间质性肺病的诊断和治疗

间质性肺病的诊断和治疗第1页/共112页授课目的掌握本病的临床表现和X线（肺CT）检查特点（主要IPF）熟练本病的诊断及诊断程序了解病因，发病机制第2页/共112页教学内容概述发病机制临床表现（各种间质性肺病）实验室，器械检查诊断治疗第3页/共112页总论第4页/共112页基本概念肺实质：指各级支气管及肺泡结构，肺泡主要指肺泡腔及肺泡上皮细胞肺间质：肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜之间的潜在间隙，充填着弹力纤维、胶原纤维、基质和少量细胞，肺的重要支撑组织，这些组织结构包括：肺泡壁、网状和弹性纤维(结缔组织)、毛细血管网及淋巴管等。肺实质及肺间质的定义第5页/共112页基本概念★间质性肺疾病指肺间质损伤而产生的一类疾病。这是一组异原性疾病，病变涉及到肺泡壁和肺泡周围组织。★病变主要发生在肺间质，累及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和肺小动静脉。第6页/共112页间质性肺疾病的共同特点★临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变非常类似：①运动性呼吸困难；②胸相呈双侧弥漫性间质性浸润；③限制性通气功能障碍和弥散功能下降，休息或运动时PaO2异常；④组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变。

第7页/共112页环境／职业相关的ILD

无机粉尘(矽肺、石棉肺等)

有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎)

气体／烟雾(二氧化硫等)药物／治疗相关的ILD

抗生素及化学药物(呋喃妥因等)

非甾体类抗炎制剂心血管药物(胺碘酮等)

抗肿瘤药物(博莱霉素等)

违禁药物(海格因等)肺感染相关的ILD

血型播散性肺结核

病毒性肺炎

卡氏肺囊虫感染慢性心脏疾病相关的ILD

左心室衰竭

左至右分流ARDS恢复期癌性淋巴管炎慢性肾功能不全相关的ILD移植物排宿主反应相关的ILD

ILD的原因---已知原因第8页/共112页特发性间质性肺炎(IIP)特发性肺间质纤维化(IPF)/寻常型间质性肺炎（UIP）包括急性间质性肺炎（AIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）非特异性间质性肺炎(NSIP)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)隐原性机化性肺炎(COP)结节病淋巴管平滑肌瘤病(LAM)胶原血管病相关的ILD

类风湿性关节炎(RA)

进行性系统性硬化症(PSS)

系统性红斑狼疮(SLE)

多肌炎和皮肌炎(PM／DM)

干燥综合征混合性结缔组织病(MCTD)

强直性脊椎炎(AS)肺泡充填性疾病

Goodpasture综合征

弥漫性肺泡出血综合征

肺泡蛋白沉积症(PAP)

慢性嗜酸细胞性肺炎(CEP)肺血管炎相关的ILD

Wegener肉芽肿Churg-Strauss综合征

显微镜下多血管炎(MPA)

坏死性结节样肉芽肿病(NSG)淋巴增殖性疾病肺受累

淋巴细胞性间质性肺炎血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤样肉芽肿)遗传性疾病

家族性肺纤维化结节状硬化病神经纤维瘤病肝病相关的ILD

慢性活动性肝炎原发性胆汁性肝硬化肠道病相关的ILDWhipple病

溃疡性结肠炎

克隆(Crohn)病其他ILD

免疫母细胞性淋巴结病淀粉样变性支气管中心性肉芽肿

Langerhans组织细胞增生症(LCH)原因不明第9页/共112页已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DPLD，如结节病其他类型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症特发性肺纤维化（IPF/UIP）除IPF以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）弥漫性肺间质疾病（DPLD）间质性肺病的分类第10页/共112页ILD主要症状(1)进行性呼吸困难：

特征性症状，最初只发生于运动时，偶可发生于静息时，呼吸浅快，紫绀，无端坐呼吸。(2)干咳、咯血：

早期不严重，晚期有刺激性干咳，劳动或用力呼吸而诱发。继发感染时有脓痰。少数有血痰第11页/共112页(3)胸痛：不常见，但类风湿性关节炎、SLE、混合结缔组织病和药物诱发的疾病，可有胸膜胸痛。

结节病患者常有胸骨后疼痛。(4)肺外表现：骨骼肌疼痛、衰弱、疲乏、发热、关节疼痛或肿胀、光过敏现象、雷诺氏现象、胸膜炎、眼干、口干等。★偶尔结缔组织疾病的肺部表现可以先出现于系统症状之前约数月或数年，尤其是类风湿性关节炎、SLE和多发性肌炎—皮肌炎(PM—DM)。第12页/共112页体格检查(1)肺部听诊：

