高通量透析与血液透析滤过

乐山市人民医院肾科

高通量透析与血液透析滤过1

目前一页\总数九十五页\编于二十三点目录血液透析简介（血液透析）HD高通量透析（HFD）及临床研究血液透析滤过（HDF）临床研究金宝HDF机器介绍2

目前二页\总数九十五页\编于二十三点肾功能主要是排泄和分泌清除废物清除多余的水分调节酸碱平衡调节电解质平衡分泌功能调节血压(肾素,高血压蛋白原酶)控制红细胞的生产(促红素)调节钙质的摄取(激活维生素D)排泄功能3

目前三页\总数九十五页\编于二十三点血液透析•血液透析的目标是取代肾脏的排泄功能。

通过人为方式从人体中清除多余的液体和不需要的溶质（废物）在血液透析治疗中，患者的血液通过人造肾脏（透析器）在体外循环。

透析器包含两个腔，二者有滤膜分隔，其中一个腔灌注血液，另一个腔灌注透析液。滤膜具有半透性，可以允许水和不超过一定大小的溶质通过。

体外循环由血液透析机器控制，机器也负责配制透析液。4

目前四页\总数九十五页\编于二十三点体外循环此流程图显示了血液透析治疗中的体外循环。在血液循环（左侧）中，血液在泵推动作用下通过透析器。在液体循环（右侧）中，配制好的透析液在泵推动作用下通过透析器。5

目前五页\总数九十五页\编于二十三点血液净化的治疗模式根据原理血透（HD）血滤（HF）透析滤过（HDF）血浆置换(PE)血液灌流（HP）全血/血浆吸附根据治疗时间：

间隙性持续性HD6

目前六页\总数九十五页\编于二十三点血液透析治疗模式250240500510560500250240无菌无热源置换液50无菌无热源置换液100250240110血液透析

Hemodialysis(HD)很好的清除小分子(扩散作用)但几乎不清除中大分子(缺乏对流作用)血液透析滤过

Hemodiafiltration(HDF)很好的清除小分子(扩散作用)很好的清除中大分子(对流作用=超滤)血液滤过

Hemofiltration(HF)很差的清除小分子(缺乏扩散作用)很好的清除中大分子(对流作用=超滤)病人脱水10病人脱水10病人脱水10透析液含细菌与内毒素透析液含细菌与内毒素总超滤=110扩散=0总超滤=110扩散=500总超滤=10扩散=5007目前七页\总数九十五页\编于二十三点血液透析血液透析：主要通过弥散清除小分子溶质8

目前八页\总数九十五页\编于二十三点血液透析（HD）：弥散影响弥散的因素：浓度梯度血液流速（QB）透析液流速（QD）分子体积过滤器特征膜的类型、厚度、表面积血泵溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动透析液9

目前九页\总数九十五页\编于二十三点透析液流向与弥散清除率反向流动以获得有效的弥散过程确保代谢废弃物从血液有效地转运至透析液血液透析液透析流的流动方向与血流相反10

目前十页\总数九十五页\编于二十三点高通量透析(HFD)一、高通量透析优点高通量膜的生物相容性好，能够减少机体炎症反应，降低机体氧化应激反应，减少心血管疾病发生，保护残肾功能延迟透析相关淀粉样变性的发生降低PTH并改善高转化型肾性骨病改善营养改善脂代谢降低死亡风险美国疾病控制中心(CDC)认为高通量透析即是所用膜的超滤系数>20ml/(h·mmHg·m2）的透析11

目前十一页\总数九十五页\编于二十三点透析器分类12

目前十二页\总数九十五页\编于二十三点13

目前十三页\总数九十五页\编于二十三点高通量透析的临床研究高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究14

目前十四页\总数九十五页\编于二十三点方法日本东京的一个透析室的随访资料1968～1994的新病人819例，低通量透析1984年60%患者换高通量透析KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096—110115

目前十五页\总数九十五页\编于二十三点改HFD后透析前2MG显著下降KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096—110116

目前十六页\总数九十五页\编于二十三点HFD组腕管综合征危险降低50%KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096—110117

目前十七页\总数九十五页\编于二十三点HFD降低淀粉样变危险GroupI：低通量低生物相容性GroupII：低通量高生物相容性GroupIII：高通量高生物相容性

