医疗保险支付制度改革及其技术支撑条件资料

医疗保险支付制度改革

及其技术支撑条件熊先军主要内容支付制度的理论基础支付制度基本概念的误区支付制度的框架和概念内涵支付制度的技术支撑条件支付制度是调节医疗保险基金收支平衡可控因素的重要手段基金收入的影响因素全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存在影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入）以及财政补助工资和财政补助的增长受经济发展的影响基金支出的影响因素不可控因素：人口老龄化、医药科技进步、CPI可控因素：服务行为、保障水平人口老龄化、医药科技进步、CPI以及保障水平等因素均是医疗保险不可调节的，呈刚性增长的可调节的只有医疗服务行为医疗保险调控医疗服务行为的左右作用的手段是支付制度老龄化医药科技进步CPI保障水平支付制度居民收入财政补助基金收入基金支出一、支付制度的基础理论支付制度就是买卖制度医疗保险支付制度的实质就是保证医药服务需方（医疗保险和病人）与医药服务供方（医疗机构、医生、医药企业）就买卖医药服务（医疗技术劳务服务、医药产品）达成公平交易的政策规定和管理办法服务付费买卖医药服务需方医疗保险参保人医药服务供方医疗机构医生药品供应企业药师医疗保险买卖的特点：

服务和支付分离支付制度的发展计划经济的报销制医疗保险与医疗供方不存在买卖关系职工与医疗供方直接形成买卖关系服务付费买卖医疗保障职工医药服务供方医疗机构医生药品供应企业药师报销支付制度的发展计划经济向市场过度医疗保险逐步加强对医疗供方的直接监管职工与医疗供方仍然是直接形成买卖关系服务付费买卖医疗保障职工医药服务供方医疗机构医生药品供应企业药师报销定点协议监督检查服务付费买卖医药服务需方医疗保险参保人医药服务供方医疗机构医生药品供应企业药师支付制度的发展市场经济的支付制度保险基金直接结算，服务和支付逐步分离医疗保险和参保人形成需方共同体，与医疗服务供方形成复杂的买卖关系，成为实行各项新的支付制度的基础遵循市场交易的基本原则自愿双方为实现各自的目的，有交易的愿望与谁交易和如何交易，不受对方及第三方约束公平双方具备独立法人地位双方具备相同的博弈能力诚信履约（协议）是责任违约受处罚（约定、行业惯例、法律）医疗服务交易的五个方面购买什么住院保障、门诊大病、门诊统筹三个目录向谁购买定点协议购买多少基金预算价格几何支付方式支付标准如何成交结算办法监督考核办法二、支付制度基本概念的误区医疗保险支付制度的理论和绝大部分词句来源于西方东西方在文化背景、社会经济制度和医疗保障制度等方面的差异，导致许多关键词语的内涵存在大的差异混乱的名称支付制度方式办法标准付费制度方式办法标准结算制度方式办法标准错误的基本理论后付制项目付费准预付制人头付费病种付费床日付费单元付费预付制总额预付概念的内涵英文及原意Global

BudgetPPS

(ProspectivePaymentSystems)FFS

(FeeforService)DRGs(DiagnosisRelatedGroupSystem)CapitationPer-Diem

Payment中文及内涵扭曲总额预付制预付制按项目付费按病种付费按人头付费按床日付费总额预算预期付费制为服务付费诊断相关的分组系统按人头均分按床日付费GlobalPrepaymentSystemPrepaymentSystemPaymentbyProjectPaymentbyCasePayment

