颅脑常见疾病的护理

颅脑常见疾病的护理第1页/共73页第四节脑血管性疾病第2页/共73页一、颅内动脉瘤80％发生在大脑动脉环的前部及其邻近的动脉主干上，局部呈囊性膨出。绝大多数为先天性和老年性动脉硬化症。其主要危害：较大者因压迫邻近结构时有相应的局灶症状，破裂出血后，可出现蛛网膜下腔出血的征象，出血严重者可致小脑幕切迹疝，有生命危险。出血可反复发作，且逐次加重，偏瘫、失语等致残率及死亡率随之增加。第3页/共73页处理原则及时处理，绝对卧床休息，给予止血、镇静、脱水剂，避免挣扎、屏气和情绪激动等。在CT确诊，确定部位后，进行手术治疗，以防再次出血。第4页/共73页二、颅内动静脉畸形为先天性血管异常，发病年龄多在20-30岁，男多于女，病变区的脑组织因缺血而萎缩。临床表现：多以癫痫、蛛网膜下腔出血及剧烈头痛为主要症状。根据病变部位及相应的定位症状、体征，不难作出诊断。第5页/共73页处理原则手术切除是最根本的治疗方法。对位于脑深部或重要结构处直径小于3.5厘米的可采用伽马刀治疗。对血供丰富，体积较大者可行血管内栓塞术。第6页/共73页三、脑缺血性病变以动脉硬化引起的脑动脉血栓形成尤为多见占脑卒中总数60-70％，多见于60岁以上老年人。某些使血流缓慢和血压下降的因素是本病的诱因。故病人常在睡眠中发病，不少闰内发病前可有多次暂时性脑缺血发作的病史。表现为突发的单侧肢体无力，感觉麻木，一时性黑曚失语等，大脑半球供血不足的表现。第7页/共73页处理原则一般经内科治疗，若无好转应及早考虑外科手术。第8页/共73页四、脑卒中占卒中病例20-30%，多见于50-60岁患高血压动脉硬化的病人，男多于女，常因剧烈活动或情绪激动而引发。出血部位以内囊区多见，可分为内侧型和外侧型两种。脑卒中表现意识障碍、呼吸急促、脉搏缓慢、血压升高、偏瘫、大小便失禁等。第9页/共73页经内科治疗、病情仍继续加重，应考虑手术清除血肿、止血可在一定程度上降低病残率及死亡率。但内侧型病情过重，年龄过高，手术效果差应慎重。第10页/共73页

病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服降压药。检查：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。

病例导入第11页/共73页急性脑血管疾病(出血性）▲脑出血▲蛛网膜下腔出血第12页/共73页结合上述病例请思考：1.为什么诊断为脑出血？2.脑出血是否有“三偏征”？3.做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？４.怎样治疗、护理？

病例导入第13页/共73页一、病因与发病机制

第14页/共73页1.高血压和脑动脉硬化★

是构成脑出血最常见、最主要的病因。2.其他如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。（一）病因第15页/共73页1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。3.出血部位：豆纹动脉最易出血。4.脑出血——颅内压增高——脑疝（二）发病机制第16页/共73页糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压

脑组织缺血、缺氧、坏死用力、情绪激动时脑出血的最主要病因危险因素第17页/共73页二、临床表现第18页/共73页

1.常在情绪激动、用力时发病。50％的病人出现头痛并很剧烈。2.病情发展快，几分钟至几小时达到高峰。3.部分病人有昏迷、生命体征不稳、颅高压情况。（一）临床特点第19页/共73页1.内囊区出血：主要表现为“三偏征”，部分病人可呈“凝视病灶”状。2.脑干出血：表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性瘫痪，“凝视瘫肢”。大量出血时昏迷，双侧瞳孔呈针尖样。3.小脑出血：表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼球震颤、共济失调。（二）神经系统表现第20页/共73页第21页/共73页三、检查及诊断

第22页/共73页1．CT★：首选检查。2．MRI：敏感性更高。3．数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。4．脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。（一）检查发病后CT即可呈高密度改变第23页/共73页（二）诊断多在动态下发病症状迅速加重有神经定位体征一般有意识障碍、生命体征不平稳、颅高压头颅CT或MRI显示出血灶第24页/共73页四、处理原则

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1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。2.速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。3.其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱（一）控制脑水肿，降低颅内压★第26页/共73页

