退行性腰椎滑脱融合orno

退行性腰椎滑脱

-----融合还是不融合?

阮狄克海军总医院骨科目前一页\总数四十一页\编于二十三点概念的历史发展Junghanns（1930）MacNab（1950）Newman/Stone（1963）Marcheetti/Bartolozzi（1997）目前二页\总数四十一页\编于二十三点女/75，继发性男/70，原发性4545目前三页\总数四十一页\编于二十三点自然史解剖变异及内分泌改变是退行性滑脱的易发因素男：女=1：6L4滑脱是相邻节段的6~9倍L5骶化时，L4滑脱机率将增加4倍滑脱程度进行性加重，但与临床症状加重没有明显正相关目前四页\总数四十一页\编于二十三点女/70，腰5骶化，腰4退行性滑脱45目前五页\总数四十一页\编于二十三点小关节突矢状角增大目前六页\总数四十一页\编于二十三点自然史始于椎间盘退变以L4椎体最为常见女性好发病人多于50~60出现症状滑脱一般小于15%常伴有椎管狭窄腰腿痛、特别是神经性间歇跛行是主要的手术指征目前七页\总数四十一页\编于二十三点腰椎管狭窄中伴退行性滑脱的比例是？JÖnsson(1997)30%(32/105)Katz(1996)25%(25/88)JÖhnsson(1986)44%(20/45)Katz(1997)34%(93/272)目前八页\总数四十一页\编于二十三点对退行性腰椎滑脱伴椎管狭窄

外科治疗的认识手术能缓解根性疼痛和跛行→认识一致减压同时行融合→缺乏统一认识是否需要内固定→存在较大争论目前九页\总数四十一页\编于二十三点腰3-4椎后缘台阶畸形伴动态不稳3443-5º+5º目前十页\总数四十一页\编于二十三点选择?单纯减压减压+融合减压+融合+内固定目前十一页\总数四十一页\编于二十三点单纯减压？目前十二页\总数四十一页\编于二十三点临床资料28例，男10、女18年龄45~75岁，平均62岁病程4~14年，平均18个月目前十三页\总数四十一页\编于二十三点随访4~12年

平均6.8年

2年随访28例

最终随访25例结果目前十四页\总数四十一页\编于二十三点1(4%)1(3.6%)差5(20%)

2(7.1%)可10(40%)

14(50%)良9(36%)

11(39.3%)优

6.8年（%）2年（%）表1临床功能JOA评估结果目前十五页\总数四十一页\编于二十三点疼痛评分（VAS）2.7±0.8**

5.6±1.48

6.8年2.4±1.1**

8.2±1.6腿痛(分)3.8±1.5*

7.6±1.9下腰痛(分)

术后2年

术前

结果目前十六页\总数四十一页\编于二十三点8.5±4.516.5±5.0

6.3±2.1术前7.1±3.9

7.6±4.1椎体间活动度（度）18.2±5.5

16.8±4.7滑脱（%）5.1±1.5

5.7±1.8椎间盘高度（mm）

6.8年术后2年表3影像学检查结果目前十七页\总数四十一页\编于二十三点

选择性的单纯减压是治疗退行性腰椎滑脱伴椎管狭窄的有效方法之一。结论目前十八页\总数四十一页\编于二十三点争论焦点必需内固定吗？内固定提高融合率，同时也明显提高满意度吗？内固定并发症与费用目前十九页\总数四十一页\编于二十三点单纯减压文献回顾：Mardjeko（1970-1993）：临床优良率69％（全椎板切除）HerronandTrippi(18-71个月随访)：临床优良率83％Epstein（290个病例、25年随访）：优69％，良13％，阮狄克等对28例患者的中远期疗效分析，显示椎板节段开窗、椎管潜行扩大减压的临床优良率分别为89.8%及76%。HerronLD,TrippiAC.L4-5degenerativespondylolisthesis:theresultoftreatmentbydecompressivelaminectomywithoutfusion.Spine,1989,14(6):534-538.阮狄克等.单纯减压治疗Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症的中远期疗效分析.中国脊柱脊髓杂志，2006，16(1):11-14.目前二十页\总数四十一页\编于二十三点单纯减压术后椎体滑脱会加重吗？Johnsson(1986)：彻底减压、甚至小关节切除术后，65％的病例术后滑脱加重，但没有影响到术后疗效。Jönsson(1992)：保留大部分小关节技术，32％的病例术后滑脱加重。Matsudaira(2005)：减压后临床疗效与融合内固定无关，关键技术在于减压时保留后方中线结构的完整JohnsonB,AnnertzM,SjobergC,etal.Aprospectiveandconsecutivestudyofsurgicallytreatedlumbarspinalstenosis.Spine,1997,24:2932-37.目前二十一页\总数四十一页\编于二十三点术前术后目前二十二页\总数四十一页\编于二十三点减压+融合？？减压+融合+内定？？？目前二十三页\总数四十一页\编于二十三点融合与疗效的关系Herkowitz等，1991Fischgrund等，1997Komblum等，2004阮狄克等，2008讨论目前二十四页\总数四十一页\编于二十三点融合与疗效的关系单纯减压2年（n=68）7年（n=47）减压/内固定/融合假关节融合融合率45%82%P=0.0015疗效76%85P=0.4556%86%（ODI）P=0.01FischgrundJS,etat.Spine,1997,22:2807-2812KomblumMB,etal.Spine,2004,29:726-734目前二十五页\总数四十一页\编于二十三点目前二十六页\总数四十一页\编于二十三点术前计划以根性痛为主→

单纯减压以腰痛为主→

融合腰痛/根性痛→减压+融合目前二十七页\总数四十一页\编于二十三点内固定的指征——术前椎间隙高度节段后突角不稳程度椎体滑移程度目前二十八页\总数四十一页\编于二十三点术前椎间活动度>10º术前椎间活动度：目前二十九页\总数四十一页\编于二十三点术前椎间高度因素：

Lomboudi，1985

Johnsson，1989讨论45目前三十页\总数四十一页\编于二十三点4545病例1,女/39，屈伸10°,椎间高80%病例一目前三十一页\总数四十一页\编于二十三点病例1,女/39，屈伸10°,椎间高80%病例一目前三十二页\总数四十一页\编于二十三点3443女/59，屈伸8°,椎间高70%，矢状动态位移4mm病例二目前三十三页\总数四十一页\编于二十三点病例二女/59，屈伸8°,椎间高70%，矢状动态位移4mm目前三十四页\总数四十一页\编于二十三点女/68，屈伸0°,椎间高度17%455454中立位屈曲位过伸位病例三目前三十五页\总数四十一页\编于二十三点手术创伤大增加了神经损伤机会内固定松动、断裂，假关节形成高并发症，尤其老年人邻近节段的退变费用融合内固定的缺点：目前三十六页\总数四十一页\编于二十三点远期疗效影响因素自然病程进展手术节段失稳加重相邻节段退变手术适应症选择系统性疾病讨论目前三十七页\总数四十一页\编于二十三点融合与不融