外科学教学课件：第三十章 神经系统疾病的微创外科治疗

第三十章神经系统疾病的微创外科治疗第一节立体定向放射外科立体定向放射外科（SR）：利用立体定向技术把高能量射线聚焦到靶灶，毁损病灶组织的一种新型放射治疗方法。对病灶周围组织影响很轻不依赖病变组织对射线的敏感度照射精确【常用的SR设备】伽马刀（gammaknife，GK）由瑞典外科医生laksell（1951）首先提出并与1967年研制出。有较高治疗治疗准确性和安全性治疗过程程序化和自动化由伽马射线源、治疗床、控制

系统、立体定向仪及剂量计划

系统组成。【常用的SR设备】X刀（Xknife，XK）20世纪80年代由直线加速器改良而成的因主要释放X线，故称X刀由直线加速器、可调式治疗床、

立体定向仪、剂量计划系统和

计算机控制系统组成的。【常用的SR设备】离子束刀（particleknife，PK）利用同步加速器或回旋加速器产生的带电重离子射线束进行SR治疗。【常用的SR设备】电脑刀（cyberknife，CK）包括6-MV直线加速器、影像

导航系统及治疗床。【常用的SR设备】各种SR设备的比较GK应用最广泛PK治疗效果好，安全性最好，但其价格昂贵，使用复杂CK减轻病人不适，可多次分割照射和全身照射，应用范围广泛

【放射生物学变化】根据病理学变化可以分为三期⑴坏死期：一次大剂量（>160Gy）后1个月即可出现靶灶组织坏死和急性炎症反应。⑵吸收期：靶灶中心出现吞噬细胞，周边有胶质细胞增生，慢性炎症反应，新生毛细血管生成，此期持续一年左右。⑶晚期：靶灶炎症反应消退，形成稳定性瘢痕和白质脱髓鞘。

【SR治疗程序】⑴定位头架安装⑵定位扫描⑶剂量计算⑷治疗⑸拆卸固定位头架

【SR的适应症】⑴颅内血管病变：动静脉畸形、动静脉瘘⑵良性脑肿瘤：垂体瘤、听神经瘤、脑膜瘤等⑶恶性脑肿瘤：角质细胞瘤、转移瘤、淋巴瘤等⑷功能性疾病：三叉神经痛、癫痫、帕金森病等

【并发症及其防治】发生原因:⑴射线的散射⑵肿瘤体积太大⑶治疗剂量选择不当出现在治疗后1~18个月,以3~9个月为高峰

【并发症及其防治】防治:⑴严格掌握适应症，过大的病灶先手术切除，有残留再考虑SR治疗。⑵精心设计治疗剂量，最大限度的避免正常结构损害。⑶利用类固醇激素、高渗利尿脱水剂、神经营养剂和对症治疗，也可应用抗凝剂治疗。

第二节

影像导航外科影像导航外科（imageguidesurgery）又称无框架定向外科（framelessstereotacticsurgery）或神经导航（neuronavigation）。它把病人术前影像资料与术中病人的手术部位通过高性能计算机紧密的联系起来，准确的显示病灶的三维空间位置与毗邻关系。第二节

