四川大学华西医院医院感染管理制度试行

PAGEPAGE10四川大学华西医院医院感染管理制度（试行）染管理和控制工作制定本制度。一、 医务人员守则1、学习《医院感染管理办法》、《传染病防治法》等法律法规，提高法制观念。2、自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度。3（4、各类人员应自觉遵守手术室管理制度，禁止随意出入手术室。5、医务人员须自觉遵守公共卫生，不随地吐痰，乱丢烟头等。6、严格遵守无菌操作原则。7、严格执行手卫生规范，正确洗手/手消毒和戴手套。89、日常工作中严格执行标准防护措施。10、11、12、13、14、

在诊疗工作中严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径采取相应的隔离措施。配合医院感染管理科开展医院感染相关监测项目。发现医院感染散发病例应于24小时内报告医院感染管理科。各类医务人员在诊疗工作中发现传染病疫情后应立即按要求登记和报告。在出现医院感染暴发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院感染管理科进行流行病学调查并落实控制措施。15、 严格按照医疗废物分类存放的要求做好医疗废物的分类管理工作医疗废物和生活垃圾不能混装。16、 当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理。二、 病房医院感染管理制度1（由医疗主任、护士长、医疗组长其职责：由各科室医疗组长、住院总、监控护士、总务护士、科秘书组成。开。依据《关于下发我院“医务人员HIV发我院“医务人员血源性传染病职业暴露的防护与处理程序（试行”的通知》等要求，组织人员对本科室发生的职业暴露进行初步评估、处理和报告。室内发生的医院感染散发病例的报告工作，降低医院感染漏报率。对医院感染病例、医院感染监测的反馈意见及感染环节进行分析，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率，发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查和控制。时控制医院感染的流行。加强本科室的传染病疫情管理工作，严格执行《传染病防治法》和《四川大学华西医院传染病疫情院内网络直报工作的管理规定（川医医[2005]17（川医医[2005]19）传染病疫情登记、报告，杜绝缓报、漏报。监督本科室抗菌药物的使用情况。负责本科室一次性无菌医疗用品的管理。严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物管理条例科室医疗废物的管理。组织本科室预防、控制医院感染知识的学习和培训。督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离措施。做好对卫生员、配膳员、陪伴、探视者的卫生管理。组织本科室的工作人员进行职业防护的培训。2、治疗室空气每日进行消毒并有记录，使用空气消毒器时有启动运行记录。3、感染病人与非感染病人应分开安置，特殊感染病人应单独安置。4、病房必须设有洁、污库房，禁止在病房、走廊清点更换下来的被服、衣物。5、一次性使用无菌医疗用品的管理按相关规定中的要求执行。6、科室做好医疗垃圾的分类管理工作，做好以下工作：⑴由各科室指定人员完成医疗废物分类标签的粘贴、当盛装的医疗废物达到包装物的3/4时，必须用扎口绳进行封口；⑵锐器达到锐器盒的3/4时必须及时更换；⑶各科室请按需要到物供科领取医疗废物的分类标签、扎口绳及非医疗废物回收袋；⑷医疗废物交接时科室须认真履行登记、签字手续。三、 感染性疾病中心隔离病房医院感染管理制度1、感染性疾病中心隔离病房单独设置，设单独的出入口。2（包括更衣室、浴室、及厕所等卫生设施；设消毒室或消毒柜（箱）应有流动水洗手设施。341.1口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施，卫生间应有单独的出入口。4先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。5、空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见《医院消毒技术规范》。6化处理或焚烧。7、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，根据病种隔离要求探视者可穿隔离衣。四、 导管室（含介入治疗室）医院感染管理制度２、必须使用国家药品监督部门审批的产品。３、一次性使用导管不得重复使用。４、非一次性使用的导管用后应按去污染→清洗→灭菌的程序进行处理：（１）导管应编号，记录使用情况。（２）用后的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。（３）检查导管安全度（长度、表面光滑度、有无裂痕、阻塞等。（４）用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压，高压气枪干燥。（５）用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，有灭菌日期及失效期。（６）传染病人用过的导管不得重复使用。五、 治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度1手设施。2、医护人员进入室内严格执行无菌技术操作规程。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。42245、盛装消毒剂的容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂。6247在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。8、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。9必须初步毁形；梅花针、三棱针等必须做到一人一针一用一灭菌。10、 火罐（大、中、小型）一人一灌一用，用后清洗消毒。六、 门、急诊医院感染管理制度1毒。2、建立健全日常清洁、消毒制度。3处理。4、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。5取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设专用厕所。6毒。7、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设备。七、 ICU医院感染管理制度（一）环境及用品1ICU开放式病床每床的占地面积为15~18M2ICU18~25M2。2卫生设备；治疗车挂免洗消毒剂手剂。3、保洁人员每天清洁物体表面3次。4、病人出院后床单元须终末消毒。5、每天进行空气消毒，按《医院消毒技术规范》规定方法进行。6、病人的安置应感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。78（二）工作人员1诊疗过程中须戴口罩，当口罩潮湿或污染后应立即更换。2严格执行无菌技术操作规程，认真洗手和消毒，必要时戴手套。3ICU不得进入。4、当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理。（三）严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触要洗手。八、 手术室医院感染管理制度1、布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求，区域间标志明确。2、严格限制手术室内人员人数。3范》要求。4灭菌。5、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。6车应专人专用，隔离病人用后严格消毒。7、择期手术病人应常规进行输血前全套的检测。