表浅、细小、高调的湿罗音，称为爆裂音（Crackle）或Velcro音（似尼龙带拉开音）。与慢性气管炎或支气管扩张等粗湿性罗音完全不一样，爆裂音来自末梢气道，分布广泛，以中下肺和双肺底居多。★ILD偶有喘呜音，可出现在淋巴管癌病、慢性嗜酸性肺炎、Churg-Strauss综合征等。第13页/共112页(2)杵状指：在IPF时发生率尤为频，40～80％有杵状指，出现早程度重。★结节病等罕有杵状指。(3)紫绀：23～53％ILD病人有紫绀，表明疾病已进入晚期。(4)肺动脉高压症象：晚期有明显的肺动脉高压，肺动脉听诊区，第二心音亢进。(5)周身症状：消瘦、乏力、食欲不振、关节疼痛、继发感染时可有发热。第14页/共112页ILD的合并症1．心血管系统并发症

慢性缺氧、进行性肺动脉高压合并右心室肥厚和肺心病；

左心室衰竭常见，与缺血性心脏病有关；2．肺部感染ILD患者的肺部感染发生率增加；

肺部感染与皮质激素或细胞毒药物应用相关；3．肺栓塞ILD临床表现的恶化有时与肺栓塞有关；

突然呼吸困难、不能解释的血气恶化，如不是肺部感染，应考虑肺栓塞，必要时作肺V/Q扫描或肺动脉造影。第15页/共112页4．恶性疾病IPF和硬皮病患者患恶性疾病的可能性增加(尤其患肺腺癌)。5．气胸6．治疗的合并症

皮质激素治疗：肌病、消化性溃疡、电解质异常、白内障、骨质疏松和易感染；细胞毒药物：感染的易感性、骨髓抑制、肝炎和出血性膀胱炎。第16页/共112页实验室检查嗜酸细胞增多症：见于嗜酸性肺炎；血管紧张素转化酶增加：结节病特发性肺纤维化可有免疫系统检查异常：①血沉增快：80－94％，>60mm/小时占36％；②γ球蛋白水平升高见于17－44％，升高的γ球蛋白可为IgA,IgM,IgG或一种以上；③特异性自身抗体：类风湿因子阳性；抗核抗体阳性；LE细胞阳性；冷免疫球蛋白阳性；抗Jo-1阳性。第17页/共112页肺功能检查★ILD肺功能特征：限制型通气障碍通气血流比例失调气体交换(弥散)功能障碍。★肺功能正常或阻塞性通气功能障碍不能作为排除间质性肺疾病的依据，如结节病、朗罕细胞性组织细胞增多症及淋巴管肌瘤病。★疾病早期，肺功能可无异常；★吸烟者，肺容积可保持正常，这是由于同时合并肺气肿所致，HRCT可发现肺气肿病变。第18页/共112页1.限制性通气障碍：

肺活量减少，肺总量明显降低，功能残气量和残气量也减少。★限制性通气功能障碍主要是由于肺间质的纤维化导致肺组织的弹性变小，肺僵硬不易膨胀，故肺活量减少；另外肺泡间隔增厚和肺泡腔被炎症组织填充也导致肺容量的降低。★肺间质纤维化时，气管因受周围纤维瘢痕组织的牵引扩张，使气流速度相对于肺容积有可能保持高于正常的水平，表现为第一秒用力呼气容量与用力肺活量之比值（FEV1/FVC）正常或偏高。流速容量曲线：(MEFV)的最大峰值，V50，V25均增加。第19页/共112页2.弥散功能（DLCO）降低：

一氧化碳(CO)弥散量可降至正常值的1/2～1/5，气体交换障碍是由于肺泡毛细血管的破坏导致气体交换面积减少，肺内V/Q比例失调，及肺泡－毛细血管膜和肺泡间隔增厚使弥散距离增加，及毛细血管床的减少所致。★动脉血氧分压降低：PaO2：66～96mmHg。★肺泡动脉氧分压差增大。第20页/共112页支气管－肺泡灌洗液检查(BALF)1.细胞性成分：即肺泡中的炎性和效应细胞的类型和数目。各种间质性肺纤维化中，支气管肺泡灌洗液细胞的计数有如下改变：①IPF和胶原－血管性疾病伴肺间质纤维化中性粒细胞增多。②过敏性肺炎、结节病时：淋巴细胞增多。③嗜酸粒细胞性肺炎：嗜酸粒细胞增加。

