ANCA相关性血管炎诊治

ANCA相关性血管炎诊治第一页，共87页。

定义血管炎是指血管壁内或穿透血管全身的炎症，可引起血流异常，血管完整性破坏。它可累及全身一个或多个脏器，累及多种类型的血管，而以某一种血管类型累及为主。血管炎症，破坏的后果，造成受累血管所供血的组织缺血，炎症。第二页，共87页。系统性血管炎的诊断诊断困难：较少见，发病率低临床表现差不多全身血管均可受累根据临床症状难以作出诊断第三页，共87页。如何提示血管炎

多脏器累及，持续时间长（如皮疹、关节炎、垂足、肺肾累及）不同年龄组患同一种病变，如中风、心梗全身症状与体征不符第四页，共87页。系统性血管炎分类第五页，共87页。按照受累血管大小分类：1994年，ChapelHillConsensusConference

大血管血管炎：

巨细胞（颞）动脉炎多发性大动脉炎（Takayasu动脉炎）中等血管血管炎：

结节性多动脉炎（PAN）川畸病（KawasakiDis.）小血管血管炎：

Wegener‘s肉芽肿，

Churg-Strauss综合征(过敏性肉芽肿性血管炎CSS）显微镜下多血管炎（显微镜下多动脉炎MPA）

Henoch-Schonlein综合征(紫癜)

原发性冷球蛋白血症血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎

第六页，共87页。血管炎的分类

Wegener’s肉芽肿

ANCA-相关血管炎Churg-Strauss综合征显微镜下多动脉炎、药物诱发非ANCA-相关血管炎结节性动脉炎等第七页，共87页。血管炎？

不明原因的系统性病变组织血管缺血的症状完整的病史及体格检查

评估系统累及的程度尿常规，血Cr，胸片，CNS影像学，CSF，CPK，EMG，EKG，超声

血清学检查ANAs，RF，CH50,冷球蛋白，肝炎抗原，ANCA，APL，LAC符合诊断标准？明确诊断？No治疗Yes血培养，活检，经食道心脏超声，血管造影No血管炎诊断第八页，共87页。血管炎中等大小血管炎（结节性多动脉炎，Kawasaki’s病）小血管血管炎ANCA-相关血管炎（Wegener’s肉芽肿，MPA,Churg-Strauss综合征，药物诱发）非ANCA-相关血管炎副肿瘤性小血管炎免疫复合物小血管炎Henoch-schonlein紫癜冷球蛋白血症结缔组织病相关性血管炎无感诱发血管炎炎症性肠病血管炎血管炎的诊断大血管炎（巨细胞动脉炎，Takayasu’s病第九页，共87页。小血管炎鉴别诊断小血管炎ANCA-相关小血管炎（WG，mPA,Churg-StraussSyn非ANCA-相关血管炎Henoch-Schouleinpurpura冷球蛋白血症冷球蛋白？肉芽肿？有无有无有无Asthma和嗜酸性细胞增多？MPAWGChurg-Strauss综合征IgA-沉积？有无其他血管炎（如炎症性肠病性血管炎等第十页，共87页。特异性检查1ANCA2活检3血管造影4非侵入性影像检查第十一页，共87页。

抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）P－ANCA：抗髓过氧化酶（Myeloperoxidase）与肾小球肾炎，Churg-Strass血管炎，系统性坏死性血管炎综合征有关C－ANCA：抗蛋白酶-3与Wegener肉芽肿（90％）相关第十二页，共87页。c-ANCA第十三页，共87页。p-ANCA第十四页，共87页。第十五页，共87页。结合临床特征，ANCA阳性有助于诊断单纯免疫荧光阳性意义不大，单MPO阳性意义也不大ANCA阴性不能排除ANCA-相关的血管炎持续ANCA阳性，而临床病情已缓解无需继续治疗ANCA转阴性后对变成阳性，要警惕疾病复发ANCA临床意义第十六页，共87页。第十七页，共87页。第十八页，共87页。ANCA相关血管炎易累及肾脏、呼吸系统、神经系统ANCA阳性肺部影像学、肾脏活检、EMG检查有特征性第十九页，共87页。ANCA—相关血管炎的临床特征受累系统表现全身发热、体重减轻、乏力肌肉骨骼肌痛、关节痛皮肤高出皮肤的紫癜，荨麻疹肾脏蛋白尿、血尿、肾功能不全坏死性肾小球肾炎呼吸道呼吸困难，咳嗽，咯血肺部浸润，ILD，肺出血神经系统周围神经病变（单神经炎）第二十页，共87页。特征WGMPAChurg-straussSynANCA阳性率80~90%70%50%ANCA抗原PR3>>MPOMPO〉PR3MPO〉PR3肉芽肿病变有无有ENT+++—++眼部受累眼眶假性肿瘤巩膜炎、色素膜炎少见少见肺部受累结节、浸润空洞、肺泡出血肺泡出血嗜酸，肺泡出血肾脏结节性坏死性肾小球肾炎结节性坏死性肾小球肾炎结节性坏死性肾小球肾炎心脏受累少见少见心衰周围神经病变10%58%78%嗜酸性细胞↑轻度无显著ANCA相关性血管炎临床特征第二十一页，共87页。第二十二页，共87页。肺部表现肺的表现 发病时(％) 总发生率(％)

