肠功能障碍与营养支持

肠功能衰竭

浙江大学医学院附属第一医院季峰目前一页\总数七十二页\编于十七点胃肠道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能目前二页\总数七十二页\编于十七点肠功能衰竭概念应激状态或长期肠外营养情况下，肠道粘膜结构与功能严重损害，即为肠功能衰竭,，可发生多脏器功能衰竭而危及生命。

目前三页\总数七十二页\编于十七点目前四页\总数七十二页\编于十七点目前五页\总数七十二页\编于十七点细菌移位（bacterialtranslocation，BT）

肠粘膜有500万个绒毛，总面积10M2，应激反应过度或失调，肠粘膜屏障完整性破坏，微生物与毒素越过损伤的肠粘膜屏障，侵入肠外组织如粘膜组织、肠系膜淋巴结、门静脉及其它远处脏器或系统，这一过程称为细菌移位。目前六页\总数七十二页\编于十七点目前七页\总数七十二页\编于十七点目前八页\总数七十二页\编于十七点发生机制（1）肠粘膜屏障损伤与萎缩；（2）机体免疫防御机能下降；（3）菌群失调。目前九页\总数七十二页\编于十七点肠粘膜屏障化学屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT,S-IgA,Kuffer细胞机械屏障完整上皮，蠕动，粘液生物屏障肠道原籍菌目前十页\总数七十二页\编于十七点S-IgA：防止细菌黏附、防止抗原摄取、防止微生物结合、溶解细菌、阻止细菌复制.目前十一页\总数七十二页\编于十七点目前十二页\总数七十二页\编于十七点肠功能障碍对机体的影响营养摄入受限营养不良免疫功能障碍细菌易位屏障功能削弱内毒素/细菌易位，细胞因子、炎性介质内分泌功能下降消化吸收不良，肠粘膜萎缩、瘀疸运动功能减弱菌群失调，腹胀，肠梗阻目前十三页\总数七十二页\编于十七点临床常见肠功能障碍疾病（1）继发于肠道疾病的肠功能障碍炎性肠道疾病（IBD）肠外瘘术后早期炎性肠梗阻短肠综合征放射性肠炎出血坏死性小肠炎目前十四页\总数七十二页\编于十七点临床常见肠功能障碍疾病（2）继发于肠道外疾病的肠功能障碍急性重症胰腺炎腹腔感染创伤烧伤目前十五页\总数七十二页\编于十七点主要症状肠梗阻胃肠粘膜出血急慢性肠缺血腹泻目前十六页\总数七十二页\编于十七点目前十七页\总数七十二页\编于十七点目前十八页\总数七十二页\编于十七点目前十九页\总数七十二页\编于十七点目前二十页\总数七十二页\编于十七点目前二十一页\总数七十二页\编于十七点目前二十二页\总数七十二页\编于十七点目前二十三页\总数七十二页\编于十七点目前二十四页\总数七十二页\编于十七点目前二十五页\总数七十二页\编于十七点3。探针检测（1)

同位素探针：

51Cr-EDTA与99mTc-DTPA（2)

聚乙二醇类探针：PEG-400、600、900、1000、4000等

4.循环D-乳酸目前二十六页\总数七十二页\编于十七点目前二十七页\总数七十二页\编于十七点目前二十八页\总数七十二页\编于十七点目前二十九页\总数七十二页\编于十七点目前三十页\总数七十二页\编于十七点

三、危重病时肠粘膜屏障的保护肠道充足的血液供应饮食或肠内营养肠粘膜特殊营养物质，谷氨酰胺特殊生长因子和消化道激素的作用保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素目前三十一页\总数七十二页\编于十七点目前三十二页\总数七十二页\编于十七点目前三十三页\总数七十二页\编于十七点谷氨酰胺的重要代谢功能

l蛋白质合成的必需氨基酸l

核苷酸合成的必需前体l

肾脏氨形成的底物l

肝脏尿素生成与糖异生的底物l

蛋白质合成的刺激物、蛋白质分解的抑制物l

糖原合成的刺激物l

迅速复制细胞（如肠道与免疫细胞）的代谢燃料l

调节酸碱平衡

目前三十四页\总数七十二页\编于十七点目前三十五页\总数七十二页\编于十七点补充谷氨酰胺的意义强化肠粘膜屏障，减少细菌易位增强免疫功能纠正代酸有利于改善氮平衡目前三十六页\总数七十二页\编于十七点目前三十七页\总数七十二页\编于十七点目前三十八页\总数七十二页\编于十七点目前三十九页\总数七十二页\编于十七点目前四十页\总数七十二页\编于十七点

