弥漫性肺疾病诊断思路概述

弥漫性肺〔间质)疾病诊断思路广州呼吸疾病研究所杨劲松弥漫性肺疾病〔ＤPＬD),以往称为弥漫性肺间质疾病〔ＤIＬD),是一组是以肺泡壁为主要病变的疾病群。临床上DPLD所指“肺间质〞的含义不仅是指解剖学的肺泡间质,还包含肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质局部。DIＬD〔弥漫性间质性肺病)是由１９７５年美国第１８届ASPEＮ肺科研讨会为了征集课题而使用的名称,目前被认为已经不能准确反映这类疾病的特点。DILD正逐渐被DＰLD(DiffuseParｅnchyｍalLungDisease弥漫性实质性肺疾病〕所代替。目前DPLD/ＤIＬD诊治困难的原因有以下几方面：对ＤＩLD的起源及名称的变迁不了解；相关的名称不统一,如类似名称有：DＩP、CFＡ、IPF、ＩIＰ等；不断有新的疾病纳入其中：BOOP、DPB、NＳＩＰ等；我国尚无相应的诊疗指南；相当一局部疾病目前无特异性治疗或疗效不佳。因此，临床上应如何建立弥漫性肺疾病诊断思路,对这类疾病的诊断、治疗以及预后的判断有重要的意义。〖分类〗弥漫性肺疾病〔ＤPLＤ〕包括了多种病因明确或病因未明的疾病：/一、病因明确的弥漫性肺疾病：•

职业(一〕、环境相关的ILD：无机粉尘(矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性铍肺等〕、有机粉尘、外源性过敏性胞泡炎、空调－湿化器肺等、有害气体、/烟雾〔二氧化硫、氮氧化物、金属氧化物、硬质合金熔炼烟雾、烃化氧化物、二异氰甲苯和热原树脂等)〔二)、药物／治疗相关的ILD：抗肿瘤药物(博莱霉素、丝裂霉素、白消胺、氨甲碟呤等〕、心血管药物〔胺磺酮、肼苯达嗪等)、抗生素及化学药物相关的ILD〔呋喃妥因、水拨扬酸偶氮磺胺吡啶等)、口服避孕药物、违林药物(海洛因、阿片)、非甾体类抗炎制剂、口服降糖药物、抗痉挛药(大仑丁、酰胺咪嗪)(三)其他理化因素：高浓度氧疗、放射线照射、误服百草枯、其它(青霉胺、秋水仙碱、金制剂、三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡)〔四)肺感染相关的IＬＤ：血行播散性肺结核、卡氏肺囊虫病、病毒性肺炎(五〕慢性心脏疾病相关的ILＤ：左心室功能不全、左至右异常分流(六)AＲDＳ恢复期(七)癌性淋巴管炎(八〕慢性肾功能不全相关的ＩLD(九〕移植物排斥反响相关的ＩＬD二、病因未明确的弥漫性肺疾病：〔一〕、原发性肺疾病的ILD特发性间质性肺炎〔idioｐathicintｅｒstitialpnｅｕmｏｎiaIIＰ)：特发性肺纤维化／普通型间质性肺炎(ＩＰF/UＩＰ)急性间质性肺炎(AIP)特发性非特异性间质性肺炎(ｉNＳIP)特发性脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎间质性肺病(DIP／RBILD)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOＯP)〔二)结节病(三)肺淋巴脉管平滑肌瘤病(ＬAM)〔四)胶原血管病相关的ILD：RＡ、ＰSS、SLE、ＰＭ／ＤＭ、Sioｇren综合征、MCＴD、AS〔强直性脊椎炎〕(五〕肺血管炎相关的ＩLD〔六)Wegenｅr肉芽肿(七)Chｕｒg－Sｔraｕss综合征〔八)微小多血管炎(ＭPA)〔九)坏死性结节样肉芽肿病〔NSＧ〕(十)淋巴增殖性疾病相关的ILD：淋巴细胞间质性肺炎〔ＬIP)、淋巴瘤样肉芽肿〔十一〕遗传性疾病相关的ILＤ家族性肺纤维化结节性硬化病神经纤维瘤病Herｍａnskｙ－Puｄlａｋ综合征Nieｍan-Ｐick病Gａucｈeｒ病Wｅber-Chrｉstｉaｎ病〔十二)其它ＩLD免疫母细胞性淋巴结病支气管中心性肉芽肿(十三〕Lａngerｈans组织细胞增生症(ＬＧＨ)(十四)淀粉样变性而以往所谓的“ＩPF〞与ＤILD的关系大致可归纳为：１)ＩPＦ代表病因不明的ＩLD；２)ＩPF相当于IIP〔ＩｄiopａthicＩnterstitiａlPneumonｉa特发性间质性肺炎〕。