第21页/共112页肺组织活检经支气管肺活检（TBLB）；外科开胸肺活检（OLB）两大类。经胸腔镜肺活检尤其是电视引导下的胸腔镜肺活检（VATS肺活检）的开展，使外科肺活检更便于进行。小开胸肺活检与开胸肺活检相比，VATS肺活检窥视范围广，损伤小，病人易于接受。第22页/共112页间质性肺疾病的影像学检查一、胸部X线平片：X线平片是ILD的第一线索，甚至在无病状时，X线可出现ILD表现。ILD异常胸片有：

(1)“毛玻璃”样改变；

(2)网状改变；

(3)结节；

(4)蜂窝肺。第23页/共112页二、ILD的HRCT常见表现

(1）胸膜下弧线状影

胸膜下0.5cm以内的于胸壁内面弧度一致的曲线形影，长5－10cm，边缘较清楚。

病理基础为支气管周围纤维性改变及周围肺泡萎缩。

(2）线状影

胸膜面垂直的细线形影，长1－2cm，宽1mm，两下叶多见。为胸膜下的小叶间隔增厚所致。双肺中内带的分支状线形阴影,

病理基础为肺内小叶间隔增厚所致。第24页/共112页(3）实变影：病变早期有小叶状影，边缘不规则，中间可见含气支气管影。

病理基础为支气管周围肺泡萎缩及纤维增生。多见于双下肺外，后基底段。(4)小结节影：在蜂窝、网、线索影的基础上可见小结节影，边缘较清楚。

病理基础为条索状纤维病变的轴位象。(5)蜂窝状影：两肺下叶膈面和背面多见，边缘清楚的空腔。

病理基础为较小的空腔为肺泡管及呼吸性细支气管的扩张，有的为肺泡性气肿所致。第25页/共112页(6)肺气肿①小叶中心性肺气肿，为肺内散在圆形无明确边缘的低密度区；②全小叶肺气肿，为局部大叶或更大范围内含气量的增加。(7)支气管扩张：多数为拄状支气管扩张，可与支气管扭曲并存。第26页/共112页各种类型肺纤维化

第27页/共112页特发性间质性肺炎的定义

(2002年AST/ERS国际多学科共识)特发性间质性肺炎(IIPs)是一组弥漫性肺实质性疾病(DPLDs)和/或间质性肺病(ILDs)，由异质性非肿瘤性疾病组成。其特征为不同类型和程度的炎症和纤维化所构成的肺实质损伤第28页/共112页UIP（IPF)的临床表现UIP多发生于中年人群，一般年龄在50~70岁，男女比接近2：1UIP多为隐袭性，就诊时通常已有1~3年病史临床表现上杵状指很常见发热等全身性症状较少见病程呈慢性进行性发展，仅10~15%病人对糖皮质激素治疗有反应，UIP常需用免疫抑制剂治疗，但效果不佳。UIP是慢性间质性肺炎中预后最差的一种类型，死亡率达65~75%，平均存活时间3~5年。第29页/共112页UIP病理学特点病变在空间分布和时间（新旧程度）上都存在明显异质性：正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病变新旧参差。低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其间还夹杂着正常肺组织第30页/共112页UIP病理学特点可见成纤维细胞灶散布于上述各种病变之间成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝样变同时存在是判断时间异质性的必要条件，也是诊断UIP的关键。组织学呈UIP并不限于IPF，其他肺间质病如结缔组织病合并肺间质病、药物引起间质性肺病及石棉肺在病理学也可有上述改变。第31页/共112页UIP(IPF)的临床特征进行性呼吸困难和刺激性干咳双肺底吸气相爆裂音胸片上双肺间质浸润影肺功能呈限制性通气功能障碍,气体交换（弥散）障碍CT表现分布：肺外周部和下叶肺组织更显著形态：网格状影，很少磨玻璃影胸膜下肺大泡或蜂窝样改变牵引性支气管扩张晚期蜂窝样改变无胸膜下蜂窝样变或很多磨玻璃样变不利于UIP诊断第32页/共112页UIP影像学第33页/共112页UIP影像学第34页/共112页UIP影像学第35页/共112页IPF的诊断手段主要检查：常规胸片，肺功能、CT、高分辨CT、支气管肺泡灌洗、肺组织活检IPF病理学类型的认识是近年IPF诊断的重要进展HRCT的开展使IPF的影像学诊断水平有了长足的进步。第36页/共112页DIP：DIP相对少见主要见于40～50岁的吸烟者。大多数患者表现为呼吸困难和咳嗽，呈亚急性发病(数周到数月)。胸部X线片与IPF相比并不十分严重，20%病例胸片可正常。胸部HRCT表现为弥漫性、磨玻璃样阴影，主要见于中、下肺野。肺功能为限制性通气功能障碍伴有DLco下降和低氧血症。DIP患者的预后比IPF为佳，60%以上的病人对糖皮质激素治疗有反应。DIP的5年死亡率只有5%。第37页/共112页DIP病理学特点1965年由Liebow等提出病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较轻肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或成纤维细胞灶极少见肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺泡壁脱落的上皮细胞，故称之为脱屑性第38页/共112页DIP病理学特点病变呈弥漫分布镜下各视野所见大致相同，但常以细支气管周围更显著若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于细支气管旁区域，而较远的肺泡未被累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）第39页/共112页DIP影像学第40页/共112页RBILD临床特点RBILD的病人基本上都是吸烟者从临床表现到病理学与DIP都很相似Katzenstein认为DIP/RBILD这两者实际上是同一疾病的不同表现而已，由于DIP是一个错误命名，改称RBILD更为合适病人多在30~50岁，男女比约2：1发病较隐袭，确诊时通常已有6~12个月的病史60%以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部分病人能自行缓解第41页/共112页RB-ILD影像学

