降压药物的使用策略-附病例讨论

降压药物的使用策略—附病例讨论第1页/共49页

降压药物的使用策略

—附病例讨论第2页/共49页高血压与脑卒中危险性无论收缩压和舒张压，都在相当大的范围内与脑卒中的危险性有连续正相关关系。舒张压长期降低5mmHg,可使脑卒中的危险性减低35-40%。不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一水平时，脑卒中的危险性不再继续下降。随着年龄的增长，脑卒中发生率急剧升高。血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。第3页/共49页Lancet2002,360:1903血压、年龄与脑卒中死亡率(100万人群资料分析)Strokemortality(floatingabsoluteriskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualsysytolicbloodPressure(mmHg)UsualdiastolicbloodPressure(mmHg)2561286432168421708010011090Strokemortality(floatingabsoluteriskand95%CI)A:SystolicbloodpressureB:DiastolicbloodpressureAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59YearsAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years第4页/共49页高血压与冠心病危险性血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续正相关关系。这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。第5页/共49页IHDmortality(floatingabsoluteriskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualsysytolicbloodPressure(mmHg)UsualdiastolicbloodPressure(mmHg)2561286432168421708010011090IHDmortality(floatingabsoluteriskand95%CI)A:SystolicbloodpressureB:DiastolicbloodpressureAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years40-49yearsAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years40-49yearsLancet2002,360:1903血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析)第6页/共49页高血压与心力衰竭和肾脏疾病心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加6倍。舒张压每降低5mmHg,终末期肾脏疾病的危险性至少降低四分之一。第7页/共49页降压治疗的益处

平均下降

脑卒中

35–40%

心肌梗死

20–25%

心力衰竭50%

第8页/共49页中国心血管疾病面临的问题CVD是总死亡的首要原因脑卒中死亡率显著高于冠心病死亡率高血压患病率高，但知晓率、治疗率及控制率相当低提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急第9页/共49页

高血压药物治疗的原则小剂量开始合理的联合用药固定小剂量复方制剂使用长效降压药个体化治疗

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开始使用高血压药物的时间收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续≥100mmHg者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15％者，也应开始降压药物的治疗。第11页/共49页

抗高血压初始药物的选择

抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药第12页/共49页从小剂量开始

先从小剂量开始，以减少不良反应降压药的不良反应为剂量依赖性的

当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。

应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。第13页/共49页合理的联合用药Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至<140/90mmHg水平的比例约39%，降至<135/85mmHg的比例仅20%。HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药。目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多。第14页/共49页单药治疗控制率低，多数使用联合治疗“超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药物而不是只用一个药物来有效控制血压”JNC7“血压控制在140/90mmHg以内的病人中的60％使用了两种或两种以上的药物，只有30％的病人使用了一种药物。”ALLHAT研究“随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药”中国高血压防治指南（2005修订版）第15页/共49页

HOTstudy:目标血压大多数能够逐步达到，

但多数需要联合用药。

单剂治疗(30%)两种药物联用(40%)3种或3种以上药物联用(30%)第16页/共49页UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131个药物(29%)2个药物(44%)3个以上(27%)0或1个药物(69%)控制不严格严格控制血压3个以上(8%)UKPDS:

需要多少药物控制血压

2个药物(23%)第17页/共49页使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及不良反应程度减小。如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量。第18页/共49页欧洲高血压指南2003利尿药ACE抑制剂钙拮抗剂阻滞剂AT1受体阻滞剂不同降压药的可能联合,实线为最合理联合,有外框的药物已有对照干预试验证明有益阻滞剂第19页/共49页固定小剂量复方制剂

不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的降压效果好，血压控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近。固定剂量的组合，目前认为有效的有：①ACE-I+利尿剂、②ARB+利尿剂、③CCB+利尿剂、④β阻滞剂+利尿剂、⑤CCB+ACE-I等。第20页/共49页固定复方制剂和联合用药病人依从性的比较10090807060504030201000369121518212427Monthsafterstartoftherapy21%17%PercentageofpatientsfullyadherentFixed-dosecombinationCoadministrationof2pillsSturkenboomM,etal.15thESHmeeting,Milan,Italy,June17-21,2005第21页/共49页使用长效降压药长效降压药（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。可提高患者治疗的依从性。Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。第22页/共49页血压控制目标值高血压患者

<138/83mmHg糖尿病患者

<130/80mmHg肾功受损：蛋白尿<1g/24h<130/80mmHg肾功受损：蛋白尿>1g/24h<125/75mmHg第23页/共49页全面降低心血管危险

高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。第24页/共49页高血压治疗的目标

主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险.在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况。ArchInternMed.1997;157:2413-2446.