〖病理及病理生理〗DＰLD中的肺间质与解剖学中肺间质概念的区别：DＰLD中的肺间质的含义不仅是指解剖学的肺泡间质,还包含肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质局部，既往临床医生判断是否弥漫性肺疾病的主要依据来自放射影像学资料，如X光照片提示肺部病变主要为网格状阴影，那么判断病变部位位于肺间质。DPＬD最终共同的病理改变不仅局限在肺泡壁,还涉及肺泡腔和细支气管等，主要表现为：细支气管和肺泡壁纤维化、细支气管炎症以及肺小血管闭塞。相应的病理生理表现是由于肺顺应性降低导致肺容量减少和限制性通气功能障碍,以及合并Ｖ/Q比例失调和弥散功能下降所致。常见病症：阵发性干咳(可开展为顽固性咳嗽〕、无痰或少量白粘痰(合并肺部或气道感染可有感染性痰液咯出〕、进展性加重的活动后气促、局部病例可有咯血(痰中带血丝或整口咯血)。主要体征：呼吸急促、唇甲紫绀、可有“三凹征〞，肺容积多数减少(局部病例可无改变或增大)，肺部听诊多数支气管呼吸音增强，可闻及ｖalcｏ罗音(爆裂音)，少数病例肺泡呼吸音减弱〔通常出现在肺泡腔内有液体或其他物质充填的情况下),杵状指/趾常见。如为全身性疾病可伴有其他系统的表现。实验室检查：在感染性、肿瘤性、结缔组织疾病以及少数特殊病种〔结节病、韦格氏肉芽肿、肺淋巴管肌瘤病等〕有特异性。放射影像学：普通X光片只能作为筛选，HRＣＴ及薄层扫描可提供有价值的诊断依据。放射性核素的通气-灌注显象有一定的参考价值。肺通气功能、肺总量、残气测定及肺弥散功能测定为常规检查。支气管镜检及BAL、TＢＬB均为必要的辅助检查,对肺泡细胞癌、肺结核、胸内型结节病及肺泡蛋白沉着症等诊断有价值。开胸肺活检〔OLB)或胸腔镜肺活检行病理检查因取材较为理想，国外作为诊断“金标准〞，国内近年也逐渐开展。〖诊断思路〗DILP/ＤPLD的诊断必须依靠以下资料：详细的病史、全面的体检、胸部影像学资料〔ＨRCT不可缺少)、肺功能检查(包括弥散功能)和动脉血气。病变定位在肺部,可行TBLB或BAL，如诊断仍不能确定，才可以考虑OLB。参见诊断思路图：肺纤维化评估病因-组织学类型胸部X片/HＲＣT系列评估BAL／TBLB评估排除／确定某些疾病细胞学可溶性蛋白成分肺功能生理评估肺流速/容量Dlco〔静息／运动)肺纤维化评估病因-组织学类型胸部X片/HＲＣT系列评估BAL／TBLB评估排除／确定某些疾病细胞学可溶性蛋白成分肺功能生理评估肺流速/容量Dlco〔静息／运动)PＡ－ａDＯ２动脉血气病史病程系统表现实验室检查特发性间质性肺炎〔ＩIＰ〕--－IｄiopａｔhicInterstitｉalPｎeuｍoniaIＩP的分类：１、Liebow(１９６８年)：普通间质性肺炎〔UIP〕脱屑性间质性肺炎〔DIＰ)闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎(BIP)淋巴细胞性间质性肺炎〔LIＰ〕巨噬细胞性间质性肺炎(ＧIP)２、Katzｅnｓtein、Mｙers(１９９８年)：普通间质性肺炎〔UＩP)脱屑性间质性肺炎/呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(DIP/RBILD〕非特异性间质性肺炎(NＳIP)急性间质性肺炎(ＡIP)３、ATS-ERS(２０００年)：特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎〔IPF／UIP)脱屑性间质性肺炎/呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病〔DＩP/RBIＬD〕特发性非特异性间质性肺炎(iNSIＰ)急性间质性肺炎(ＡIＰ)〖对于IIP分类的一些看法〗在不同时期的IIP分类中，Lieboｗ是以“间质性肺炎提出的分类〞；ＡTS－EＲS会议提出的分类已将IＰF冠以特发性间质性肺炎(IIP〕新的用语。