本病与吸烟关系密切，特征：Ⅰ、Ⅱ级呼吸细支气管及肺泡腔内充满含色素的巨噬细胞，即肺内呈广泛DIP表现，有认为RB-ILD是DIP早期阶段临床表现

4050岁吸烟者，男女比21；症状轻，少数有呼吸困难和低氧血症，咳嗽咳痰，无杵状指；戒烟后病情好转；肺功能混合性通气功能减退，RV可增高；BALF中大量含棕黄、黑色素颗粒的肺泡巨噬细胞，Neu可轻度增高CXR：75%中央及外周支气管增粗及60%磨玻璃影CT/HRCT：除以上表现可见小叶中心性小结节(呼吸细支气管慢性炎症及巨噬细胞堵塞)，上肺气肿第42页/共112页LIP临床特点肺下野或弥漫性片状磨玻璃影，血管周围束状或蜂窝状影(特征性)，50%有网状影，偶见小结节或小片实变影LIP病理组织学改变肺间质和肺泡隔淋巴浸润，常见具有生发中心的淋巴滤泡；Ⅱ型上皮增生，巨噬细胞增多；可见蜂窝形成、非坏死性肉芽肿及肺泡腔机化；难与淋巴瘤、胶原病鉴别，活检后仍需再评价，排除其他第43页/共112页LIP影像学肺下野或弥漫性片状磨玻璃影，血管周围束状或蜂窝状影(特征性)，50%有网状影，偶见小结节或小片实变影第44页/共112页AIP：罕见的暴发性肺损伤呈急性发作，常发生于原先体健者。表现为发热、咳嗽和气短。胸部影像学示弥漫性、双侧肺泡腔内阴影。CT示双侧斑片状、对称性磨玻璃样改变，有双侧肺泡腔内实变影，主要病变主要分布于胸膜下。与ARDS相似。大部分患者有中到重度的低氧血症，易发生呼吸衰竭。AIP死亡率高（＞60%），多数死于6个月内。治疗主要是支持疗法。AIP的诊断需要有特发性ARDS的临床表现和经病理证实的机化性弥漫性肺泡损伤（DAD）。

第45页/共112页AIP的病理学特点Hamman和Rich所描述病例实际上与AIP最相符AIP的病理学特点为严重的弥漫性肺泡损伤（

DAD)镜下可见弥漫性分布的间质纤维化主要由增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞构成,胶原沉积程度很轻可见急性肺损伤的其他表现:透明膜、小动脉血栓形成和鳞状上皮化生第46页/共112页第47页/共112页

