限额标准26、特殊病种门诊医疗费用结算限额标准.doc第二十七页，共五十三页。医疗保险关系的转移参保人员跨统筹地区流动就业并随新就业单位参加城镇职工基本医疗保险的，其基本医疗保险关系转移接续按以下流程经办：（一）由本人或新就业单位到当地医保经办机构填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》，并按规定提供居民身份证等相关证明材料。（二）新就业地经办机构对符合当地转移接续条件的，应在受理之日起15个工作日内与原参保地经办机构联系，并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》。（三）原参保地经办机构在收到《联系函》之日起的15个工作日内完成以下手续：1.填写《基本医疗保险参保凭证》凭证一式三联。2.将凭证第二联（红色）按社保档案管理规定存档备案。3.将凭证第一联（黑色）和第三联（蓝色）送给新就业地经办机构。4.填写《参保人员医疗保险类型变更信息表》，并送给新就业地经办机构。5.有个人账户的，办理个人账户余额划转手续，划转时需标明转移人员姓名和医疗保障编号。（四）新就业地经办机构在收到凭证和个人账户余额的15个工作日内办结以下接续手续：.将办结情况通知用人单位或参保人员。第二十八页，共五十三页。案例某职工在一个年度内到规定的定点医疗机构，看了一次门诊，发生医疗费用200元；两次住院发生医疗费用分别为2万元和1万元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元；支付范围按门诊和住院划分，在市一医院住院。那么，这些医疗费用该怎样结算呢？第二十九页，共五十三页。第一次住院费用承担比例门诊的医疗费用200元将直接由个人帐户支付。对第一次住院产生的费用2万元：扣除医保支付范围目录外的医疗费用2000元；扣除起付标准900元；剩余部分的医疗费用17100元，由医保统筹基金按分段计算支付：8000元×86%=6880元；9100元×88%=8008元。合计支付：14888元第三十页，共五十三页。第二次住院费用的支付比例对第二次住院产生的费用1万元，扣除超医保支付范围目录外的医疗费用1000元，扣除起付标准600元，对剩余部分的医疗费用的8400元，由医保统筹基金分段计算支付：8400元×88%=7392元第三十一页，共五十三页。全年住院总费用的承担该职工全年总共花费医药费30200元。其中门诊费200元。第一次住院产生医药费20000元，医保统筹基金支付了14888元。第二次住院产生医药费10000元，医保统筹基金支付了7392元。医保统筹基金共支付了22280元。职工个人需要负担7720元。第三十二页，共五十三页。生育保险缴费基数及缴费费率参保单位按上年度单位职工工资总额的0.7%缴纳生育保险费。职工个人不需缴费。第三十三页，共五十三页。生育保险的管理生育保险与医疗保险捆绑参保，由医疗保险经办机构统一核定缴费基数，统一计算应缴金额，统一办理缴费手续，统一办理人员异动手续。第三十四页，共五十三页。享受生育保险待遇的基本政策1、享受生育保险待遇的起始时间2、享受生育保险待遇的主体3、申领生育津贴的时限4、产假待遇5、计划生育待遇6、生育医疗待遇7、产前妊娠并发症费用待遇8、生育津贴9、一次性生育补助金待遇第三十五页，共五十三页。享受生育保险待遇的起始时间参保单位新增参保人员需连续缴费6个月后，开始享受生育保险待遇。第三十六页，共五十三页。享受生育保险待遇的主体夫妻双方都参加了生育保险，以女方为主享受生育保险待遇。第三十七页，共五十三页。申领生育津贴的时限为女职工产后五个月后，一年之内，且产假期间不能停保。第三十八页，共五十三页。产假待遇女职工产假为98天，晚育的增加30天，产假期间办了《独生子女父母光荣证》的增加30天，难产的增加15天，生多胞胎的，每多生一个增加15天。产假含法定休息日、节假日。第三十九页，共五十三页。计划生育待遇我市按定额包干标准支付上环取环100元，人流300元，引产500元。第四十页，共五十三页。生育医疗待遇三级医院支付标准：产前检查为300元，多胞胎增加100元。顺产为1500元，剖宫产为3000元，产中并发症为1200元。二级医院按此标准的85%支付。一级医院按此标准的70%支付。第四十一页，共五十三页。产前妊娠并发症待遇发生的医疗费用不设起付线标准，由定点医院按医保分段自付比例政策直接结算。生育保险政策规定的妊娠并发症疾病种类：（1）妊娠高血压综合症；（2）前置胎盘；（3）多胎妊娠；（4）妊娠胆汁淤滞症（ICP）；（5）先兆早产；（6）胎膜早破；（7）胎儿宫内生长滞缓；（8）母婴血型不合（溶血症）；（9）羊水异常症；（10）妊娠合并心内科病（糖尿病、心脏病）；（11）妊娠合并外科病（阑尾炎，急腹症）；（12）先心病妊娠。第四十二页，共五十三页。生育津贴生育津贴是指女职工产假期间的工资。由生育保险基金支付,标准为参保单位缴费工资乘以产假月数。生育津贴计算到天。（月平均缴费工资/30天）本人工资高于平均工资的由参保单位补差。第四十三页，共五十三页。一次性生育补助金待遇（1）、男职工一次性生育补助金。是指男职工参加了生育保险,而其配偶无工作单位且生育第一胎的,可享受一次性生育补助金。一次性生育补助金标准为市区上年度生育保险平均分娩费用的50%。（2）、失业女职工一次性生育补助金。是指失业女职工在领取失业保险金期间生育的，可领取一次性生育补助金，标准为市区上年度生育保险平均分娩费用。第四十四页，共五十三页。《生育保险待遇证》的办理1、女职工怀孕5个月后,由单位、本人或家属带齐4种资料：女方一张一寸照片、身份证复印件、《生育证》、《孕产妇保健手册》到市医保处生育科办理《生育保险待遇证》。2、凭《生育保险待遇证》到定点医院享受生育保险的相关待遇。第四十五页，共五十三页。生育津贴的办理程序

1、办理了《生育保险待遇证》的女职工产后满五个月，由参保单位或个人携带以下资料：《独生子女证》原件及复印件、《生育证》原件及复印件、夫妻双方《身份证》复印件、《生育保险待遇证》原件、《婴儿出生证》原件及复印件、《出院诊断证明书》原件，并填写《生育津贴申请表》后到市医保处生育科核定生育津贴的金额。2、参保单位开具往来收据(背面写上开户行、帐号、单位全称)交市医保处生育科。由市医保处生育科将生育津贴拨付至参保单位。第四十六页，共五十三页。一次性生育补助金办理程序1、参保男职工的配偶无工作单位且生育第一胎的，由参保单位或个人携带以下资料：《独生子女证》原件及复印件、《生育证》原件及复印件、夫妻双方《身份证》复印件、女方无工作单位证明（由村、居委会出具）、《婴儿出生证》原件及复印件、医院出具的费用发票原件，并填写《一次性补助金申请表》到市医保处生育科核定“生育补助金”的金额。2、参保单位开具往来收据(背面写上开户行、帐号、单位全称)交市医保处生育科。由市医保处生育科将生育津贴拨付至参保单位。第四十七页，共五十三页。异地生育报销程序女职工在外地生育完后，携带以下资料：《生育保险待遇证》、住院发票及清单、《婴儿出生证明》、《出院诊断证明书》、商业银行存折号（或带身份