目前四十一页\总数七十二页\编于十七点目前四十二页\总数七十二页\编于十七点目前四十三页\总数七十二页\编于十七点目前四十四页\总数七十二页\编于十七点1.先将人生长激素的基因片段提取，将该基因插入一个“质粒”中（即所谓基因重组）。质粒实际也是一段基因，只是较长而呈环行，将生长激素基因插入其中的目的是因为质粒才能在大肠杆菌中大量繁殖。2.将质粒放到大肠杆菌中进行大量繁殖（这时，生长激素的基因也一起繁殖）。3.繁殖后的生长激素基因在大肠杆菌中翻译出大量的蛋白质，这种蛋白质就是生长激素。4.将大肠杆菌的膜打破，提取生长激素并纯化之，从而得到与人自然生长激素一样的“重组人生长激素”。目前四十五页\总数七十二页\编于十七点目前四十六页\总数七十二页\编于十七点目前四十七页\总数七十二页\编于十七点目前四十八页\总数七十二页\编于十七点目前四十九页\总数七十二页\编于十七点目前五十页\总数七十二页\编于十七点rHGH和谷氨酰胺在作用上有一些相同之处，都具有促进蛋白合成、促进细胞，尤其是快速增殖的细胞如肠黏膜细胞和免疫细胞增殖的作用。当把rHGH和谷氨酰胺一起使用时可以得到一种协同的作用。

目前五十一页\总数七十二页\编于十七点小肠切除后在用rHGH、谷氨酰胺和肠内营养后28天，只需要用谷氨酰胺和肠内营养就可以维持营养状况，从而摆脱肠外营养。对这些病人物质代谢的研究表明，在接受治疗后，他们对蛋白质的吸收改善了39%，大便的排除量减少了33%。对病人进行随访平均1年，最长的随访了5年，随访的结果表明，40%的病人完全脱离了肠外营养，另外40%的病人对肠外营养的用量减少。目前五十二页\总数七十二页\编于十七点EN对肠粘膜屏障的保护作用提供肠道所需营养物质，谷氨酰胺，膳食纤维等刺激消化液和激素的分泌增加肠道血流量刺激肠蠕动，维护肠道正常菌群目前五十三页\总数七十二页\编于十七点目前五十四页\总数七十二页\编于十七点肠内营养的优点营养全面易于消化吸收抗原性弱保护肠道生物和免疫屏障局部营养和促进肠上皮修复的作用减少肠道炎性介质的合成目前五十五页\总数七十二页\编于十七点肠内营养的优点方法简便价格低比肠外营养并发症少安全符合生理目前五十六页\总数七十二页\编于十七点肠内营养种类要素膳（elementaldiet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短肽类：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(modulediet)特殊应用膳食目前五十七页\总数七十二页\编于十七点肠内营养适应征胃肠道可以利用的营养不良患者合并不完全性小肠梗阻者合并肛周CD糖皮质激素治疗失败营养不良的CD儿童目前五十八页\总数七十二页\编于十七点影响肠内营养耐受性的因素肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度营养液浓度无菌目前五十九页\总数七十二页\编于十七点肠内营养投给方法口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）目前六十页\总数七十二页\编于十七点肠内营养的并发症感染吸入性肺炎胃肠道并发症（不耐受）代谢并发症目前六十一页\总数七十二页\编于十七点短肠综合征定义临床表现病因：儿童、成人、老年人维持营养的小肠长度：50-70cm+结肠110-150cm（无结肠）目前六十二页\总数七十二页\编于十七点营养物质在肠道的吸收水、电解质、糖类、蛋白质、脂肪及各种维生素空肠：铁、钙和叶酸回肠：胆汁酸、胆固醇、VitB12回肠蠕动速度比空肠慢目前六十三页\总数七十二页\编于十七点短肠的病理生理过程三阶段内环境紊乱期（2个月）代偿期（2年）恢复期目前六十四页\总数七十二页\编于十七点短肠的治疗：原则珍惜每一寸肠管预防和治疗营养不良（肠内、肠外）预防和治疗短肠及肠外营养并发症促进肠功能代偿目前六十五页\总数七十二页\编于十七点短肠的治疗：急性期维持内稳态止泻绝对禁食生长抑素复方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鸦片酊等H2受体阻滞剂或其它抑酸剂营养支持：肠外途径，尽早尝试肠内营养目前六十六页\总数七十二页\编于十七点短肠的治疗：代偿期营养支持：肠内途径易消化食物（低脂）配方膳食（百普素）促进肠功能代偿谷氨酰胺肠康复治疗目前六十七页\总数七十二页\编于十七点短肠的治疗：饮食调理适时恢复肠内营养，并长期维持限制高草酸食品限制脂肪补充微量元素维生素D和其它维生素目前六十八页\总数七十二页\编于十七点短肠的并发症肾结石草酸盐的吸收，草酸盐和尿酸结石骨骼脱钙钙吸收减少，甲状旁腺增生，骨骼脱钙维生素D吸收减少，骨质疏松目前六十九页\总数七十二页\编于十七点短肠的并发症胆汁淤积造成的肝损害胆盐丢失禁食和长时间的肠外营养内脏神经反射受到破坏细菌和毒素易位不合理的静脉营养配方目前七十页\总数七十二页\编于十七点Byrne-TA，47例SBS病人，平均小肠长度35cm。治疗28天。治疗：GH0.1mg/kg.dGln0.16g/kg.d(VD)，30g/d(PO)改良膳