NephrolDialTransplant.2000.15(6):840-5.18

目前十八页\总数九十五页\编于二十三点HFD延迟透析相关淀粉样变性日本东京的一个血透中心的随访资料：1968～1994的新病人819例,低通量透析；1984年60%患者换高通量透析改为高通量透析后，透析前血β2微球蛋白明显降低，腕管综合征危险下降50%KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096‐110119

目前十九页\总数九十五页\编于二十三点高通量透析的临床研究高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究20

目前二十页\总数九十五页\编于二十三点方法日本的一个透析室1999年10月份的514名患者测量基线2MG根据中位数把病人分为两组随访到2003年主要终点：死亡NephrolDialTransplant(2009)24:571–57721

目前二十一页\总数九十五页\编于二十三点较高组非心血管死亡危险增加5%2MG分界线32.3mg/L：NephrolDialTransplant(2009)24:571–57722

目前二十二页\总数九十五页\编于二十三点透析前2MG是全因死亡危险因素死亡风险（RR）N=1813p=0.001JAmSocNephrol17:546–555,2006HEMO研究的再分析23

目前二十三页\总数九十五页\编于二十三点透析前2MG是感染死亡危险因素ClinJAmSocNephrol3:69–77,2008HEMO研究的再分析24

目前二十四页\总数九十五页\编于二十三点高通量透析的临床研究高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究25

目前二十五页\总数九十五页\编于二十三点HFD降低死亡风险39%KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096—110126

目前二十六页\总数九十五页\编于二十三点方法新加坡1991年到1996年新进入透析的患者715例分为低通量组和高通量组最多随访5年终点：死亡

NephrolDialTransplant.2000.15Suppl1:36-4227

目前二十七页\总数九十五页\编于二十三点HFD降低死亡率40%

NephrolDialTransplant.2000.15Suppl1:36-4228

目前二十八页\总数九十五页\编于二十三点方法1996年法国106个透析中心参加的营养横断面研究20个中心参加了营养与预后的随访研究11个中心的650例有透析器资料：HFD=46%随访两年终点：死亡AmJKidneyDis2005;45:565-571.29

目前二十九页\总数九十五页\编于二十三点HFD降低死亡风险38%AmJKidneyDis2005;45:565-571.30

目前三十页\总数九十五页\编于二十三点高通量透析的临床研究高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究31

目前三十一页\总数九十五页\编于二十三点HFD与死亡风险关系的随机对照研究HEMO研究MPO研究32

目前三十二页\总数九十五页\编于二十三点试验设计：定义通量定义HFD：2MG>20mL/minLFD：2MG<10mL/min剂量定义（Kt/Vurea）spKt/Vurea=1.25spKt/Vurea=1.65NEnglJMed2002;347:2010-9.33

目前三十三页\总数九十五页\编于二十三点试验设计：病人和分组1846例在透患者，分布于72个透析中心随机分到四组平均随访观察2.8年（1～6）标准剂量低通量标准剂量高通量高剂量高通量通量(通透性)剂量高剂量低通量NEnglJMed2002;347:2010-9.34

目前三十四页\总数九十五页\编于二十三点透析剂量与患者预后无关NEnglJMed2002;347:2010-9.35

目前三十五页\总数九十五页\编于二十三点膜通量与患者预后无关NEnglJMed2002;347:2010-9.36

目前三十六页\总数九十五页\编于二十三点HEMO设计容易出现假阴性结果不是新病人，平均透析龄3.7年72个透析中心，使用25种透析器，并允许复用入选的研究人群比一般的透析人群要“健康”排除体重过大的患者排除血清白蛋白小于26g/L的患者入选时60%患者已经进行HFD随访时间较短计划最短观察1.1年，最长6年。实际平均2.8年37

目前三十七页\总数九十五页\编于二十三点HEMO再分析：减少新发脑血管病AmJKidneyDis2005;47:131-13838

目前三十八页\总数九十五页\编于二十三点HEMO再分析：透析龄长者获益明显AmJKidneyDis2005;47:131-13839

目前三十九页\总数九十五页\编于二十三点HFD与死亡风险关系的随机对照研究HEMO研究MPO研究40

目前四十页\总数九十五页\编于二十三点MPO：一般情况介绍9个欧洲国家的59个透析中心参与18～80岁透析2月以上的新病人spKt/Vurea维持>1.2排除存在可能影响结果的情况的患者近期准备肾移植恶性肿瘤，预期生命短严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞大量蛋白尿JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5441

