进修医师讲稿精神医学的概念进展与任务

进修医师讲稿精神医学的概念进展与任务第1页/共79页精神医学的概念、进展与任务第2页/共79页精神病学与精神医学的概念精神医学(psychologicalmedicine)临床医学的一个分支基本任务有以下两个方面☆研究各类精神疾患的发病原因、发生机制、临床表现、治疗和预防☆研究心理社会因素对人体健康和疾病的作用及影响第3页/共79页精神医学与精神病学的概念精神病学

(psychiatry)医学的一个分支学科研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病的发展规律以及治疗和预防的一门学科第4页/共79页精神医学与精神病学的概念精神障碍(mentaldisorders)

是一类具有诊断意义的精神方面的问题特征为认知、情感、行为等方面的改变，伴有痛苦体验和（或）功能损害认知、情感、行为改变使得病人感到痛苦，功能受损或增加病人残疾、死亡等危险性第5页/共79页精神医学的历史演变古代朴素唯物主义的精神病学观点精神病学(Psychiatria)一词，源出希腊语Psyche即精神、灵魂之意，iatria为治疗之意，即精神病学是治疗灵魂疾病的意思因为在古代认为有不依赖躯体的灵魂存在，灵魂可以生病，也可以治疗第6页/共79页精神医学的历史演变中世纪神学宗教对精神病学发展的影响公元3世纪后，特别在中世纪，医学为神学和宗教所掌握，对精神病的看法有所退步精神病人被视为魔鬼附体，被送进寺院，用祷告、符咒、驱鬼等方法进行“治疗”至中世纪末，对待精神病人更为残酷，用可怕的苦刑来处罚躲藏在躯体内的魔鬼，使之无法栖身声援精神病人的正义呼声很可能被宣判为异端邪说，而受火刑的处分第7页/共79页精神医学的历史演变18世纪工业革命对西欧精神病学的影响17世纪以后，工业革命开始高涨，资产阶级兴起，科学有很大进步，医学也逐渐摆脱了中世纪神学的束缚18世纪对西欧精神病学来说是一个转折点。法国比奈尔（Pinel，1754-1826）是第一个被任命为“疯人院”的院长。从这时开始精神病才被认为是一种需要治疗的疾病第8页/共79页精神医学的历史演变