肺累及 45 87

放射学发现 肺浸润 25 67

肺结节 23 58

肺症状 咳嗽 19 46

咯血 12 30

胸膜炎 10 28 支气管镜检查：排除感染肺功能检查：阻塞性通气障碍第二十三页，共87页。WG：肺活检所见病理所见 发生率（％）

开胸肺活检 血管炎＋坏死 89

肉芽肿＋坏死 90

肉芽肿＋血管性坏死91 经支气管镜活检 血管炎 7

肉芽肿＋血管炎 5 第二十四页，共87页。项目阳性例数百分率（%）发热、乏力

2871.7肺脏累及

2769.2肾脏累及

2358.9关节疼痛

2051.3皮疹1128.2周围神经病变

923.0鼻塞、鼻衄

615.3腹痛

37.6耳鸣、耳痛37.6结膜炎

25.139例ANCA相关性血管炎患者的临床表现第二十五页，共87页。项目阳性例数百分率（%）血沉39100血色素减低2051.3尿常规异常（血尿、蛋白尿）2358.9肌酐升高615.3MPO-ANCA阳性1846.1PR3-ANCA阳性410.239例ANCA相关性血管炎患者的实验室检查第二十六页，共87页。39例ANCA相关性血管炎患者的分类第二十七页，共87页。Churg-Stauss第二十八页，共87页。Churg-Strauss第二十九页，共87页。MicroscopicPolyangiitis

第三十页，共87页。MicroscopicPolyangiitis第三十一页，共87页。MicroscopicPolyangiitis第三十二页，共87页。第三十三页，共87页。第三十四页，共87页。美国风湿病协会1990年Churg-Strauss综合征分类诊断标准

1.哮喘2.外周血嗜酸性粒细胞增多，大于分计数的10%3.单发性或多发性神经炎4.非固定性肺内浸润5.副鼻窦炎6.血管外嗜酸性粒细胞浸润第三十五页，共87页。MPA诊断中老年患者，不明原因发热，皮疹，神经炎等肾脏损害肺部累及P-ANCA阳性肾或肺组织活检第三十六页，共87页。PAN与MPA的区别

特征 PAN MPA

受累血管类型 中及小A.小血管（Cap，

(肌肉A.) 微静脉，微动脉） 肾累及 肾血管炎伴肾血管性高血压，血管瘤 ＋ － 急进性肾小球肾炎－ ＋＋ 肺病变肺出血 － ＋ 周围N.病 50－80％10－20％ 复发 ＋ 实验室检查

ANCA （<20％） ＋（50－80％）

HBV感染 ＋ － 异常动脉造影（微动脉痛，狭窄） ＋ － 第三十七页，共87页。血管炎治疗阶梯疾病第一线治疗第二线治疗第三线治疗PAN(HBV相关)PEX+抗病毒药+CSCS+PEX+CYCIVIgPANCYC+CSAZA+/-CS肾移植MPACS+CYCIVIgCSSMYC+CSWG(诱导缓解)CYC+CSMTX+CS(局限性)PEXTMP+SMZAZAMYCIVIgWG(维持治疗)AZA+CSMTX+/-CSCYC+CSTMP-SMZMYCCyALefWG（复发）CYC+CSIVIgAnti-CD4/CD52TNF-a拮抗剂Anti-CD20第三十八页，共87页。ANCA相关性血管炎治疗诱导缓解——标准治疗（激素+CTX）维持治疗——CTX、Aza、MTX第三十九页，共87页。在使疾病缓解方面，CTX冲击治疗优于持续给药感染发生率低复发率两者无显著差异终末期肾衰竭或死亡方面两者无显著差异Kirstendecoroot，etal.NephrolDialTransplant(2001)16:2018~2027CTX冲击治疗ANCA相关性血管炎的疗效

及不良反应（与口服比较）第四十页，共87页。KirstendeGroot,etal.NephrolDialTransplant(2001)16:2018-2027第四十一页，共87页。KirstendeGroot,etal.NephrolDialTransplant(2001)16:2018-2027第四十二页，共87页。KirstendeGroot,etal.NephrolDialTransplant(2001)16:2018-2027第四十三页，共87页。治疗反应不佳的因素(n=334)女性，抗Proleinase-3水平，肌酐↑，肾病理示慢性积分增高Hoganetal.AnnalsofInternalMed.2005;143:621-631第四十四页，共87页。复发预测因素抗Proleinase-3水平，肺累及，上呼吸道累及第四十五页，共87页。第四十六页，共87页。第四十七页，共87页。3例表现为ANCA-PR3升高，分别为96、88和89U/L（平均91，正常参考值5U/L），在分别免疫吸附治疗5次、4次和5次后下降至、21和28U/L（21.93），下降显著（）.1例表现为ANCA-MPO升高，免疫抑制治疗前为11U/L（正常参考值5U/L），经4次治疗后抗体水平降至正常范围（），下降显著。免疫吸附治疗ANCA相关新月体肾炎第四十八页，共87页。免疫吸附治疗时患者抗体水平变化情况ANCA-PR3水平（U/L）GBM抗体水平（U/L）第四十九页，共87页。Rituximab（抗CD20）治疗难治性WG方法：375mg/m2/weekx4结果：10例病人全部缓解半年内完全停用激素随访1年，1例复发