目前四十一页\总数九十五页\编于二十三点MPO：HFD(LFD)透析器定义高通量组（低通量组）高通量合成膜或改良的纤维素膜Kuf≥20mL/h/mmHg

（<10）体外

KoAurea>500ml/min（<500）2MG筛系数>0.6(=0)蒸汽或

ETO消毒JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5442

目前四十二页\总数九十五页\编于二十三点MPO：患者分组A=未开始B=违反方案C=提前终止D=Kt/V<1.2JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5443

目前四十三页\总数九十五页\编于二十三点HFD和LFD死亡危险无差别JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5444

目前四十四页\总数九十五页\编于二十三点Alb<40g/L者，HFD降低死亡风险37%JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5445

目前四十五页\总数九十五页\编于二十三点糖尿病者，HFD降低死亡风险38%JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5446

目前四十六页\总数九十五页\编于二十三点糖尿病合并Alb<40g/L获益更多JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5447

目前四十七页\总数九十五页\编于二十三点高通量透析降低患者瘦素水平瘦素（Leptin）:

由脂肪细胞产生认为它抑制食欲参与体重的调节高水平可致营养不良和厌食Coyneetal.AmJKidneyDis32:1031-1035,1998﹡﹡LHHS48

目前四十八页\总数九十五页\编于二十三点HEMO研究HEMO设计存在问题:•不是新病人，平均透析龄3.7年•72个透析中心，使用25种透析器，并允许复用•入选的研究人群比一般的透析人群要“健康”–排除体重过大的患者–排除血清白蛋白小于26g/L的患者•入选时60%患者已经进行HFD•随访时间较短–计划最短观察1.1年，最长6年。实际平均2.8年结论：高通量透析组与低通量透析组相比，两组患者预后无显著差异49

目前四十九页\总数九十五页\编于二十三点HEMO研究再分析1.对于透析大于3.7年的患者高通量透析组生存率明显高于低通量组2.高通量透析能够明显减少脑血管疾病发生AmJKidneyDis.2006Jan;47(1):131-8.

50

目前五十页\总数九十五页\编于二十三点MPO研究59个透析中心来自于9个欧洲国家

18～80岁透析时间大于2月的新病人•spKt/Vurea维持>1.2排除存在可能影响结果的情况的患者–近期准备肾移植–恶性肿瘤，预期生命短–严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞–大量蛋白尿51

目前五十一页\总数九十五页\编于二十三点MPO研究1:高通量透析组与低通量透析相比患者死亡危险有差别2：白蛋白<40g/L患者，高通量透析降低死亡风险37%3：对于糖尿病患者，高通量透析降低死亡风险38%JAmSocNephrol.2009.20(3):645‐5412352

目前五十二页\总数九十五页\编于二十三点MPO的证据强度入选新患者，避免透析龄和历史的影响明确定义透析器，避免对结果的“稀释”不复用透析器不对体重和血清白蛋白做过多的限制随访时间较长计划最少观察3年，最长7.5年，实际平均3年对Alb“亚组”分析是事先设计好的但对DM亚组分析仍是PostHocBloodPurif.2008.26(1):100-4.53

目前五十三页\总数九十五页\编于二十三点血液透析滤过—通过弥散高效清除小分子溶质

—通过对流高效清除中分子溶质54

目前五十四页\总数九十五页\编于二十三点血液透析滤过(HDF):弥散、对流废液输入管回输管透析液置换液滤器前或滤器后机制：弥散、对流、超滤目的：液体清除、小到中分子溶质清除溶液：透析液、置换液目前五十五页\总数九十五页\编于二十三点HD、HF与HDF的转运机制弥散对流低流量HD高极小高流量HD高中等HF无极高HDF高高—非常高56

目前五十六页\总数九十五页\编于二十三点尿毒症毒素相对分子量＜500代表物质有尿素、肌酐等；容易被透析所清除分子水溶性化合物蛋白质结合化合物中分子化合物相对分子量＞500代表物质有β2-MG瘦素等；常规透析清除速率远小于其产生速率大多相对分子量小代表物质有同型半胱氨酸、酚类等；大多数透析手段难以清除57