19世纪末至20世纪初期精神病学的发展德国克雷丕林(E．Kraepehn，1856—1926)以临床观察为基础，以病因学为根据，提出临床疾病分类学原则。他认为精神病是有客观规律的生物学过程，可以分为几类。第一次将早发性痴呆作为疾病单元来描述K．Schneider提出精神分裂症有特征性的一级症状第9页/共79页精神医学的历史演变20世纪精神医学的发展许多精神病学家对精神病的病因、发病机理分别从大脑解剖学、生理学和心理学等不同角度进行了大量的研究和探讨，以阐明精神现象的实质和精神病理现象的发生机理，形成了精神病学中的各种学派第10页/共79页精神医学的历史演变20世纪精神医学的发展弗洛伊德(SigmundFreud，1856-1939)创建精神分析学派，以癔症患者在催眠过程中说出自己精神创伤的经历为基础，认为患病原因是被压抑在意识深处的、伴有情感的事件。这一学派认为无意识所包含的各种本能欲望，是人类心理的原动力所在第11页/共79页精神医学的历史演变20世纪精神医学的发展俄国生理学家巴甫洛夫(1849-1936)在大量实验室研究基础上，建立了条件反射学说，认为动物的一切行为都可用条件反射来说明，不必用本能来解释。条件反射过程是一种不断变化着的过程，新的不断形成，旧的不断消失，以很好适应环境要求第12页/共79页精神医学的历史演变20世纪精神医学的发展对于人的心理活动来说，起主要作用的是意识，而不是无意识(WMayer-Gross，1963)以德国Jaspers为代表的精神病现象学派，他主张应深入到病人的主观体验中去，研究病人的精神功能，其主要著作是《精神病理学总论》(第一版在1913年问世)第13页/共79页现代精神医学的发展趋势20世纪50年代以来，分子生物学的巨大成就以及新技术的应用，使神经科学有了迅速发展另一方面，社会科学，特别是人类学、社会学和社会心理学家参与精神病学的实践和研究，使社会文化、心理社会因素对精神疾病、心理和行为问题发生、发展的影响日益受到重视第14页/共79页现代精神医学的发展趋势在工业化社会，“疾病谱”和“死亡谱”中，传染病、寄生虫病，营养不良所占的地位已不如过去重要；与心理社会因素有关的疾病，如心血管病、脑血管病和恶性肿瘤的重要性日益提高。至于自杀、吸毒、酗酒等行为问题，则更主要与家庭瓦解、生活方式改变、社会应激有关第15页/共79页我国近代精神医学发展概况精神病学作为医学的一个学科，在中国的发展远较其他学科为晚1949年以前全国仅有几所精神病院。我国第一所精神病院创办于广州(1898)，以后在北京(1906)、苏州(1929)、上海(1935)和南京(1947)等地先后开设精神病学的教学工作始于1922年北京协和医院，以后在上海、成都、长沙、南京、沈阳等地医学院校开设第16页/共79页我国近代精神医学发展概况1949年全国神经精神科专科医师总数仅50-60人，精神科床位不超过1000张。新中国成立以来，特别是20世纪50年代国家经济恢复和80年代改革开放以来，精神病学学科以及医疗、教学和研究工作，有了较明显的发展(沈渔邨，1994)。据统计至1958年，全国建立了62所精神病院，普及到21个省市第17页/共79页我国近代精神医学发展概况大多数医学院校开设了精神病学教学工作，并于1960年出版了由四川医学院刘昌永教授编写的高等医学院校教材《精神病学》1954年中华医学会成立了神经精神病学分会，同年发行其刊物《中华神经精神科杂志》1958年6月，卫生部在南京召开了第一次全国精神病防治工作会议，提出精神病防治工作的方针：中西医结合，药物治疗和精神治疗、工娱治疗相结合。制订了精神病分类草案与精神病疗效四级评定意见第18页/共79页我国近代精神医学发展概况1962年在全国制订的十二年科研规划中将常见的精神分裂症和神经衰弱列为国家重点项目，推动了精神病学专业研究工作的开展1980年以来，我国工业化和社会经济改革不断深入，社会上对精神卫生的需求日益增多1985年中国心理卫生协会重建，协会的会刊《中国心理卫生杂志》于1987年开始在国内外发行第19页/共79页我国近代精神医学发展概况1986年10月由卫生部、民政部和公安部联合召开了全国第二次精神卫生工作会议，会议提出了1980年代后期急需解决的问题：推广社区精神卫生服务机构在综合性医院设立精神科和心理咨询加速精神卫生专业人才的培养和加强科学研究工作等第20页/共79页我国近代精神医学发展概况1950年以来我国精神疾病谱的变化

