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政府专职消防队伍

消防员招录体格检查表姓名：政府专职消防员招录工作办公室制姓.名性另1」出生日期照片（一寸免冠）文化程度民族婚姻状况职业公民身份号码毕业学校或工作单位现住址乡（镇、街道）村（号）外科身高cm体重kg签名：医师意见签名：病史头颈部脊柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖肛门皮肤、文身其他内科血压mmHg签名：口吃签名：医师意见签名：病史心脏心率次/分肺腹部神经其他眼科右眼裸眼视力矫正视力矫正度数医师意见签名：左眼裸眼视力矫正视力矫正度数色觉□正常□色弱□色盲□单色识别能力正常病史眼病耳鼻咽喉科听力右耳m左耳m嗅觉□正常口迟钝口丧失签名：病史医师意见签名：耳鼻咽喉耳气压功能鼓膜情况□腔科龈齿牙周炎咬医师意见签名：缺齿牙列不齐其他实验室检查血常规：签名：ALTCRUREAHBsAgHIV抗体尿常规：尿沉淀镜检：尿毒品尿HCG（血清HCG）粪便常规职业适应性检涮测验结果IAHisDPdPtScMa结论报告单粘贴处签名施测者负责人医师意见胸部X光射线签名:心电图医师意见签名腹部B超医师意见签名妇科B超妇科病史医师意见签名：疾病月经史初潮末次月经主检医师意见主检医师签名：年月日体检结果及结论政府专

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