当收缩压＜180mmHg，舒张压＜105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。

（三）外科治疗

大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后6～24h内进行。（二）慎重降血压第27页/共73页五、护理诊断/问题

第28页/共73页1．意识障碍与脑出血、脑水肿有关。2．生活自理能力缺陷与意识障碍、偏瘫有关。3．有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。4．潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等第29页/共73页六、护理措施★第30页/共73页（一）术前纠正水、电解质，补充营养保持呼吸道通畅生活护理，防止坠床或碰伤予以心理护理在视、听障碍的病人护理方面，在服药、进给予特殊照料，在活动义齿、隐型眼镜均应卸下交家属垂体腺瘤病人如决定经蝶窦手术者，应加强口腔护理及鼻腔护理。颅内动脉瘤位于willis环前部或颈动脉海绵窦瘘封闭术的患者，应于术前进行颈动脉压迫试验和训练，以建立侧支循环。第31页/共73页（二）术前1日理发、洗头。保持大便通畅。第32页/共73页（三）术日晨术前2小时光头发，必要时剃去眉毛。留置导尿管昏迷者或已行气切者应吸净呼吸道分泌物。术前已行脑室引流者，应夹闭引流管，待卧于手术台后，将引流瓶悬挂于手术台面的高度，再放开引流。第33页/共73页（四）术后护理搬运有专人保护头部，动作轻稳，安置于病床后，即应开始病情观察、生命征、意识、瞳孔、肢体活动情况。连接颅外引流管观察病情神经系统体征第34页/共73页体位全麻未清醒，应取侧卧位；意识清醒、血压平稳，宜抬高床头15-30度；幕上开颅术后，应卧健侧；对体积较大肿瘤切除后，24小时应保持手术区在高位；幕下开颅术后，早期宜枕侧卧或侧俯卧位；吞咽功能障碍只能取侧卧位；翻身时应进行线翻身，避免扭转。给氧保持呼吸道通畅第35页/共73页营养与补液一般的病人清醒病情平稳者，术后一日可进流质，二、三日半流质，逐渐过渡到普食较大的手术，且有恶心、呕吐，消化功能紊乱者，术后可禁食1-2日，予静脉补液，待稳定后渐恢复饮食。对因舌咽、迷走神经瘫痪而发生吞咽困难；饮水呛咳者，术后严禁饮食，采用鼻饲进食。术后长期昏迷、予鼻饲外，应予静脉补充营养。术后补液应控制成人1500-2000毫升为宜，其中含盐液占500毫升。注意补充额外丢失量，量出而入。第36页/共73页止痛与镇静

脑术后头痛，应了解分析原因，对症处理切口疼痛，多发生于术后24小时内，一般止痛剂可奏效。颅内压增高致头痛，多发生于术后2-4日，常为搏动性，伴有呕吐，应予降颅压处理。若系术后血性脑脊液刺激脑膜而引起头痛，需术后早期腰穿引流，至脑脊液转清。术后无论何种原因引起头痛，不宜轻易使用吗啡及哌替啶。因此类药物可抑制呼吸，且有缩瞳作用，影响观察。第37页/共73页

术后应防止颅内压增高及颅内再出血，若发现病人烦躁在排除颅内压增高或膀胱充盈所引起后，可按医嘱使用镇痛剂，如氯丙嗪、非那根、地西泮、10%水合氯醛等。颜面水肿予冷敷第38页/共73页切口脑脊液漏可取半卧位抬高头部头部使用消毒绷带包扎，枕上垫无菌巾，防止颅内感染定时观察敷料，观察有无浸湿情况，并估计渗出程度防止颅内压增高术后3日内不可用力排便，必要时予轻泻剂。防止压疮皮肤清洁床单位保持翻身、按摩等第39页/共73页伴发病及术后并发症的护理伴发病的护理出血感染中枢性高热尿崩症胃出血顽固性呃逆癫痫发作第40页/共73页1.休息与体位：急性期卧床休息，头抬高15°～30°，保持功能位。2.用甘露醇护理：备无结晶甘露醇。选择粗大静脉注射，局部加温。15－30min滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。3.严密监护:观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常及并发症;病危时进行心电、血压、体温监测。脑疝前驱症状有哪些？第41页/共73页4．防止再出血

（1）严密监控血压，避免血压过高。（2）避免搬动：病情危重者发病初24～48h内避免搬动，12h内不大幅度翻身。（3）减少刺激：环境安静。集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等。（4）头置冰袋或冰帽。是否适用于脑血栓形成病人呢？第42页/共73页5．康复护理