第25页/共49页病例分析

陈某，女，67岁以“间断头晕5年，加重5天”为主诉入院。近5年反复发作头晕，无视物旋转、无肢体活动及意识障碍，活动时无胸闷、胸痛、气促等，无间歇性跛行，测血压最高达165/90mmHg，未正规治疗。5天前再次出现头晕症状，收入院。既往糖尿病2年。有阵发性房颤病史1年。

第26页/共49页体格检查：BP:160/85mmHg，眼睑无浮肿，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界稍向左扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，未闻及病理性杂音。肝脾未触及，脐周未闻及血管杂音。双下肢轻度浮肿。病理征（-）。

辅助检查：血糖血脂：FBS7.2，TC5.2，TG2.1，LDL-C3.52，HDL-C1.03(单位：mmol/l)ECG窦性心律，电轴左偏，左室高电压伴ST-T异常心脏彩超：LA38mm，LVEDD50mm，LVPWT13mm，IVST12mm，LVEF0.51第27页/共49页讨论的问题还有哪些检查可以考虑？对这个患者有什么总体印象?患者的降压治疗方案？第28页/共49页血常规肝、肾功能、电解质、尿常规、尿微量白蛋白

CRP，hyc，UAOGTT、GHbA1c胸片动态血压动态心电图颈动脉超声：IMT

尚需完善的检查第29页/共49页

总体印象存在

高血压2级，高危

LVH

阵发性房颤

2型糖尿病高脂血症潜在冠心病心功能不全脑血管病第30页/共49页

治疗建议？依据？第31页/共49页第32页/共49页定量预后的危险分层第33页/共49页如何选择本病例病人有LVH、糖尿病.ARB在这两方面有独特的优势。ARB对提高胰岛素敏感性有益，对改善认知功能、减少房颤可能有益。全面降低卒中风险。老年妇女应用噻嗪类药物对改善骨质疏松可能有益第34页/共49页

分析：高血压2级，高危治疗：ARB+利尿剂=海捷压如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种常为噻嗪类利尿剂.ARB:2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量蛋白尿，左室肥厚，ACEI导致咳嗽第35页/共49页利尿剂

（氢氯噻嗪）ARB(氯沙坦)控制容量抑制血管收缩(外周阻力)强效控制血压海捷亚独特固定复方制剂第36页/共49页海捷亚®控制ISH患者血压水平与氨氯地平10mg(2片)相当MVolpeetalClinicalTherapeuticsVol25No.520031469-1489坐位谷值收缩压降低(mmHg)-氯沙坦-氨氯地平-海捷亚-氨氯地平2片-海捷亚2片-氨氯地平2片+25mgHCTZN=432N=425快速强效，控制血压周第37页/共49页海捷亚®ISH患者耐受性显著优于氨氯地平MVolpeetalClinicalTherapeuticsVol25No.520031469-1489*p<0.001+p<0.002*+*N=432N=425

快速强效，控制血压不良反应发生率(%)第38页/共49页AdaptedfromMacKayJHetalArchInternMed156:278-285,1996，B;asGEetalAmerican.JH2003vol16No.5116A12周时，坐位DBP的平均改变值(mmHg)n=114海捷亚-高效平稳的血压控制，谷峰比值T/P=85%

24小时降压平滑指数高达1.2快速强效，控制血压80例高血压患者，2周安慰剂洗脱，4周治疗，ABPM监测第39页/共49页LIFE研究：科素亚同等降压基础上

进一步降低LVMILIFE各研究年自基线的变化变化(g/m2)DevereuxetalCirculation2004;110(11):1456–1462.氯沙坦(n=479)阿替洛尔(n=481)–20–15–10–50–25第1年第2年第3年第4年第5年最后一次

超声心动图检查p=0.021第40页/共49页血压与基线的变化(mmHg)科素亚方案(n=121)卡维地洛方案

(n=114)氨氯地平方案(n=114)依那普利方案(n=114)Conlin,PR.JClinHypertens2000;2:253–257科素亚比CCB、阻滞剂和ACEI

更有效降低LVMI*+*P<0.001,+P<0.05vs基线*第41页/共49页0612182430364248546066012345678时间(月)首发事件患者比例

(%)相对危险:0.67[95%CI:0.55–0.85],p<0.001校正后相对危险:0.67[95%CI:0.55–0.85],p<0.001LIFE研究：氯沙坦在同等降压基础上

进一步减少新发房颤阿替洛尔(n=4182)氯沙坦(n=4298)33%