NSIP临床特点KatzensteinFiorelli于1994年提出的一个IPF的病理学类型,有一部分病人病理学上并不能按UIP、DIP或AIP这三种类型划分,将其另分为一组，称为非特异性间质性肺炎，含不能分类意思越来越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的杂乱组合,这些病例许多临床共性足以与其他类型IPF相区别作为一个独立临床-病理学实体看待，病理学上最需要与UIP相鉴别，早期研究，NSIP就可能包括在UIP之内第48页/共112页NSIP的临床特点发病以中老年为主，平均52岁，多数病人>40岁，也有20岁以下发病。起病方式呈亚急性，从出现症状到诊断很少超过1年。NSIP的临床表现：咳嗽、呼吸困难和双下肺爆裂音，22~33%的病人有发热。杵状指少见，仅13%，与UIP正好相反。NSIP对糖皮质激素反应良好，5年内死亡率为15-20%。第49页/共112页NSIP的特点：部分NSIP病人伴有可能与病因相关的因素如结缔组织病、有机灰尘吸入及过去急性肺损伤史合并结缔组织病的病例，肺部表现可先于其他系统的症状绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解死亡的都是伴有纤维化的病例第50页/共112页NSIP病理特点：在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和纤维化，病灶可呈斑片状分布在时间上基本一致：不同部位的病变似乎都是由发生于一个狭窄的时间段内的损伤引起，并且共处于炎症-纤维化进程中的同一阶段；同一标本上见不到UIP的新老病灶共存的现象第51页/共112页NSIP的病理特点：第一组：只有细胞性炎症而几乎没有纤维化，约占50%肺泡间隔内有明显的慢性炎症细胞浸润，细胞密集程度超过其他各型IPF。浸润细胞以淋巴细胞和浆细胞为主，肺泡结构变形不明显第二组：炎症与纤维化并存，约占40%该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂，偶有成纤维细胞灶，但为数甚少各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的结构重建第三组：以致密的间质胶原沉积为主，占10%左右缺乏炎症及活动性纤维化表现者病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无疾病活动的表现第52页/共112页肺泡蛋白沉着症PAP起病隐匿，病程慢性迁延，常见的临床表现是呼吸困难，一般在活动时出现，少数患者在休息时也出现，其它常见的症状为咳嗽，主要是干咳，此外可有乏力、胸痛、全身不适及体重下降。体格检查往往无肺内体征，1／3的患者可以有杵状指，晚期患者可表现紫绀。如果出现发热或肺内闻及明显湿罗音，应考虑肺内继发感染。第53页/共112页肺泡蛋白沉积症影像学女性51岁，肺泡蛋白沉积症，双肺地图样分布的大片状碎石路样阴影。

地图样分布由于肺泡蛋白样物质不均匀沉积，病灶与周围正常肺组织分界清楚，形成鲜明的对照，类似“地图”碎石路样表现是本病的特征之一，其基础是小叶内和小叶间隙增厚，形成多种形态的“铺路石”征。第54页/共112页肺泡蛋白沉积症影像学第55页/共112页结节病(Sarcoidosis)结节病(Sarcoidosis)是一种原因未明的多系统肉芽肿性疾病，临床主要表现为双侧肺门淋巴结肿大、肺部浸润、皮肤和眼等器官的损害。其病理学特征为多器官的非干酪样肉芽肿，免疫学特征为病变部位的细胞免疫功能增强，而周围血中细胞免疫功能减低。第56页/共112页结节病症状发热、乏力、体重下降干咳、呼吸困难、咯血淋巴结、皮肤、心脏、眼部、神经、肾脏、肝脏、脾脏、腮腺、关节、生殖系统实验室检查LNSACE血钙、尿钙、ALPPPD（-）支气管镜检查TBLBBALFCD4/CD8>3肺功能晚期限制性弥散组织活检第57页/共112页结节病影像学第58页/共112页结节病影像学第59页/共112页外源性过敏性肺泡炎易感个体反复吸入有机粉尘抗原后诱发的免疫反应而引起的肺部疾病；以淋巴细胞为主的单核细胞渗出和肉芽肿是基本病变，呈细支气管为中心性分布伴肺间质和肺泡腔炎性渗出；典型临床表现为接触相应抗原4-6小时后出现发热，咳嗽和呼吸困难，脱离抗原数天或数周缓解；但是多数呈隐性发作，无症状者10-40%。慢性可导致不可逆的肺纤维化。