目前五十七页\总数九十五页\编于二十三点

清除各种溶质的常用血液净化技术溶质种类小分子溶质中大分子溶质小分子蛋白结合类溶质、分子量与蛋白结合情况血液净化方式主要影响因素﹤500D500Da—65000Da﹤500Da----

+++常规血液透析(HD)高通量透析(HD)血液滤过(HF)血液透析滤(HDF)血液灌流血流量透析液流量透析膜面积透析时间透析膜孔径置换液量树脂或活性碳吸附柱58

目前五十八页\总数九十五页\编于二十三点HD、HF与HDF的清除效果59目前五十九页\总数九十五页\编于二十三点结论：不同的透析模式与患者失眠、睡眠异常有关，高通量膜可能有助于改善睡眠质量Nephrology，2013Jul12.[Epub]透析模式与膜通量对透析患者失眠的影响失眠症的严重程度与频率通过量表进行测定总体失眠发生率为47.5%（对122名使用OCI透析患者，横断面研究）失眠发生率失眠严重度在线HDF20.9%5.2±7.0高通量HD43.6%6.8±6.3低通量HD80%11.9±6.660

目前六十页\总数九十五页\编于二十三点122名患者根据治疗模式分：HDF、高通量HD、低通量HD进行SF－36生活质量评估表健康相关的生活质量：HDF优于透析模式，特别是优于低通量透析主要表现在物理指标与精神指标而高通量与低通量模式之间没有统计学区别结论：研究提示HDF患者的生活质量较好RenFail.2012;34(7):849-55透析模式与膜通量对透析患者生活质量的影响61

目前六十一页\总数九十五页\编于二十三点前稀释与后稀释的比较62目前六十二页\总数九十五页\编于二十三点HDF与HD的比较1--酸碱平衡63目前六十三页\总数九十五页\编于二十三点HDF与HD的比较2--酸碱平衡64

目前六十四页\总数九十五页\编于二十三点HDF与HD的比较3--酸碱平衡65目前六十五页\总数九十五页\编于二十三点HDF与HD的比较4--生化检测参数HDHDFP尿素(mg/dl)182±25184±25NSKt/V1.06±0.141.23±0.160.01白蛋白(g/dl)4.2±0.34.0±0.3NSHCO3(mmol/L)21±221±2NSCa(mmol/L)2.3±0.22.3±0.1NSP(mmol/L)1.8±0.41.9±0.3NSiPTH(pg/ml)303±218276±250NSHb(g/dl)9.8±0.910.6±1.10.06ß2-MG（mg/L)27.9±9.322.4±5.10.0866

目前六十六页\总数九十五页\编于二十三点HDF与HD的比较5--心血管耐受性HDHDF

P参数

前

后

前

后收缩期血压144±19136±23143±14132±21NS舒张期血压81±979±1279±876±10NS心率81±681±679±580±5NS治疗性低血压（%）15.19.70.03

Pizzarellietal.199867

目前六十七页\总数九十五页\编于二十三点高通量透析与血液透析滤过的长期预后对比性研究ClinJAmSocNephrol4:1944–1953,200968

目前六十八页\总数九十五页\编于二十三点ClinJAmSocNephrol4:1944–1953,2009HDF组死亡风险下降69

目前六十九页\总数九十五页\编于二十三点血液透析滤过与高通量透析的长期预后对比性研究ClinJAmSocNephrol4:1944–1953,200970

目前七十页\总数九十五页\编于二十三点NephrolDialTransplant(2013)28:192–202后稀释HDF与高通量透析的死亡率与发病率对比研究前瞻、随机、对照性研究782名，1：1随机到两组；糖尿病34.7%随访22.7±10.9月平均年龄56.5y、平均透析龄57.9±44.6月一级终点：全因死亡与非致死性心血管事件的联合事件二级终点：心血管死亡、全因死亡、透析中并发症、住院率、实验室参数变化、重要医疗方案变化71