20世纪50年代，主要的卫生工作是急、慢性传染病、寄生虫病和地方病；危害我国人民心理健康的主要问题是鸦片成瘾、梅毒、各种寄生虫病及营养不良引起的精神疾病在前总理周恩来的领导下，经三年(1950-1953)巨大努力，从根本上杜绝了吸毒引起的精神障碍，清除了近百年来烟毒在我国的流行第21页/共79页我国近代精神医学发展概况1950年以来我国精神疾病谱的变化20世纪60、70年代，不少地区精神病防治机构，在医学院校精神科的支持下，在城乡居民中开展了较大规模的精神疾病普查工作资料表明，城市以精神分裂症患病率最高，现患率在1.56‰—5.16‰之间，农村以精神发育迟滞的患病率最高第22页/共79页我国近代精神医学发展概况工业化、都市化对精神疾病谱变化的影响自1978年实行改革开放以来，公共卫生领域取得很大进步。到1996年平均预期寿命70.8岁（男性68.7岁，女性73.4岁），高于世界中等收入国家平均预期寿命（男性66岁和女性67岁）疾病死亡原因构成有明显变化。与环境和生活方式有较密切关系的慢性病，如脑血管疾病、心血管疾病以及癌症已列为十种死亡原因的首位，取代了1957年呼吸系统疾病、急性传染病和肺结核第23页/共79页我国近代精神医学发展概况工业化、都市化对精神疾病谱变化的影响在工业化过程中，生活中的心理应激因素增加，均影响人们心身健康，带来了新的心理卫生和行为问题儿童不良行为、青少年心理问题明显上升，各种行为问题如自杀率上升，酒瘾的患病率明显上升，毒品成瘾在我国有死灰复燃和蔓延趋势老年人的精神疾病随着老年人口在人口中比例的增加而日益重要，其中以老年期痴呆和抑郁最为突出第24页/共79页我国近代精神医学发展概况工业化、都市化对精神疾病谱变化的影响根据北京16所大学学生10年中辍学原因分析，1982年以前主要为传染性疾病，而1982年以后则为精神疾病。在324名因精神疾病辍学患者中，74.38％为各种神经症，其次为精神分裂症，占17.59％1983年对北京市2342名学龄儿童调查，有行为问题儿童的检出率为8.3％，在男孩、单亲家庭、文化程度低以及父母不和的家庭中较为多见第25页/共79页我国近代精神医学发展概况工业化、都市化对精神疾病谱变化的影响酒瘾，即酒依赖，在1980年以前，患病率一直处于低水平1982年全国12个地区精神疾病流行病学调查患病率为0.21％1990年以来，随着生活水平的提高，酒消耗量大幅度上升。1993年对同样样本采用相同调查方法，发现患病率上升为0.68％。特别是少数民族地区和某些特殊工种人群第26页/共79页我国近代精神医学发展概况工业化、都市化对精神疾病谱变化的影响酒依赖:1989年对9个城市四种职业的酒依赖流行病学调查，样本为44920人，年龄15—65岁。平均酒依赖患病率为37.27％，以重体力劳动者最高，为66.89％，技术人员最低，为17.69％。在不同民族中，以朝鲜族最高(83％)，汉族最低(37％)药瘾问题：非法贩运毒品及吸毒，20世纪80年代后期以来，又在中国死灰复燃，尤其在靠近“金三角”的云南省边缘地区第27页/共79页我国近代精神医学发展概况工业化、都市化对精神疾病谱变化的影响1982年和1993年分别在全国12个地区和7个地区的精神疾病流行病学调查资料显示，重性精神障碍中以精神分裂症患病率最高（分别为5.69‰、6.55‰），其次是精神发育迟滞精神分裂症患病率，不论时点患病率或总患病率均以城市高于农村；而精神发育迟滞则以农村患病率高于城市第28页/共79页我国近代精神医学发展概况工业化、都市化对精神疾病谱变化的影响自杀率:1982年12个地区城乡精神疾病流行学调查资料平均年自杀率为8.5／10万犯罪率:1982年年平均犯罪率为40.8／10万，至1993年平均为55.9／10万，有所增加，但未达显著性(P=0.36)中国预防医学科学院(杨功焕，1997)通过全国疾病监测系统的数据，中国人群的自杀死亡率(经漏报调整后)年死亡率为19.58／10万，女性高于男性，尤其是20-34岁女性第29页/共79页我国近代精神医学发展概况工业化、都市化对精神疾病谱变化的影响采用全国人口普查资料(1990年)和中国预防医学科学院疾病监测点(1988—1992年)的部分资料，发现农村青年女性自杀率几乎是城市青年女性的5倍中国面临人口老化，由于人口平均寿命的延长以及计划生育的执行，老年人口的比例剧增。在老年人的医疗保健中，老年痴呆对家庭和社会负担带来的影响最为沉重第30页/共79页我国近代精神医学发展概况工业化、都市化对精神疾病谱变化的影响北京医科大学精神卫生研究所1986年在北京市西城区对老年期痴呆进行流行病学调查，10年后在同一地区采用同样的调查工具和诊断标准，1986年资料：中、重度痴呆60岁及以上人口患病率为1.28％。1997年为1.51％；65岁及以上人口1986年为1.82％，1997年为1.86％。患病率有上升趋势，但未达显著性第31页/共79页我国近代精神医学发展概况工业化、都市化对精神疾病谱变化的影响但1993年资料AD患病率(1.38％)比例大于VD(0.94％)，而1986年VD患病率大于AD。提示AD的病例上升，而VD下降不同作者的报告中均提出：痴呆患病率女性高于男性；年龄愈高，患病率随之升高患病率与文化程度呈反比，文化程度低的人群，患病率较高第32页/共79页我国近代精神医学发展概况工业化、都市化对精神疾病谱变化的影响我国老年期痴呆最常见的类型是AD和VD两种。北京地区三个报告中，有两个调查资料血管性痴呆的比例高于AD；而上海地区的两个报告则相反(张明园，1998)但总的趋势：随着时间的推移，老年人口在整个人口中的比例增大、以及老年人在人口中的数目增加，患病率还有增加的可能第33页/共79页精神医学在医学中的地位20世纪70年代以来，有关心理社会因素、应激对心理和生理功能的影响，不论在理论研究和医疗实践方面已日益广泛和深入。在精神疾病中，主要是抑郁症、酒药瘾和精神分裂症等本届WHO总干事布伦特兰博土提出精神卫生应受到卫生界和科学界更大关注的号召(1999)第34页/共79页精神医学相关学科医学心理学行为医学心身医学第35页/共79页精神医学相关学科医学心理学：是以心理学的理论和方法来研究和医学有关内容，是精神病学的基础学科之一行为医学：是研究人的行为与精神疾病的关系以及正常行为与异常行为的发生发展过程，从而矫正异常行为，与精神病学有密切关系心身医学：是研究心身疾病的发病因素、发病机制、诊断、治疗和预防，阐述心理因素在疾病发生、发展和防治过程中所起的作用第36页/共79页脑与精神活动脑结构与精神活动脑神经化学与精神活动脑可塑性与精神活动第37页/共79页脑与精神活动脑结构与精神活动大脑结构的复杂性：神经细胞数目繁多、种类繁多神经细胞间、细胞内信号传导的复杂性第38页/共79页脑与精神活动脑神经化学与精神活动脑神经递质与受体与精神运动有关的神经递质及受体：谷氨酸、GABA、甘氨酸、NE、DA、

