患者十大安全目标管理和实施

解读患者安全目标管理和实施

为了贯彻落实中国医院协会2008---2010年度<<患者安全目标>>，进一步加强医院质量与安全管理的力度，在近几年医院管理年和创评三甲医院活动的基础上，省卫生厅组织开展“以病人为中心，医疗安全百日专治安全检查活动。背景进一步强化医务人员的患者安全意识，牢固树立以病人为中心的理念，抓住关键环节，针对诊疗过程中存在的安全隐患，采取切实有效的管理措施，实施持续改进。面向医院管理的不同岗位，广泛深入地开展患者安全培训，提升全院服务水平。加强卫生宣教，鼓励患者及其家属积极参与患者安全行动，形成良好的“患者安全”文化氛围。活动宗旨患者安全目标（十项）

严格执行查对制度提高医务人员对患者身份识别的准确性提高用药安全建立完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床实验室“危急值”报告制度严格防止手术患者手术部位及术式发生错误严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者压疮发生鼓励主动报告医疗安全（不良）事件鼓励患者参与医疗安全(一)严格执行查对制度提高医务人员对患者身份识别的准确性

通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。确保所执行的诊疗活动过程准确无误。保障每一位患者的安全。目标要求安全措施健全与完善各科室患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，严格执行查对制度，至少同时使用两种患者身份识别方法。※

禁止仅以房间或床号作为识别的依据。

安全措施实施者亲自与患者（或家属）沟通。在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段。确保对正确的患者实施正确的操作。病人自己说出姓名核对手腕身份带（姓名、病历号）

身份确认安全措施完善关键流程的患者识别措施。安全措施在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

手术（麻醉）与病房、与急诊、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。安全措施安全措施建立使用“腕带”作为识别标示的制度。手术室、在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”。作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。(二)提高用药安全通过各方面共同努力，保障用药安全。包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节。涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人。

※

目标是不出现患者用药安全事故，减少不良反应。

目标要求安全措施诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查有相应规范。

存放毒、剧、麻醉药符合法规要求，严格“五专”管理，严格管理和登记制度。

安全措施高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。有误用风险的药品管理制度/规范安全措施所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序，且有签字证明。

在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。

(三)建立完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

加强医务人员之间沟通，正确执行医嘱。只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告。用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。目标要求安全措施在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱。

促进有效交流－－复读接收到信息记录在纸上诵读给信息发出者确认清晰发出信息，不使用缩写区分近音词用毫克表示药物剂量使用单个数字读法确认复述的内容安全措施只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，医师才能下达的口头临时医嘱，接获口头医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。安全措施在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用

危急值报告单(四)建立临床实验室“危急值”报告制度建立并落实临床实验室“危急值”报告制度。保障危重患者的服务质量和医疗安全。

目标要求安全措施临床实验室根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。“危急值”报告重点对象是手术室、急诊科、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

“危急值”项目可根据医院实际情况认定。至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制。尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。安全措施(五)严格防止手术患者手术部位及术式发生错误

安全的手术，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生。目标要求安全措施建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序。设立确认记录文件。

安全措施建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序。设立确认记录文件。

安全措施按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”。并主动邀请患者参与认定。避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术。

“三步曲”程序

第一步：

病区与手术室间交接核查。双方确认手术前准备皆已完成。所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。安全措施“三步曲”程序

第二步：

在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序。由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。安全措施“三步曲”程序

第三步：(六)严格执行手部卫生，

符合医院感染控制的基本要求清洁的医疗，严防患者接受医疗服务过程中的获得性感染。特别关注新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护获得性感染的危险性。确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务目标要求安全措施配置有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。手部卫生贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。环境：有创操作的环境消毒，遵循的医院感染控制的基本要求。

安全措施手术后的废弃物：遵循的医院感染控制的基本要求。安全措施(七)防范与减少患者跌倒事件发生有具体措施防范与减少患者跌倒事件。保障患者诊疗过程安全，减少意外损伤。

目标要求安全措施建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。认真实施有效的跌倒防范制度与措施。护理服务有适宜的人力资源的保障，与服务对象的配比合理。（八）防范与减少患者压疮发生制订并落实防范与减少患者压疮的具体措施。防范与减少护理并发症。

目标要求安全措施建立压疮风险评估与报告制度和程序。安全措施认真实施有效的压疮防范制度与措施有压疮诊疗与护理规范实施措施。（九）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件

积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件。通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力。通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。目标要求安全措施积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的《医疗安全（不良）事件报告系统》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。安全措施能够将安全信息与医院实际情况相结合。从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。（十）鼓励患者参与医疗安全有措施保证医疗安全是医患双方共同的责任。充分体现患者的权利，和以患者为中心的服务理念。目标要求安全措施针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。安全措施

教育患者在就诊时提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

2009年4月23日，我院接受了卫生部专家组的检查。重症监护室急诊科药剂科护理管理手术科室和麻醉科医院感染管理科新生儿病房病理科血液净化室手术室与中心供应室检查重点手术室不能设立消毒供应部。手术器械没有使用手术器械篮。对带腔器材没有使用腔隙模拟检测系统。卫生部