8、严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定。9、手术废弃物品须置黄色袋内，封闭运送，无害化处理。九、 中心供应室感染管理制度1卫医字第6及消毒灭菌制度。2物脱落。3和条件。4B-D测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式，排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和灭菌日期、失效日期、责任人姓名，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。56、有明确的质量管理和监测措施：（１）对购进原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。（２）对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。十、 内镜室医院感染管理制度1（20042清洗消毒室保证通风良好。3、内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。4开。5、灭菌内镜的诊疗应当在手术室进行，并按照手术室的要求进行管理。6（2004版内镜清洗消毒制度执行。7罩、帽子、手套等。8号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。9、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。10、 消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录灭菌后的内镜应当每进行生物学监测并做好监测记录。1、工作人员工作时须穿工作服，必要时戴工作帽，穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3一人一针一管一巾一带；对每位病人操作前洗手或手消毒。4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不超过24小时。使用后的废弃物品，应按医疗废物管理的要求分类存放，不得随意丢弃。5（消毒或灭菌。6、保持室内、桌面和地面的清洁卫生。7、菌种、毒种按《传染病防治法》和《病原微生物实验室生物安全管理条例》进行管理。8灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。9、废弃的血标本应用双层黄色垃圾袋盛装，并及时用封口绳封口和贴标签。十二、输血科医院感染管理制度1在半清洁区。２、管理要求：可证。必须严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法（试行范》规定的程序进行管理和操作。II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。得检出致病性微生物和霉菌。脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集。十三、洗浆房医院感染管理制度1洁衣物存放区。物流由污到洁，不得逆流。230250mg/L，消毒污染物品有效含氯量≥500mg/L，煮沸消毒为20-3013、污物收集有专用指定地点，严禁在病房清点，专车、专线运输。4、运送车辆洁、污分开，标志明确，每日用后清洗、消毒。56十四、营养科感染管理制度1防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置。2、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，对工作人员的要求，参照《中华人民共和国食品卫生法十五、 血透中心感染管理制度1、凡是血液透析器重复使用，必须是依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器。2、医院选定符合卫生学要求的区域建立血透室。3、科室由专人负责血液透析室的管理工作。由专人负责或由主管血液透析的医师决定血液透析器的复用；科室领导小组应对规范使用血液透析器复用工作负责；署知情同意书；性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离；艾滋病病毒携带者或艾滋病患者使用过的血液透析器不能复用；其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用；对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。4复用手册，血液透析器复用手册应包括有关规定、复用程序和复用设备说明等；复用次数、复用工作人员的签名或编号以及血液透析器功能和安全性测试结果；事件记录：记录有关复用的事件，包括血液透析器失效的原因及副反应。5、复用设备及用水符合规范的要求水质要求：应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。应在血液透析器与复用系统连接处或尽可能接近此处进行水质检测。细菌水平不得超过200CFU/ml，干预限度为50；内毒素含量不得超过2，干预限度为1。当达到干预限度时，继（如消毒水处理系统12131复用设备：复用设备必须确保以下功能：使血液透析器处于反超状态能反复冲洗血室3液达到有效浓度；书面维修程序及保养计划。6、复用间环境的安全要求复用间环境：复用间保持清洁卫生，有通风排气设施，通风良好，排水能力充足。贮存区：已处理的血液透析器在指定区域内存放，与待处理的血液透析器分开放置,以防混淆导致污染甚至误用。个人防护：每一位可能接触患者血液的工作人员均应采取预防感染措施。在复用过程染物溅洒的操作步骤时，应戴口罩、护目镜或面罩。即刻有效地冲洗。7、血液透析器标识液透析器标签不遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。标签标有患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。8、血液透析器复用运送和处置：透析结束后血液透析器在清洁卫生的环境中运送，并立即处置。冲洗和清洁：使用符合第5.1.2条标准的水冲洗和清洁血液透析器的血室和透析液室，包括反超滤冲洗。稀释后的过氧乙酸作为血液透析器的清洁剂。（TotalCell检测：检测血液透析器的TCV，TCVTCV80%。透析膜完整性试验：血液透析器复用时应进行破膜试验，如空气压力试验。消毒和灭菌：清洗后的血液透析器必须消毒，以防止微生物污染。血液透析器的血室90%上新的或已消毒的盖。（0.05%次氯酸纳）浸泡或清洗血液透析器外部的血迹及污物。废弃血液透析器处理：废弃的血液透析器毁形后医用废弃物处理规定处理。在指定区域内存放，防止与待复用血液透析器或废弃血液透析器混淆。复用后外观检查：外部无血迹和其他污物。外壳、血液和透析液端口无裂隙。中空纤维表面未见发黑、凝血的纤维。血液透析器纤维两端无血凝块。血液和透析液的出入口加盖，无渗漏。标签正确，字迹清晰。复用次数：应根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器5101020次。9、血液透析器使用前检测外观检查：标签字迹清楚。血液透析器无结构损坏和堵塞。（该血液透析器已经过有效浓度消毒液的消毒和处理、无泄漏。存储时间在规定期限内。血液透析器外观正常。的标签和患者的治疗记录也应确保无误。水平。消毒剂残余量检测：可根据消毒剂厂商的说明，采用敏感的方法（如试纸法等消毒剂残余量，确保消毒剂残余量低于允许的最高限度。15析时间过长，应重新清洁、冲洗、测定消毒剂残余量，使之低于允许的最高限度。10、 血液透析器使用中监测的可能的并发症。与复用有关的综合征：37.5℃或出现寒颤，应报告医师。不明原因的发热和/或寒颤常发生在透析开始时，应检测透析用水或复用水的内毒素含量及消毒液残余量。其他综合征：若透析开始时出现血管通路侧上肢疼痛，医师应分析是否由于已复用血液透析器中残余的消毒液引起。若怀疑