（1）肢体康复：见本章第1节有关内容。（2）语言康复：见本章第1节有关内容。6.饮食：发病后禁食24－48小时。此后酌情进食或鼻饲。恢复期同脑血栓形成饮食护理措施。第43页/共73页7．并发症护理（1）预防护理并发症:同脑血栓形成护理。（2）预防脑疝:避免用力、屏气及腰穿。对颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。第44页/共73页（3）应激性溃疡护理:同上消化道出血护理（4）中枢性高热护理:冬眠灵等药物降温；冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温；吸氧。第45页/共73页8．健康指导：同脑血栓形成护理措施。此外，还要注意保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚持规律服用降压药，维持血压平稳。第46页/共73页1．诊断分析该病人有高血压病史，情绪激动时发病，症状迅速加重。有“三偏征”等神经定位体征。有突发头痛、恶心呕吐、脉搏慢、呼吸慢，直至意识不清等颅高压体征。头颅CT未做。根据临床表现初步诊断为：脑出血伴颅高压（出血部位在内囊区）。

病例分析第47页/共73页2、护理分析颅高压——立即头高位，配合使用甘露醇等。意识障碍、大小便失禁——禁食。防止压疮。做好生活护理。有再次脑出血的可能——严密观察。避免血压过高、搬动及刺激等诱发脑出血的因素。

病例分析第48页/共73页有失用综合征的危险——早期康复。可能会出现并发症——预防并发症护理。饮食问题——禁食24～48h，此后酌情进食。第49页/共73页课堂小结脑出血是急性脑血管病中最严重的疾病。高血压和脑动脉硬化是最常见的病因。常累及豆纹动脉，影响内囊区。常在激动、用力时发病，病情发展快，多有颅高压，CT立即显示出血灶。最严重的并发症是脑疝。主要治疗是甘露醇脱颅压及慎重降血压。主要护理措施是降颅压、观察、防再出血。第50页/共73页脑血栓形成和脑出血特征比较

项目

脑血栓形成

脑出血好发部位大脑中动脉影响内囊区，表现为“三偏征”。豆纹动脉影响内囊区，表现“三偏征”起病情况常静态发病，发病过程慢，生命体征平稳。动态发病，发病快，生命体征不平稳。首选CT发病24h内CT正常。CT能立即显示病变部位、范围。严重并发症

颅高压、脑疝主要治疗超早期溶栓。脱颅压、降血压。护理重点早期康复护理。严密监护，防止再出血。第51页/共73页蛛网膜下腔出血第52页/共73页

蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。概述第53页/共73页一、病因与发病机制第54页/共73页（一）病因

引起SAH的主要原因是脑血管畸形。各种原因导致脑血管壁薄弱颅内血管破裂血液流入蛛网膜下腔凝血机制障碍刺激脑膜增高颅压（二）发病机制第55页/共73页二、临床表现★第56页/共73页1.一般表现：常在情绪激动、用力时突然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度。2.神经系统表现★：脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。第57页/共73页脑膜刺激征▲颈强直：▲Kernig征(克匿格征）▲Brudzinski征（布鲁金斯基征）

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3.常见并发症

（1）再出血：是致命并发症。表现为病情稳定情况下，突然再次出现急性发作。

（2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后4～15天，常有意识障碍、偏瘫等。

（3）颅内压增高。（4）脑积水：轻者嗜睡，重者因脑疝而死亡。第59页/共73页三、检查及诊断第60页/共73页（一）检查1.CT：有高密度出血征象。是确诊SAH的首选方法。2.脑脊液检查：呈均匀血性。是最具有诊断价值和特征性检查。3.数字减影血管造影：是诊断SAH病因最有意义的辅助检查。第61页/共73页（二）诊断要点发病急骤，突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高脑膜刺激征阳性头颅CT或MRI检查证实第62页/共73页四、治疗要点

第63页/共73页1.防止再出血

★（1）休息：绝对卧床休息4～6周。（2）镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适当选用镇痛剂、镇静剂。（3）用抗纤溶剂：常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等。2.防止迟发性脑血管痉挛:常用尼莫地平。第64页/共73页3．降低颅内压:颅内压较高时，要立即使用甘露醇等脱颅压药。4．外科治疗：一般在病后24～72h内进行。第65页/共73