影像导航外科影像导航外科的优点⑴术前准确设计手术入路⑵定出手术实时三维空间⑶显示术野周围结构⑷指出目前手术位置与靶灶的关系⑸术中实时调整手术入路⑹显示入路可能遇到的问题⑺显示重要结构（应回避的结构）⑻显示病灶切除范围【影像定向外科系统的组成】⒈工作站⒉定位装置⒊坐标⒋软件【影像定向外科应用方法】⒈术前图像采集CT或MRI扫描离手术时间应尽量短⒉注册（或称配对）⒊皮肤切口等手术方案的设计⒋指导手术操作【影像定向外科应用】⒈术前手术方案的设计与操练⒉术中指导手术操作⒊影像导航外科与内镜结合，使内镜定位更加准确【影像定向外科今后的发展】⒈计算机和软件方面设备体积大大缩小，售价降低，软件功能不断开发⒉术中实时导航可提供实时影像资料，发现术中脑移位、出血、实时识别病灶⒊术中X线透视和摄片导航主要用于颅底、脊柱外科和经蝶手术⒋机器人与遥控外科的应用第三节微创外科技术在神经外科疾病中的应用一、帕金森病二、癫痫三、三叉神经痛、舌咽神经痛四、面肌痉挛【一、帕金森病】帕金森病（parkinsondiseasePD）又称震颤麻痹（shakingpalsy）是一种缓慢进展的运动障碍疾病。60岁后多发临床主要表现为进行性运动徐缓、肌强直和震颤、姿势反射障碍和脑脊液中多巴胺及其代谢产物高香草酸含量降低其病理改变为黑质、蓝板和纹状体等处的多巴胺能神经元缺失，胶质增生和细胞内有lewy包涵体【一、帕金森病】诊断标准⑴原发性PD至少有下列三个症状之二个：震颤、强直和动作徐缓⑵没有明确的病因⑶锥体外系损害只有腱反射亢进和babinski征阳性⑷没有下运动神经元损害⑸无凝视障碍⑹排除药物性自主神经障碍⑺SPECF和PET显示基底节区多巴胺转运蛋白含量降低【一、帕金森病】治疗⒈外科治疗的理论依据DA缺乏使壳核神经元收到正常的抑制减弱，引起壳核投射到苍白球外侧的抑制冲动过度增强，使苍白球对丘脑底核（STN）的抑制减弱，引起STN及其纤维投射到靶点苍白球内侧过度兴奋，后两者过度兴奋是PD的重要病理特征。阻断上述病理环路就是外科治疗PD的理论依据【一、帕金森病】治疗⒉手术治疗⑴苍白球毁损术能改善PD所有症状，但对震颤疗效不如丘脑切开术。并发症：出血、靶点旁结构的损伤⑵丘脑解开术并发症：单侧手术有感觉异常、轻度偏瘫；双侧者有语言障碍、吞咽困难和精神症状⑶脑深部电极刺激术安全、损伤少、疗效持久，并发症少，特别适用于双侧震颤者、一侧已行丘脑手术者。⑷神经组织移植如植入胎脑黑质、自体肾上腺髓质、周围神经组织、神经营养因子等。有一定的近期效果【一、帕金森病】治疗⒊伽马刀治疗毁损灶点可选PVP和VL疗效和并发症同外科手术【二、癫痫】癫痫（Epilepsy）是由于神经元异常放电引起反复发作，短暂大脑功能失调的慢性疾病。根据异常放电神经元所涉及部位的不同，可表现为运动、感觉、意识和自主神经系等不同障碍【二、癫痫】病因原发性癫痫又称特发性癫痫，无明确病因继发性癫痫又称症状性癫痫，常见病因有脑炎、脑外伤、脑瘤、脑寄生虫病、先天性疾病和变性疾病、脑血管病和系统性疾病影响脑部（如尿毒症、肝性脑病等）【二、癫痫】临床表现⒈大发作有先兆期；痉挛发作期；精神模糊期和昏迷期⒉小发作有单纯失神发作和复杂失神发作；肌阵挛性发作和不典型小发作⒊局限性发作有运动性发作和感觉性发作⒋精神运动性发作指部分性发作而有意识障碍，多为颞叶和边缘系统病变引起⒌其他婴儿痉挛症、儿童枕部放电灶癫痫和良性中央回-颞叶棘波灶癫痫等【二、癫痫】诊断⑴脑电图（EEG）⑵CT、MRI⑶SPECT、PET⑷脑磁图【二、癫痫】治疗抗痫剂治疗是癫痫治疗的首选方法⒈手术治疗适应症⑴患者能正常生活和工作，经正规和充分药物治疗无效或不能耐受者⑵经辅助检查证实脑部有局限性致病灶，部位恒定而且可以手术⑶继发性癫痫的病灶可以手术切除者⑷无恒定致病灶的顽固性癫痫，毁损癫痫的传播途径可以使发作减轻减少【二、癫痫】治疗⒉手术方法⑴致病灶切除：如局灶癫痫的脑皮质切除、颞叶癫痫的颞前叶切除和选择性海马、杏仁核切除术⑵癫痫扩散途径的切断：如胼骶体切断术、软脑膜下横切术等⑶癫痫放电的抑制：如小脑皮质点刺激、脑表面冷水（5~10℃）灌洗等【三、三叉神经痛、舌咽神经痛】三叉神经痛（trigeminalneuralgia）指三叉神经分布区内反复、阵发性剧痛舌咽神经痛（glossopharyngealneuralgia）舌咽神经分布区内如扁桃体窝、咽喉、舌根、软腭、咽喉壁的阵发性剧痛【三、三叉神经痛、舌咽神经痛】病因原发性者：神经入脑干处受血管等压迫，引起局部神经脱髓鞘变而产生神经传导“短路”继发性者：肿瘤、血管畸形、动脉瘤、炎症、多发性硬化、骨性压迫等引起的【三、三叉神经痛、舌咽神经痛】临床表现⑴疼痛特征：突然、反复发作、短暂电灼样、针刺或刀割或撕裂样剧痛，发作间隙如常人⑵诱发因素：饮食、擤鼻涕、刷牙、洗脸等⑶疼痛部位：三叉神经痛→三叉神经分布区某一处，触动这些区域可引起疼痛；舌咽神经痛→舌咽部，触动或局麻药喷涂咽喉部，可引起疼痛。三叉神经痛可伴有面部潮红、流泪、流涎。舌咽神经痛则伴喉头痉挛、心律失常或心动过缓甚至停搏、昏厥、抽搐，似Adam-Stokes综合征

【三、三叉神经痛、舌咽神经痛】诊断根据临床表现，薄层MRI和MRA治疗⒈药物治疗：卡马西平、苯妥英钠等⒉封闭治疗：以甘油多用，疗效达67~87%，易复发⒊经皮射频治疗：近期疗效90%，但易复发⒋纤维外科治疗：做神经微血管减压术或感觉根切断术。疗效可达80~90%【四、面肌痉挛】面肌痉挛（facialspasm）又称面肌抽搐，为面部肌阵发性不自主抽搐，常为单侧，左侧多于右侧病因有原发性:血管压迫使面神经局部脱髓鞘变，神经传导短路而致的面肌抽搐继发性：肿瘤、血管畸形、动脉瘤、炎症、外伤、囊肿、延髓空洞症等【四、面肌痉挛】临床表现典型表现为一侧眼轮匝肌间隙性抽搐，可扩散到口轮匝肌及其他面部表情肌。疲劳、紧张、讲话和体位改变可诱发肌电图检查可有肌纤维纤颤或肌束纤颤波诊断主要依靠典型临床表现，CT、MRI和血管造影仅作为鉴别手段【四、面肌痉挛】治疗非手术治疗⑴药物治疗如镇静、抗癫痫等疗效不肯定⑵理疗