１９６８年Ｌiebow和１９９８年Kaｔzｅnsｔein/Myｅrs的分类均以病理学为根底,而在２０００年ＡTS／ERＳ的分类中那么强调了“IPF/ＵIP〞组合命名中的临床实践意义。ATS/ERS分类带来的具有争论性的新观点：认为IPF/UＩP并非是某些疾病的终末期表现,而是具有其独特发生及开展规律的一类疾病,对此，目前国内存在较大分歧,但是还无法提出有说服力的临床实验依据。对DIＰ的看法：曾经认为DIP是UIＰ的早期表现,但是目前认为两者的病理靶位并不一致，前者以肺泡腔为主,后者是以细支气管周围气腔巨噬细胞〔ＡM〕的聚集更为明显。Ｋatzeｎstein和AＴS/ERS的分类中已将ＤIＰ和RBIＬＤ作为同一疾病所表现的不同结果，两者均以吸烟者为好发人群〔接近９０%〕。LＩP和GIＰ不再列入ＩIＰ中：LＩP已明确证实为低恶性度淋巴细胞增生病的前期表现。GIP证实为吸入超硬质合金熔炼烟雾所致的职业性肺病——超硬质合金肺。１９９１年Cｏlbｙ提出了在病理组织学表现上不能归入DAD、BOOP、UIP、DＩP等类型的一组病例,并将之命名为“不能分类的间质性肺炎〞〔NCIＰＮonclassifiedinterstitｉａlｐnｅuｍoｎia)。１９９９年Katzenstein从临床证实了这类疾病的存在,而且其诊断必须以排除上述各类IＩP为前提，并提出将这类新的IIP命名为“非特异性间质性肺炎〞〔NSIP〕。目前AＴS-ERＳ将非特异性间质性肺炎〔NSＩP)又分为特发性NSIP(INＳＩP)和继发性ＮSＩP。同时还根据病理变化的特点将INSＩＰ分为：富细胞型和纤维化型。也有学者提出NSIP和已被剔除在IIＰ之外的BＯＯP在临床病理方面的鉴别十分困难，故又有将BＯOP重新归入ＩIP的倾向。NSＩP之所以成为研究热点,与其预后相对较好有关。急性间质性肺炎(AIＰ)依旧列入ATS-ＥRＳ新的分类中。AIP仍旧被认为是类似原因不明的ARＤS,其病理表现为弥漫性肺泡损伤〔DＡDDiｆfusealｖeolａrdamａgｅ)。〖IPF诊断主要／次要条件〗(ＡTS／ＥＲSCoｎｓeｎsusStatｅment，Feb２０００)主要条件：１、除外ILD病因２、限制性通气障碍/气体交换异常３、双下肺基底部异常线--网状影ＨRCＴ呈最低限度磨玻璃样透过不良４、TBLＢ或BAL无支持其它替代诊断的特征所见次要条件：１、年龄>５０岁２、隐袭发病，无其它原因可解释的活动时呼吸困难３、病程>３个月４、双下肺基底部Velcｒo罗音〖IPＦ的诊断标准〗：

１、无外科活检资料：符合上述所有４项主要诊断标准和至少３项次要诊断标准,可临床诊断IPＦ。２、有外科活检资料：１)、肺组织病理学表现为UIP的特点２)、除外其他病因所致的间质性肺疾病，如：药物、环境、职业和胶原血管病等３)、肺功能表现４)、胸片和ＨRCT典型的影像学异常〖IIP的治疗〗免疫抑制剂抗纤维化药物人工呼吸支持肺移植肺泡蛋白沉积症〔PulmｏnaｒyＡｌveolaｒProteinosiｓPAP〕一种以无形的不可溶性富磷脂蛋白质沉积在肺泡和细支气管腔为特征的疾病,病因和发病机制未明,可能与Ⅱ型肺泡上皮的代谢和分泌异常有关。局部病例继发于其它疾病〔矽肺，感染等〕１、大体：肺实变,灰黄色,切面有黄色的液体２、镜下：肺泡及细支气管充满无形态的富磷脂蛋白质，H－E染色呈红色，过碘酸雪夫(ＰAＳ)染色阳性。肺泡间隔正常,可合并纤维化或感染３、电镜：Ⅱ型肺泡上皮层状体