RA(护本内科护理学)

RA(护本内科护理学)第一页，共49页。概述类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。对称性，多为外周性关节疼痛、肿胀、久之关节畸形、早期有游走性的关节肿痛和运动障碍；晚期出现关节僵硬和畸形，导致关节功能丧失。第二页，共49页。流行病学我国RA的患病率为0.32%-0.36%，任何年龄均可发病，以35-50岁为发病高峰。女性高于男性约3倍。第三页，共49页。病因

——抗原介导,多因素参与

感染

免疫

内分泌环境遗传类风湿关节炎

感染和自身免疫反应是发病和病情迁延的中心环节内分泌、遗传和环境因素使易感性增加同卵双胞胎中发病率约15%易感基因：HLA-DR4第四页，共49页。发病机制基本病理改变：滑膜炎造成关节畸形的主要病理基础：绒毛，又称血管翳血管炎：类风湿结节机体免疫功能异常：抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润IL-2、TNF-α增多形成关节腔早期滑膜炎滑膜炎进一步形成血管翳，血管翳自滑膜向软骨面伸延，影响其营养，另外血管翳释放水解酶侵蚀关节软骨及邻近组织，发生纤维化甚至骨化，功能完全丧失，相近的骨组织也产生废用性的稀疏。第五页，共49页。发病机制正常类风湿关节炎滑膜软骨关节囊滑液炎性滑膜血管翳主要细胞类型:

T淋巴细胞巨噬细胞次要浸润细胞:

成纤维细胞

浆细胞

内皮细胞

树突状细胞主要细胞类型:

中性粒细胞第六页，共49页。临床表现关节表现功能障碍关节畸形强直晨僵疼痛肿胀第七页，共49页。临床表现之关节表现（晨僵）晨僵患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵。持续时间至少1小时者意义较大。晨僵出现在95％以上的RA患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一。第八页，共49页。临床表现之关节表现（疼痛与肿胀）关节疼痛是RA最早症状RA很少侵犯远端指间关节近段指间关节的梭形肿胀第九页，共49页。临床表现之关节表现（畸形）常见RA手关节畸形有五种:

尺侧偏移(ulnardeviation)

天鹅颈畸形(swan-neckdeformity)

钮扣花畸形(boutonnieredeformity)

槌状指畸形(mallet-fingerdeformity)

望远镜手(opera-glasshand)第十页，共49页。临床表现之关节表现尺侧偏移(ulnardeviation)右手尺侧偏斜畸形因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的“之”字形。第十一页，共49页。临床表现之关节表现天鹅颈畸形表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。第十二页，共49页。临床表现之关节表现表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，远端指间关节过伸。钮扣花畸形(boutonnieredeformity)第十三页，共49页。临床表现之关节表现右手“纽扣花”畸形外观表现X线表现第十四页，共49页。临床表现之关节表现第２、３、４手指关节呈天鹅颈样畸形第５手指关节呈纽扣花样畸形第十五页，共49页。临床表现之关节表现槌状指畸形(mallet-fingerdeformity)指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延长，而形成远端指间关节的屈曲畸形。第十六页，共49页。临床表现之关节表现望远镜手因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显“风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。第十七页，共49页。颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现第十八页，共49页。关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限第十九页，共49页。全身表现类风湿结节干燥综合症及其他表现类风湿血管炎临床表现之关节外表现第二十页，共49页。临床表现之关节外表现全身表现

大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。少数病人起病较急剧，在数天内出现多个关节的症状。第二十一页，共49页。类风湿结节特异皮肤表现，20-30%患者出现多位于关节隆突部及受压部位（肘部、关节鹰嘴突、骶部）的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者，提示本病的活动临床表现之关节外表现第二十二页，共49页。类风湿血管炎：是疾病严重的表现多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者累及中、小动脉，有时包括小静脉其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等临床表现之关节外表现第二十三页，共49页。临床表现之关节外表现呼吸系统：可为首发，常出现胸膜炎、肺间质病、肺动脉高压神经系统：外周神经受压，以正中神经、尺神经、桡神经。循环系统：心包炎。正中神经在腕管中受压,引起手指麻痛乏力,鱼际肌萎缩第二十四页，共49页。临床表现之关节外表现贫血：