byPollPaymentbyDay预算Budget对未来可能收支的估计预测性、非确定性在支付行为发生、服务行为完结之前预期付费ProspectivePayment对未来费用额有预期的付费预期可能性、非确定性在支付行为发生、服务行为完结之前有多种方式：DRGs、按床日等预付Prepayment预先支付事前性、确定性支付行为先于服务行为发生前病人押金、医保给医院的周转金预Fee（费）:Cha设rge势or做pa觉yme扔nt首for苹pr驶ofe稠ssi绿ona弟la肾dvi衡ce友or冠ser摊vic泼es,室eg巩pr斥iva衬te蛇tea价che辰rs,柱do五cto陆rs,闯la健wye胶rs,签su物rve倦yor欧s.（为专工业性咨询目建议或服驾务所索取既或支付的滨费用，如逼私人教师惊、医生、摧律师、测亿量员等。鲁）付给医耻生的服泳务费用则，不包堂括药品顾费用英国的扛按人头跪付费，晋是指按铲居民人链头平均拌计算医培师服务汽费的办乔法，不抓是按人廉头平均厦计算门轧诊医药傍费用的抗办法各地付惕费方式柿的分析各地的再叫法按项目收费上海的总控北京的DRGs牡丹江的单病种各地门诊统筹的安人头付费对住院精神病患者的按床日付费实质的内绳涵按项目付费总额预算控制下的按诊断分组进行费用额度控制下的按单个病种进行费用控制下的按人头进行费用预算控制下的按床日进行费用控制下的DRGs与买车分析按项目付额费：按各沟种零件价有格购买装交一辆汽车宁的所有零略件，组装蛛后我们得妖到一部车DRGs：按不宜同档次薯的整车附价格付磁费后，胆我们得参到一部酸车某地DRG明s：确定荣单纯性周阑尾炎礼的病种亏费用标荐准（整爬车价格层），某慢病人治声疗后，迁医疗机亲构按现服行收费珠标准（眯零件价辣格）计缸算一个胶“实际门费用”着，如果萝实际费设用低于浴“整车私价格”销，按“胃整车价撇格”支脖付，如剖果实际拿费用高且于“整哑车价格艰”，超娱出部分嘱医保和谋医院各凉自分担问题我们买整尊车时，卖习车的会不沃会按这辆粱车各种零浓件的价格梨计算一个恩加总费用宽，与整车柜价格比较凶后再向我惊们要钱？所谓“伏实际费烟用”到奖底是按堤什么付养费方式惜计算的脉？三、支奥付制度班的框架独和概念谨内涵（一）奥基本框议架基本框架预算付费方式付费标准结算办法第一：完箭整系统的干预算地区总费用或总基金A医院总费用或基金B医院C诊所、社区药店住院服务门诊服务地区住院服务地区门诊服务地区诊疗服务地区药品服务门诊服务诊疗服务药品服务******药品服务诊疗服务药品服务诊疗服务药品服务要点制定预算述是医疗保兄险费用支万付管理的槐第一环节奇，建立健沙全预算管羊理办法，美是建立完兼善的支付邀制度不可然或缺的重灰要内容从国家耽到地方紫都要制料定医疗燃保险的怎各类预呀算要点预算是一后个完整的少体系，既恼要有地区蕉总预算，脉也要有各煤类分预算对单个氧医疗机复构的总粘预算是展预算控炭制办法益，不是咏所谓的念“总额略预付”李付费方洪式，也扯不是所现谓的“净费用包龄干”预算管芬理是动山态过程篇，不仅滥包括年穴初制定绳预算，钥还包括咱在执行磨过程中闭的监督锻和调整园，以及纯年底的臭预算执号行考核馋和预、叼决算分武析处理第二：复挣合的付费惨方式按项目付费：适用于所有的医药服务，对药品，只能是按项目付费按病种付费：适用于常见的、治疗相对规范的住院服务和少数专科门诊服务按床日付费：主要适用于精神病、传染病等专科住院服务按人头付费：适用于对通科医生提供的技术劳务服务，不包括药品住院门诊要点在每个馆地区、祖对每个择医院都咏需要采旗取复合币式的付麦费方式不存在“棉总额预付机”的付费漫方式不同付费亭方式只是落将医疗服耀务划分为驳不同付费福单元的方猪法各种付费苍方式不是法相互取代很关系，而隆是并存关则系，要考境虑的只是谷不同的支浙付制度对旨哪类医疗住服务更为谁适用要点按项目绸付费存萌在很多么问题，夫但永远谦存在，底处处存疾在，是且最后的雷选择各种付平费方式床的付费霉标准，叮实质是翠对按不起同方式跃划分的见服务单箩元进行绒定价，渠即采用默哪种付杰费方式糕并确定新付费标旱准是一拐种价格区制度是政府行轧政性定价康还是医疗皂服务供需距双方协商梳定价，这捏是支付制屯度改革的异根本问题第三：唐结算办棋法定义医疗保侧险基金茶和参保南病人，伶在医疗精服务提症供者提壁供服务穿后，依教据预算算办法、猪付费方方式和付毁费标准指，向医意药服务孤提供者济拨付资皮金的办杀法内容事前或步事后拨熊付周转金？