5-HT、H、Ach、腺苷、内源性阿片肽、P物质、下丘脑释放因子、CRH第39页/共79页脑与精神活动脑可塑性与精神活动脑结构与化学活动处于变化之中，无论外周神经还是中枢神经，以及从神经元到神经环路都存在可塑性变化宏观上表现：学习记忆功能、行为表现、精神活动的改变微观上表现：神经元突触、神经环路的细微结构与脑功能的变化（包括神经递质、受体，神经电生理活动以及突触形态的亚微结构改变）第40页/共79页精神医学的主要分支医院精神病学社区精神病学联络精神医学儿童精神医学老年精神医学司法精神医学社会精神医学：研究社会、生态、文化差异等第41页/共79页精神医学发展中的主要模式生物医学模式心理动力学模式社会学模式整体论观点第42页/共79页今后的任务重视临床实践、加强临床科研工作发展生物精神医学和社会精神医学工作逐步发展精神医学的分支第43页/共79页十五目标：加强宣传和健康教育，提高群众精神卫生知识水平开展重点人群心理行为问题干预，遏止精神疾病患病率上升趋势完善精神卫生服务和保障措施，作好重点精神疾病的医疗和康复建立、完善各级精神卫生工作体制和组织管理、协调机制，初步形成功能完善的全国精神卫生服务体系和网络加强精神卫生工作队伍建设，提高人员素质和服务能力掌握精神疾病基本信息今后的任务第44页/共79页