小细胞低色素性，多因疾病本身和非甾体抗炎药引起的胃肠道出血

弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害：肾淀粉样变性干燥综合症：30％～40％病人出现，表现为口干眼干、肾小管酸中毒第二十五页，共49页。类风湿关节炎的化验检查1、自身抗体类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体，抗角蛋白抗体、抗核周因子等2、炎症指标血沉、C反应蛋白等3、常规检查血常规,尿常规,肝/肾功能4、遗传标记

HLA-DR4/DR1第二十六页，共49页。

自身抗体测定RF：抗角蛋白抗体谱免疫复合物和补体诊断及评估预后与指导用药抗体谱广+高滴度病情重用药规范第二十七页，共49页。实验室及其他检查关节滑液检查类风湿结节活检

第二十八页，共49页。关节X线检查—关节病变的分期I期关节端的骨质疏松；II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏性改变；Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变影像学检查第二十九页，共49页。诊断要点1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛采用。

1、晨僵至少一小时（持续≥6周）

2、3个或3个以上关节肿胀（持续≥6周）

3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续≥6周）

4、对称性关节肿（持续≥6周）

5、皮下结节

6、手X线（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄）

7、类风湿因子阳性（滴度＞1：20）凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎第三十页，共49页。2010年分类标准（≥6分）关节受累

1个中大关节

2-10中大关节

1-3个小关节

4-10小关节

＞10个至少1个为小关节血清学

RF或抗CCP抗体均阴性

RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性

RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性滑膜炎持续时间

＜6周

≥6周急性时相反应物

CRP或ESR均正常

CRP或ESR增高

0分1分2分3分5分0分2分3分0分1分0分1分第三十一页，共49页。治疗要点姑息性手术手术治疗一般治疗药物治疗治疗原则第三十二页，共49页。一般治疗急性期休息，关节制动急性期休息，关节制动恢复期进行关节的功能锻炼和理疗第三十三页，共49页。药物治疗

分类优点缺点代表非甾体抗炎药起效快,抗炎镇痛效果好不能控制病程,停药复发胃肠道反应严重不适合长期使用，否则易出现肾损害消炎痛、布洛芬、扶他林、西乐葆……慢作用抗风湿药控制类风关病程，疗效持久起效慢、至少三个月到半年甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶帕夫林来氟米特糖皮质激素起效快,抗炎作用明显l不能控制病程,停药复发l

抑制免疫系统强的松第三十四页，共49页。药物治疗之镇痛抗炎药副作用

（1）消化系统：胃肠道反应、肝毒性

（2）肾毒性：间质性肾炎

（3）血液系统：血细胞↓和凝血障碍

（4）水盐代谢：水钠潴留

（5）神经系统：5%，头痛、头晕、耳鸣、耳聋失眠、感觉异常等

（6）其他：如皮疹、哮喘应注意胃肠道副作用，不能两种同时用。第三十五页，共49页。药物治疗之糖皮质激素副作用多且严重免疫-增加感染的易感性内分泌和代谢-高血脂、高血糖、向心性肥胖心血管-高血压、体液潴留胃肠道-胰腺炎、溃疡病肌肉骨骼-骨质疏松、缺血性坏死皮肤-多毛、座疮第三十六页，共49页。药物治疗之生物制剂第三十七页，共49页。生物制剂T细胞共刺激阻断剂：阿巴西普IL-1拮抗剂：阿那白滞素IL-6拮抗剂：托珠单抗B细胞清除剂：利妥昔单抗第三十八页，共49页。外科手术治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术第三十九页，共49页。RA病人的护理一）有废用综合征的危险：

1.讲解后果，取得配合。

2.观察病人症状。

3.晨僵护理：（1）晨起用热水浸泡僵硬的关节。（2）睡眠时戴弹力手套保暖。（3）疼痛者可服消炎止痛药第四十页，共49页。RA病人的护理4.休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关节功能位，不宜绝对卧床。5.预防关节废用：症状控制后，鼓励早下床活动，但活动要适度。第四十一页，共49页。RA病人的护理6.用药护理：（1）遵医嘱服药。（2）饭后服药。（3）观察药物副作用。（4）观察药物疗效。第四十二页，共49页。二）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。心理护理：与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、鼓励等方法，告诉病人不良心态对康复不利，应鼓励病人自我护理。建立社会支持：提供合适的环境使病人表达悲哀，尽量减少外界刺激，积极参与集体活动，建立社会支持网。对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用。第四十三页，共49页。RA病人的护理饮食的护理宜给予足量的蛋白质、高维生素