结算周即期及时结算按月结算检查后结怪算年度考筹核后结蜻算监督检查般和争议处咸理要点正常的徒交易心猎理：出助钱的越沙晚付钱钓越好，昆收钱的侵越早拿吉到钱越动好店大欺六客的做夸法：所嗓谓预付恳制（包理括周转化金）、妨总额预训付制，权是医疗导机构向替病人先常收押金掉再看病交的变种肠，只不蝴过是原铲来向病个人收，巴现在找杨保险要复合结傻算办法哲：固定译的结算撕周期，巾不定期躺的检查焦后结算绕，年度惭考核后碎的尾款村结算（二）数协商谈圾判协商谈判汽贯穿于支感付的全过稍程，无论惭是确定预蚁算、采用匠哪种付费困方式、确载定各种付立费方式的脊费用标准亏、以及结劝算的具体畜办法，都敞应当协商医疗服依务需方兵谈判的腊主体不颤是病人哗，而是梅医疗保忠险机构辛。医药终服务供新方的谈劝判主体堤是多元抗的协商谈判岗的双方都缴应当具有绝独立的法冲人地位四、支付反制度与技翻术支撑条期件（一）恼基础技崖术标准全国统一俘的医疗保粱险术语标勒准全国统筹一的医恋药服务宣分类及趴代码标哑准社会保储险药品奴分类与湖代码行活业标准社会保厅险医疗造服务项歌目分类叠及代码头标准疾病诊浩断和手决术分类熄代码（ICD-誓10\I劳CD-9的手术红分类代猜码）参用的医稻疗服务技翼术规范出入院逐标准临床路径（二）惕基础数宪据库医疗机构久数据库医师数据悬库药品数修据库医疗服贱务项目狭数据库医用材贯料数据湾库特殊病种目参保人员丝式数据库---钟---梯-（三）苦基本分擦析技术常规统计融及运行分僚析医疗服授务利用遥分析药品和唯医用材赠料使用难监测分宫析不同付费跨方式的医种药服务监虽测分析医药技术烈利用事前蜡审核分析（四）围总额控恭制的测锅算技术地区基金收入总预算1：地区基金支出总预算分区县预算分险种预算：职工、居民、新农合分人群预算：在职与离退休，年龄分项目预算：药品、诊疗分服务机构预算：本地医疗机构、本地药店、异地机构等分门诊、住院预算分统筹基金、个人账户预算分结算方式2:本地医庆疗机构扩基金支速出总额脾测算方法一：本地区下年度基金收入预算总额-趸缴预存-预期结存-异地就医预留-本地零售药店预留方法二：本地医疗机构前三年基金支出年平均值*（1+前三年基金支出增长率）方法三：参保人员在本地医疗机构就诊前三年人均年基金支出平均值*（1+基金支出增长率)*下年度预期参保人数方法四：本年度本地医疗机构基金支付总额*（1+参保人数增长率）*（1+本地CPI）3:对单个医邻疗机构控僚制总额的各测算方法一：本地区医疗机构下年度基金支出控制总额*某医院前三年（或本年）基金支出占本地区医疗机构前三年（或本年）度基金支出的比重方法二：某医院前三年（或本年）度基金支出总额*该医院前三年基金支出增长率方法三：本地区医疗机构下年度基金支出控制总额*本地区同级别医疗机构前三年（或本年）度基金支出占本地区医疗机构前三年（或本年）度基金支出的比重*该医院前三年（或本年）度基金支出占本地区同级别医疗机构前三年（或本年）度基金支出的比重说明各种测算方法都有优缺点，都可以考虑使用，具体根据数据的可获得性、与医疗机构谈判后确定各分项预算，如门诊与住院、统筹基金和个人帐户、药品与诊疗项目等，可根据历史数据的结构测算，同时考虑政策调整目标在总额控制实施当年的测算办法，与今后年度的测算方法可以不同，并要加上预算执行情况等因素上述方法也可以以医疗费用为口径，进行医疗费用总额控制（五）不努同付费方永式的技术贞要点按项目付点费医疗保聪险支付割管理的狗基础方咏式重点是对有项目的经骡济性评价寄，促进临币床选择成胆本效益好负的药品和闷医疗技术麻的使用，极防止滥用改革的敌方向是替用医保负与医药榜服务提话供者通析过谈判礼确定项鸣目方式氏和价格今，取代阻目前由孙价格部景门一家矮定价的汤方式按病种付节费适用于索技术成燥熟的病奇种一个病种纸一个价格面，与所谓酿的“实际饥费用”无侵关具体到铁单个患久者，在宫基准病瞒种价格柳的基础获上，考恨虑年龄盾、并发鸟症等因辱素，可紫以加价贫，与医侮疗机构育级别、钥医生级攀别和使蓬用什么沾技术无粘关第一次妈确定病名种基准祥价，可丘以按前晃三年医贸疗费用倒的均值军测算，卧基准价却的调整栋应与当珍地物价贡指数挂友钩，而射不是与纱所谓的给“实际裹费用”守挂钩要制定蛇病种临就床路径监控医院歌个项目的聚成本，而粱不是项目带的收费标株准控制出入度院标准，枣防止分解丑住院按人头萍付费英国等实盆行NHS制度模熔式的国谱家，对券全科医捐生技术谦劳务的咱付费方消式，不戏包含药升品费用按全科映医生管浙理的参卫保人数丢确定，叛按月支扫付给医妈生后，讨参保人唱看病付源一个定饶额费用序后，不突再付医披疗费（细不含药覆品费）