目前七十一页\总数九十五页\编于二十三点NephrolDialTransplant(2013)28:192–20272

目前七十二页\总数九十五页\编于二十三点NephrolDialTransplant(2013)28:192–20273

目前七十三页\总数九十五页\编于二十三点NephrolDialTransplant(2013)28:192–202两组患者死亡原因分析74

目前七十四页\总数九十五页\编于二十三点NephrolDialTransplant(2013)28:192–202高通量透析与后稀释HDF的死亡率与发病率对比研究总体生存率心血管生存率置换量有影响75

目前七十五页\总数九十五页\编于二十三点NephrolDialTransplant(2013)28:192–202高通量透析与后稀释HDF的死亡率与发病率对比研究置换量与总体死亡率、心血管死亡率76

目前七十六页\总数九十五页\编于二十三点全世界以及美国使用HDF增长比例High-FluxLow-FluxUSA:World:77

目前七十七页\总数九十五页\编于二十三点

High-Flux趋势...HDHFHDHDFLow-Flux78

目前七十八页\总数九十五页\编于二十三点对于维持性血液透析患者，与低通量透析相比，高通量透析可使患者更多获益而对患者远期存活率的影响HDF与高通量透析相比较，HDF可带来较好效果小结79

目前七十九页\总数九十五页\编于二十三点总结1HDF治疗优于HF与HD。

一、同样的治疗时间里，HDF较HD对小分子溶质的清除率由70%增加为80%。

二、HDF与HF对大中分子溶质的清除控制较好。三、HDF不影响体内酸碱平衡、电解质溶质的清除。80

目前八十页\总数九十五页\编于二十三点总结2一、HDF最突出的优点是能清除大量的液体而不引起低血压，明显改善心血管耐受性。治疗中少有血压下降及透析中的各种不舒服症状出现。二、可以减轻长期透析治疗引起的肌肉、骨骼症状三、改善神经传导速度。四、EPO需要量减少。81

目前八十一页\总数九十五页\编于二十三点总结3目前大量无菌和无致热原置换液的联机生产，使得HDF成为一种容易实现、容易操作、微生物上安全和较为经济的治疗方案。对处理不稳定，有多器官衰竭的ARF，且需要过多液体(如高营养、升压药滴注等)或休克样状态患者有帮助。82

目前八十二页\总数九十五页\编于二十三点83

目前八十三页\总数九十五页\编于二十三点AK200US：HDF治疗金标准先进精确智能唯一在线置备A液的血液透析滤过机将使您的中心在全国率先实现真正超纯透析解决了浓缩液在治疗过程中开盖污染的风险唯一配备双超滤系统的血液透析滤过机UF-Cell(超滤单元监测系统）FRN(流速压力监测系统）增加精确性及安全性智能化Ultra-Contraol组件达到滤器的最大超滤量智能调整超滤量，确保不发生跨膜压报警84

目前八十四页\总数九十五页\编于二十三点全自动干粉式浓缩液现配透析液配置系统BicartSelectCartPriming避免浓缩液两班病人使用过程中的污染，真正实现超纯透析配置无需人力、节省存贮空间、易保存实现Na+与碳酸氢跟离子的在线可调，而不影响透析液中其他离子浓度85

目前八十五页\总数九十五页\编于二十三点FRN(流速压力监测系统)UF-Cell(超滤单元监测系统)两个完全独立的超滤监测系统FRN系统，其原理为通过实时检测机器内部压力的相互作用关系，即时计算超滤率，通过与电磁流量超滤系统测量值相比较，将超滤率的偏差控制在一个很小的允许范围内，大大提高了治疗的精确度与可信度。86

目前八十六页\总数九十五页\编于二十三点高容量后稀释HDF治疗更加有效持续的高对流量后稀释HDF治疗能够提高存活率并降低住院率(cf.ESHOLstudy)高对流量在线后稀释HDF治疗非常有效而前稀释与前稀、后稀混合疗法没有此类证据只有高对流量的后稀释治疗被证实更优临床获益>17L(Turkish);>20L(CONTRAST);>23L(ESHOL)CONTRAST102030ESHOLTurkishHDF后稀释对流量

(L)与HD治疗相比更少的全因死亡与HD治疗相比类似的全因死亡后稀释HDF治疗中的对流量与HDF较HD生存获益的影响目前八十七页\总数九十五页\编于二