具体指标：广泛宣传，普及大众精神卫生知识☆到2005年，普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率达到30％；到2010年，达到50％加强儿童、青少年学生心理健康教育和干预，减缓心理行为问题和精神疾病上升趋势☆到2005年，在校学生心理保健知识知晓率达到40％；到2010年，达到60％☆到2005年，遏止儿童、青少年心理行为问题和精神疾病总患病率上升趋势；到2010年，儿童、青少年心理行为问题和精神疾病总患病率降低到12％今后的任务第45页/共79页具体指标：开展孕产期妇女心理保健，提高孕产期妇女心理健康水平到2005年，妇幼保健机构医护人员的孕产妇常见心理行为问题识别率达到30％；到2010年，达到50％普及老年性痴呆、抑郁等老年期精神疾病知识，降低老年期精神疾病危害。到2005年，老年人及其家庭成员和照料者对于老年性痴呆、抑郁等精神疾病的常见症状和预防知识知晓率达到30％；到2010年，达到50％今后的任务第46页/共79页具体指标：建立国家重大灾害后精神卫生干预试点，开展受灾人群心理应激救援工作☆到2005年，重大灾害后干预试点地区受灾人群获得心理救助服务的比例达20％☆到2010年，重大灾害后受灾人群中50％获得心理救助服务今后的任务第47页/共79页具体指标：提高精神分裂症治疗率。到2005年，达到50％；到2010年，达到60％提高综合性医院、基层医疗卫生机构的抑郁症识别率，提高抑郁症患者接受治疗的比例☆到2005年，地市级及以上综合性医院的抑郁症识别率达到40％，县级综合性医院达到30％；到2010年，分别达到60％、50％☆到2005年，抑郁症患者接受治疗的比例在现有基础上提高60％；到2010年，提高120％

今后的任务第48页/共79页具体指标：

各省、自治区和直辖市至少建立1个老年性痴呆防治试点，开展老年性痴呆防治工作。到2005年，试点地区老年性痴呆早期发现率达到50％，其中50％得到干预；到2010年，扩大试点，早期发现率达到60％，其中60％得到干预大力推广“社会化、综合性、开放式”的精神疾病防治康复工作模式。到2005年，精神疾病防治康复工作覆盖人口达到4亿；到2010年，覆盖人口达到8亿

今后的任务第49页/共79页今后的任务具体指标：基本建立政府领导、多部门合作和社会团体参与的各级精神卫生工作体制和组织管理、协调机制☆2002年，建立国家精神卫生工作领导小组或协调办公室☆到2003年完成省级领导组织和协调机构建设☆到2005年，完成地市级、县级领导组织和协调机构建设第50页/共79页今后的任务具体指标：明确各级政府有关部门精神卫生工作职责和任务，将精神卫生工作纳入地区国民经济和社会发展规划以及部门年度工作计划，落实相关工作经费，开展实施情况监督、检查☆到2003年，完成地方精神卫生工作规划及实施方案的制定和颁布第51页/共79页今后的任务具体指标：初步形成功能完善的全国精神卫生服务体系和网络☆2002年，建立国家级精神卫生服务体系和网络☆到2003年，完成各省级服务体系和网络的建设☆到2005年，完成地市级、县级服务体系和网络建设第52页/共79页今后的任务具体指标：开展多层次、多方面精神卫生专业人员培训☆到2005年，完成50％精神卫生专业人员的培训☆到2010年，完成80％开展综合性医院和基层医疗卫生机构从事精神卫生工作的专业人员知识、技能培训，提高其服务能力☆到2005年，完成50％相关人员的培训☆到2010年，完成80％