第60页/共112页外源性过敏性肺泡炎CT示细支气管周围小叶中心性模糊结节影，伴管壁增厚，弥漫性小叶分布的磨玻璃样变EAA的胸片示双肺细网和网结节样变第61页/共112页肺血管炎系统性血管炎韦格纳肉芽肿（WG）显微镜下多血管炎（MPA）过敏性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）白塞氏综合征胶原血管疾病系统性红斑狼疮多发性大动脉炎结节性多动脉炎过敏性血管炎类风湿性关节炎进行性系统性硬化硬皮病多发性肌炎巨细胞动脉炎混合性结缔组织病抗磷脂抗体综合征第62页/共112页第63页/共112页LIP影像学第64页/共112页BOOP的主要特征BOOP名称在1985年正式提出，并逐渐得到广泛接受病理学家早就注意到这组病人BOOP的主要特征:从细支气管到肺泡管内都有肉芽组织形成，肺泡腔内也可见到泡沫巨噬细胞，肺泡壁有轻度慢性炎症细胞浸润第65页/共112页BOOP的主要特征BOOP样改变有多种病因，继发性BOOP中最常见是结缔组织病伴发病变找不到明确病因，则称为特发性BOOP病人年龄以40~60岁为多，通常病程1~6个月以内，部分患者发病时有类似流感的症状如发热、咽痛、浑身不适一般无杵状指。第66页/共112页BOOP的主要特征病理学上有闭塞性细支气管炎，BOOP在肺功能检查时并无阻塞性通气功能障碍的表现特发性BOOP预后良好80%以上对糖皮质激素有反应少数可自行缓解，死亡率约10%第67页/共112页隐源性机化性肺炎

（COP）COP是依据的临床-放射-病理进行诊断的。肺活检是确诊的依据。灶性机化性肺炎是一种对肺损伤的非特异性反应，亦可继发于其他病理过程，包括隐球菌病，Wegener肉芽肿，淋巴瘤，过敏性肺炎和嗜酸性细胞性肺炎，若能明确病因，则不作为COP诊断。由于肺部细菌或病毒感染后，也可以出现炎性肉芽肿性改变，常也被称为“机化性肺炎”，但是需明确此种机化性肺炎与COP不同，治疗与预后均有区别。第68页/共112页隐源性机化性肺炎

（COP）发病率男女基本相等，年龄在50-60岁之间。亚急性起病，表现为发热、刺激性咳嗽，乏力，食欲减低和体重下降。气短的症状较轻。上述临床症状在数周内进展。体检时可发现散在的湿性罗音。COP最早在1983年由Davison及同事描述其病理学特征，表现为肺泡腔内肉芽组织增生，并可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织，细支气管管腔内也可见肉芽组织增生。2002年ATS/ERS共识认为，COP与其他IIP一样，不再是单纯的病理诊断名称，而是结合了临床-影像-病理诊断之后的临床诊断名称。第69页/共112页COP在HRCT表现双侧实变影,以胸膜下或细支气管旁区分布可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，但没有蜂窝样改变与NSIP相比，COP以实变为主而NSIP以磨玻璃样变为主，而且COP很少导致肺结构畸形第70页/共112页COP病理学累及肺泡道和肺泡的机化性肺炎，细支气管腔内可有息肉样疏松结缔组织阻塞(息肉样阻塞性细支气管炎，PBO)，构成X线结节影，肺结构基本保持，轻度间质炎细胞浸润，Ⅱ型上皮增生，巨噬细胞增多，泡沫化第71页/共112页COP影像学第72页/共112页高分辨CT与普通CT相比主要有两处改进：通过薄层扫描（1~2mm）减少了影像叠加造成的图形模糊图形重建时采用高空间频率算法，减少了图像的光滑度，增加了空间分辨率