ANCA↓，CRP↓，ESR↓，IgM↓KarimaA,etal.Ajrccm2005;10.13第五十页，共87页。B细胞在ANCA相关性血管炎

发病机理中的作用抗原提纯功能表达co-stimulatory分子产生细胞因子调节树突状细胞，T细胞的分化及激活产生自身抗体第五十一页，共87页。TNF-a拮抗剂（infliximab)治疗ANCA相关性血管炎第五十二页，共87页。第五十三页，共87页。Etanercept联合标准治疗WG

——双盲、安慰剂对照治疗方案：

标准治疗CTX：2mg/kg/d局限性WG：MTX15-25mg/w

激素减量6个月中停用激素3-6个月内如病情缓解，停用CTX，改用MTX（维持12月），随后剂量每月减如病人肌酐超过2mg/dl，改用Aza2mg/kg/d，12个月后每月减25mg第五十四页，共87页。结果第五十五页，共87页。结论标准治疗能使少数病人持久缓解Etanercept不能提高标准治疗的疗效即使用短疗程的CTX亦可导致严重不良反应第五十六页，共87页。39例患者均予以强的松1mg/kg治疗4-6周，同时给予口服或月静滴6-12个月症状及实验室指标缓解后予以硫唑嘌呤，羟基氯喹，MTX，骁悉等口服6例复发患者中有2例为单用激素治疗，未用免疫抑制剂；4例患者自行停药而致复发39例ANCA相关性血管炎患者的治疗第五十七页，共87页。39例ANCA相关性血管炎患者的愈后第五十八页，共87页。39例ANCA相关性血管炎死亡病例分布第五十九页，共87页。39例ANCA相关性血管炎死亡病例原因分析第六十页，共87页。N（%）1年内〉1年活动性血管炎7（19）70感染12（32）66恶性肿瘤3（8）03心血管疾病13（35）49肾功能不全2（5）02总数371720Slotetal:SurvivalinPR3-ANCAassociatednephritis.KidneyInternational2003;63:670-677ANCA相关血管炎及预后因素第六十一页，共87页。RR95%（I）P值一年内死亡诊断时的年龄（每增加1年）1.101.04-1.160.001诊断时需透析3.581.01-12.70.05CRP水平（每增加1mg/L)1.011.00-1.020.045一年以后死亡（n=68)诊断时的年龄（每增加1年）1.091.03-1.150.002男性5.751.25-26.50.025需继续透析4.151.43-12.00.009Slotetal:KidneyInternational2003;63:670-677与死亡相关的危险因素第六十二页，共87页。小结ANCA相关性血管炎并不少见，死亡率较高认识ANCA相关性血管炎的临床特征对早期非常关键ANCA阳性有助于诊断，但阴性不能排除ANCA相关性血管炎糖皮质激素加上环磷酰胺是诱导缓解的标准治疗方案减少复发，防治感染（如合用SMZco是降低死亡率的关键第六十三页，共87页。巨细胞动脉炎(GiantCellArteritis,GCA)与风湿性多肌痛(PolymalgiaRheumatica,PMA)概述：流行病学：9.3/100,000（总人口）

28.6/100,000（>50岁）女：男＝2－3：1

好发年龄>50岁病理：颞A活检对诊断GCA是必须的，为局灶，节段性血管炎症，血管壁淋巴细胞浸润，可伴肉芽肿，愈合期为内脉纤维化，中层疤痕形成临床类型：1)头颅表现为主2)PMR为主3)头颅＋PMR第六十四页，共87页。

临床特征头颅部症状：头痛，触痛，颞动脉肿，颞合关节间歇性跛行

PMR症状：对称性肩带肌及髋带肌疼痛，伴僵硬眼动脉受累：视力，复视，失明全身症状：发热，乏力，消瘦第六十五页，共87页。第六十六页，共87页。巨细胞动脉炎诊断标准

发病年龄50岁头痛颞动脉异常血沉50mm/h

颞动脉活检显示异常第六十七页，共87页。风湿性多肌痛鉴别诊断

恶性肿瘤骨髓瘤，白血病或淋巴瘤转移性癌风湿性多肌痛

巨细胞动脉炎关节病颈椎OA，RA，结缔组织病

第六十八页，共87页。

肌肉疾病多肌炎，皮肌炎感染病毒，细菌代谢性疾病甲减，代谢性骨病其他纤维肌痛症，Parkinson‘s病风湿性多肌痛鉴别诊断（续）第六十九页，共87页。

治疗GCR：激素pred,60mg/d+MTX

抗血小板制剂PMR：15mg/d第七十页，共87页。多发性大动脉炎（TakayasusArteritis）概述：病理：急性期：肉芽肿性全层动脉炎，伴有巨细胞，中弹力层断裂，