第53页/共79页今后的任务具体指标：拓展提供精神卫生服务渠道。到2005年，70％直辖市和地级市至少有所一所综合性医院能提供精神卫生服务；到2010年，50%县级及以上地区至少有一所综合性医院能提供精神卫生服务2005年完成全国精神疾病流行病学抽样调查，基本掌握全国重点精神疾病患病率和疾病负担情况第54页/共79页《中国精神卫生工作规划》2001-2010草案简介第55页/共79页起草背景第一次全国精神卫生工作会议1957年南京

积极防治、就地管理、 重点收容、开放治疗

第二次全国精神卫生工作会议1986年上海

看病难、住院难问题1999年《中国/世界卫生组织精神卫生高层研讨会宣言》第56页/共79页“精神障碍已经成为全球性的重大公共卫生问题和较为突出的社会问题。”江泽民总书记致WHO总干事布伦特兰博士的信2001年3月8日第57页/共79页“动员全社会，努力为精神障碍患者重返社会创造适宜的环境。”江泽民总书记致WHO总干事布伦特兰博士的信2001年3月8日第58页/共79页起草背景精神卫生年

2002年4月7日世界卫生日主题：

“消除偏见，勇于关爱”第三次全国精神卫生工作会议2001年 讨论

《关于加强精神卫生工作的若干意见》 《中国精神卫生工作2001-2010年规划》第59页/共79页精神卫生工作存在的主要问题精神卫生工作领导管理和协调机制不健全精神疾病的“三级预防”观念尚未确立，精神卫生知识尚未普及保障措施不足地区间不平衡，总体精神卫生服务水平较低精神卫生相关法律缺乏，支持性政策不完善缺乏全国精神卫生服务体系，专业队伍薄弱基础信息收集和科学研究薄弱第60页/共79页规划思路面临的挑战由精神卫生问题本身的严峻性和精神卫生工作在体制、体系、发展环境和总体水平中存在的众多问题构成

——建立起各级精神卫生工作的体制和全国精神卫生工作体系

第61页/共79页规划思路既要着手解决迫在眉睫的问题，也必须根据对发展趋势的预测使对策具有前瞻性。

——从提高知晓率和治愈率到重点人群、重点疾病和覆盖面第62页/共79页规划思路解决贫困精神病人，以及危害社会和他人安全的肇事肇祸精神病人的就医问题能够促进精神疾病治疗率的提高，促进社会稳定，保障经济发展加强人力资源培训，提高工作人员素质，是《规划》能够顺利实施的保障

第63页/共79页工作原则

五十年代： 积极防治 就地管理 重点收容 开放治疗预防为主防治结合重点干预广泛覆盖依法管理第64页/共79页规划总目标

（一）基本建立工作体制和协调机制 政府领导、多部门合作和社会团体参与（二）加快法律进程，建立保障体系 精神卫生相关法律、法规和政策与国民 经济和发展水平相适应（三）加强宣传教育，提高认识第65页/共79页规划总目标

（四）加强干预，遏制负担上升 重点人群，重点精神疾病（五）服务体系和服务能力，专业队伍建设 建立健全精神卫生服务体系 完善现有精神卫生工作机构功能 提高专业人员素质和服务能力第66页/共79页具体目标（1）…提高知晓率加强宣传和健康教育，提高群众精神卫生知识水平到2005年，普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率达到30％；到2010年，达到50％。第67页/共79页具体目标（2）…提高治疗率重点人群儿童、青少年老年孕产妇受灾人群重点疾病精神分裂症抑郁症老年性痴呆社区康复覆盖面到2005年，4亿到2010年，8亿

第68页/共79页具体指标2005年，在校学生心理保