第73页/共112页高分辨CT以上两方面的改进，HRCT的图像几乎可与大体解剖学标本相媲美肺脏观察能达到次级肺小叶水平HRCT能清楚显示细小血管和支气管分支以及小叶间隔等细微结构，从而为间质性肺病的无创性诊断提供了一个有力手段第74页/共112页HRCT在诊断IIP中的作用结合适当的临床表现，凭HRCT诊断UIP的准确率可达85~90%其他各型IPF一般不难与UIP相鉴别DIP、NSIP和BOOP这些类型之间有时互相难以区分，需要组织学证据方能诊断第75页/共112页IPF在HRCT的基本改变磨玻璃样改变不规则线状或网格状影牵引性支气管或细支气管扩张斑片状实变影、小结节影蜂窝样改变第76页/共112页IPF在HRCT的基本改变当磨玻璃样改变区域内同时存在不规则线状影及牵引性支气管扩张时，肺泡壁的增厚含有纤维化的成分当磨玻璃样改变不伴牵引性支气管扩张时，所对应的病理改变通常就是细胞性炎症牵引性支气管扩张为外周性支气管分支的不规则扩张，较少累及中心性支气管第77页/共112页IPF在HRCT的基本改变不规则线状影或网格状影反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化片状实变影：原有气腔被细胞性或非细胞性物质占据所致，肺泡腔内泡沫细胞的积聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，以及显微镜下蜂窝样变的肺组织被粘液栓填均可产生片状实变影小结节状影：由局部肺泡间隔明显增厚或肺泡腔被填塞的结果蜂窝样改变:晚期纤维化表现，是肺泡结构严重破坏的结果，胸膜下区最明显第78页/共112页UIP在HRCT的特征双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变，在肺外周部和下叶肺组织更显著牵引性支气管扩张常见，也可见到磨玻璃样改变，但不是主要病变随诊HRCT可发现磨玻璃样变在糖皮质激素治疗下并不消失，并在原先磨玻璃样区域内出现新的蜂窝样改变无胸膜下蜂窝样变，很不利于UIP诊断第79页/共112页DIP在HRCT的特征以双侧磨玻璃样影为主要特征病变在分布上与UIP相似，60%的病人以胸膜下分布为主半数病人有不规则线状影30%病人可见类似蜂窝样变的小囊状影分布于磨玻璃样变区内，占总体病变的10%不引起支气管合肺血管纹理走行的改变第80页/共112页AIP在HRCT的主要特征弥漫性分布的双侧气腔实变影，以中下肺为著常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影由于突出的病程特点，AIP很容易

与其他类型的IPF相区别第81页/共112页NSIP在HRCT的特征双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜下区域，常伴小片实变影可见不规则线状影及牵引性支气管扩张蜂窝样变报道很不一致，发生率0~25.8%不等即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组（纤维化型）病人为主第82页/共112页BOOP在HRCT表现双侧实变影,以胸膜下或细支气管旁区分布可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，但没有蜂窝样改变与NSIP相比，BOOP以实变为主而NSIP以磨玻璃样变为主，而且BOOP很少导致肺结构畸形第83页/共112页IPF：肺功能检查

可大致评估疾病的严重程度反映疾病的变化肺活量和一氧化碳弥散率最常用。运动试验的价值仍有争议，运动试验测定运动前后PaO2或PA-aO2的变化能更好地反映疾病的总体程度，但也有相反结果第84页/共112页IPF：支气管肺泡灌洗对IPF没有确诊作用能排除其他一些疾病如感染、肺出血肺泡蛋白沉积症、朗罕细胞性组织细胞增多症及一些职业性肺病BAL对结节病和外原性过敏性肺泡炎有提示诊断的作用第85页/共112页IPF；支气管肺泡灌洗的价值仅限于帮助估测治疗反应和预后BALF中以淋巴细胞增多为主者对糖皮质激素反应较好，预后相应较好嗜中性细胞和嗜算细胞增多为主者，糖皮质激素效果不如细胞毒性药物，这些病人预后较差第86页/共112页支气管肺泡灌洗的价值BALF中淋巴细胞、嗜中性细胞及嗜酸细胞计数并不能反映疾病活动度不同类型IIP病人BALF中T细胞亚群也有差异NSIP患者通常CD4:CD8比例倒置，平均为0.63炎症为主患者倒置更为明显，可达3；UIP患者CD4:CD8平均为1.65第87页/共112页

白细胞总数淋巴细胞(%)中性粒细胞(%)嗜酸细胞

(%)

肥大细胞

(%)正常人(不吸烟)12.9±2.0×104/μl11.8±1.1(7%～15%)1.6±0.07(0%～2%)0.2±0.06(0%～1%)<1正常人(吸烟者)41.8±4.5×5.2±0.91.6±0.20.6±0.1<1石棉肺

N+++N硅肺++或NNNN慢性铍病++++N或+NN特发性肺纤维化++++++N结缔组织疾病合并肺纤维化++++N结节病+++N或+NN过敏性肺炎++++N或+N+韦格纳肉芽肿+N+++慢性嗜酸性肺炎+NN+++

