退行性腰椎不稳症的诊断与手术治疗

退行性腰椎不稳症的诊断与手术治疗第1页/共37页退行性腰椎不稳可导致腰椎骨质增生，腰椎畸形、椎管狭窄、神经压迫等，引起腰痛或腰腿痛，往往严重影响患者的工作和生活。

第2页/共37页在退行性腰椎不稳症的发病机理中，椎间盘和小关节的退变起到重要作用。第3页/共37页(1)有反复发作的下腰痛或腰腿痛，腰椎伸屈活动受限，卧床休息或腰围固定后症状可缓解；(2)腰椎过伸过屈位X线片示椎体滑移大于或等于3mm；(3)有前沿牵张性骨赘、椎间隙变窄、椎间盘退变、椎管狭窄等改变(4)排除其他原因所致的不稳诊断标准第4页/共37页(1)反复发作性下腰痛或腰腿痛经保守治疗效果不佳(2)症状明显，严重影响工作和生活(3)并发神经根或马尾神经的受压迫症状手术指征第5页/共37页手术目的主要为减压和融合不稳定节段第6页/共37页手术方法常用的融合方法有：(1)前方或后方椎间融合；(2)后外侧融合；(3)后方融合三种。

第7页/共37页(1)椎间融合最为坚强，但其融合骨接触面积较小，局部的血供不确定，并发症较高；(2)后路融合的坚强度和局部血供均较差，但手术简单，并发症少；(3)后外侧融合的坚强度较高，融合骨接触面大，血供丰富，并发症低。

三种术式优缺点第8页/共37页①三柱固定②椎体复位③纠正畸形④提高融合率

椎弓根螺钉系统内固定优点第9页/共37页对于合并畸形和椎管狭窄者，有了坚强的后路内固定，则可进行更充分的减压和适当矫正畸形。

第10页/共37页因此，后路减压，后外侧植骨融合＋椎弓根螺钉内固定系统内固定术是治疗退行性腰椎不稳症的较好方法。

第11页/共37页从2002年1月～2006年1月，我们采用后路减压，后外侧植骨融合，MossMiami、CDH、Xia等系统内固定术治疗腰椎退行性不稳症96例，获得满意疗效。第12页/共37页一般资料本组96例，男50例，女46例。年龄41～72岁，平均58岁。病程1～8年，病变部位：L4-548例，L5-S132例，L3-416例。第13页/共37页临床表现临床表现主要为下腰痛，并放射到臀部及大腿，行走活动和站立负重时症状加重，卧床休息可较明显缓解。第14页/共37页临床表现查体见腰椎活动受限，病变部位有深压痛，23例伴侧凸畸形，37例表现为椎管狭窄，出现间隙性跛行，28例伴有下肢的根性症状。第15页/共37页X线平片改变(1)腰椎在冠状位、矢状位及水平位上排列异常，包括滑脱、侧凸及旋转畸形等。(2)腰椎边缘牵张性骨赘形成。(3)椎间隙变窄、不对称。(4)椎管或根管狭窄。第16页/共37页MRI改变(1)椎间盘退变、突出。(2)椎管或根管狭窄。(3)神经根或硬膜囊受压。(4)椎体滑脱。第17页/共37页手术方法全身麻醉。取俯卧位。作后路正中切口。暴露椎板后在不稳定节段的椎弓根处置入合适的椎弓根螺钉，安装内固定器。第18页/共37页手术方法行全椎板减压，扩大两侧侧隐窝及神经根管。减压后将切除的椎板和棘突剪成颗粒状，在小关节后外侧凿去皮质骨的植骨床上植骨。第19页/共37页术后处理术后48h内拔除引流管。卧床2～3周后带腰围下地活动。第20页/共37页结果所有患者获得9～32个月（平均16个月）随访。根据JOA评分改善率为78%～98%，平均为86%。第21页/共37页结果术后6个月融合率为82.1%，9个月融合率为89.3%。第22页/共37页结果2例出现局部并发症，1例因糖尿病而出现切口局部愈合不良，换药1月后愈合，另一例患者出现浅表感染，经换药2周后治愈。无螺钉松动及断裂发生。第23页/共37页操作要点及注意事项

第24页/共37页(1)术前应该根据X线片、仔细评价椎弓根的粗细、长短、方向，椎体的旋转情况等，以选择适当的置钉方法和适合的螺钉。(2)避免神经损伤，术中要进行透视，加强监测。(3)术中要对神经进行彻底的减压，同时探查椎弓根，防止螺钉置出椎弓根。

第25页/共37页(4)根据不稳的情况进行适当的撑开，但应避免撑开过度，以防止发生神经损伤等并发症。(4)需仔细处理植骨床、充分植骨，以获得确实的融合。第26页/共37页Case1增生狭窄侧凸第27页/共37页第28页/共37页第29页/共37页第30页/共37页第31页/共37页