BOOP+++

+/－某些间质性肺疾病支气管肺泡灌洗液的常见细胞分类

第88页/共112页BALF对某些ILD的诊断价值

相关疾病BALF发现淋巴管癌，肺泡癌，肺淋巴瘤恶性细胞弥漫性肺泡内出血充满含铁血黄素细胞，红细胞肺泡蛋白沉着症肺泡内充满脂蛋白样物质(PAS染色阳性)脂质肺炎巨噬细胞内脂肪颗粒嗜酸性肉芽肿单克隆抗体(T6)阳性组织细胞电镜发现巨噬细胞中有Birbeck颗粒石棉–相关的肺部疾病铁锈色小体脂质沉积症肺泡巨噬细胞中脂肪色素沉着铍病对铍盐淋巴细胞转换试验阳性硅肺偏振光显微镜可发现粉尘颗粒韦格纳肉芽肿ANCA+第89页/共112页IPF：肺组织活检经支气管肺活检（TBLB）外科开胸肺活检（OLB）经胸腔镜肺活检尤其电视引导下的胸腔镜肺活检开展，使外科肺活检便于进行与开胸肺活检相比，VATS肺活检窥视范围广，损伤小易于接受并能缩短术后住院时间第90页/共112页IPF：临上经常遇到的问题--开胸肺活检指征年龄在65岁以下无家族史，无结缔组织病，病情进展较快，伴发热、盗汗、消瘦等系统性症状有咯血、反复气胸、外周血管炎或不能解释的肺动脉高压影像学表现不典型：胸片或CT以磨玻璃样变或斑片结节状影为主分布上的不典型以上肺叶为主或呈单侧或中心性分布肺门或纵隔淋巴结肿大有胸膜炎或胸膜增厚第91页/共112页IPF：临上经常遇到的问题对于高龄（65岁以上）患者心肺功能极差安静时亦有明显低氧的病人手术风险较大，通常不提倡外科肺活检为排除特殊疾病，可考虑经支气管肺活检或支气管肺泡灌洗不愿意有创性检查病人，可先做经验性治疗，如无效则再动员肺组织活检第92页/共112页IPF：TBLB受取材部位和标本量的限制，对弥漫性肺疾病诊断价值有限只能对25%的病例作出诊断以TBLB诊断的通常是病变呈支气管中心性分布的疾病以肉芽肿性疾病为主，如结节病、BOOP、过敏性肺泡炎、淋巴管炎样癌病等第93页/共112页IPF：TBLBTBLB也能帮助排除感染性疾病和转移癌或肺泡癌疑诊IPF病例，因病变可能呈灶性分布，标本过小则根本不能反映病理学改变全貌TBLB所取少量组织无论反映是炎症还是纤维化，均只能作为非特异性病变，不能据此诊断或排除IPF第94页/共112页开胸肺活检的诊断价值诊断IPF的最可靠标准可使90~95%病例确诊肺活检标本不仅要有足够的量，还应具有足够代表性，故对活检部位也有要求取2块肉眼观察正常的肺组织，一块紧邻明显病变部位，另一块则远离病变部位没有明显病变或以终末期病变为主的标本均属非特异性，没有诊断价值第95页/共112页ILD的诊断思路是否ILD双侧弥漫性非肿瘤、非感染性是不是上述的前三种是不是IIPs第96页/共112页是否为间质性肺疾病症状：进行性气短、干咳和乏力双侧肺底闻及Velcro啰音、紫绀X线：磨玻璃样改变、小结节影、线状(网状)影或二者混合阴影；弥漫性边界不清的肺泡性小结节影、支气管征、晚期肺容积缩小、蜂窝样改变限制性通气功能障碍和弥散功能(DLCO)下降低氧血症第97页/共112页1．有外科肺活检资料1）组织病理学表现为UIP特点。2）肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和/或气体交换障碍。3）胸部X线表现为典型的异常影像。4）除外其它已知病因所致的间质性肺病，如胶原血管病，环境因素，药物性肺病等。IPF的诊断第98页/共112页缺乏肺活检资料原则上不能确诊IPF，但如患者免疫功能正常，且符合一下所有的主要诊断标准和至少3/4的次要诊断标准，可以临床诊断IPF。1)

主要诊断标准①

除外其它已知病因所致的间质性肺病，如胶原血管病，环境因素，药

物性肺病等。②

肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和/或气体交换障碍。③

胸部HRCT表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨

玻璃影。④

经支气管镜肺活检（TBLB）或BALF检查不支持其它疾病的诊断。

IPF的诊断第99页/共112页2）次要标准①

年龄＞50岁；②

隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难；③

病程≥3个月；④双肺听到吸气性Velcro罗音。第100页/共112页