第二十一章乳腺疾病

第一节概述是妇女常见病，乳腺癌的发病率占妇女恶性肿瘤的第一或第二位一、解剖生理概要：成年女性乳腺是两个半球状的性征器官位于胸大肌浅面、第三和第六肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝乳头位于乳腺中心，周围色素沉着区——乳晕目前一页\总数八十二页\编于十六点结构：由15-20个腺叶组成，每一腺叶分成多个腺小叶→腺泡，腺叶有单独导管，放射排列至乳头称乳腺导管。即：腺泡→腺泡管→腺小叶（小导管）→腺叶→大导管（输乳管）→输乳窦→输乳孔（乳头顶部）浅筋膜形成乳腺的包裹，伸向腺小叶间形成小叶间隔，连接在皮肤和胸筋膜之间——乳腺悬韧带（Cooper韧带）目前二页\总数八十二页\编于十六点目前三页\总数八十二页\编于十六点目前四页\总数八十二页\编于十六点目前五页\总数八十二页\编于十六点乳腺淋巴输出的四个途径：（1）大部分经胸大肌外侧缘淋巴管→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结部分乳腺上部淋巴液→胸大、小肌间淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结（2）部分内侧淋巴液→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结（3）两侧乳房间皮下交通淋巴管（4）乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带→肝目前六页\总数八十二页\编于十六点目前七页\总数八十二页\编于十六点以胸小肌为标志，腋区淋巴结分为三组：腋下组（胸小肌外侧）：乳腺外侧组、胸大小肌间组、中央组、肩胛下组、腋静脉组腋中组（胸小肌后）：即胸小肌深面腋静脉淋巴结腋上组（锁骨下组）：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结目前八页\总数八十二页\编于十六点二、乳房检查方法：1、视诊：光线充足，坐位或站立位，扪诊卧位为宜，宽衣充分暴露乳房和腋部包括双侧乳腺大小、位置、外形对比形状、大小、对称、隆起或凹陷，皮肤红肿、溃破、桔皮样改变，乳头湿疹、内陷目前九页\总数八十二页\编于十六点2、触诊：检查者以手指掌面扪诊顺序：外上（腋尾部）、外下、内下、内上健侧→患侧肿块：部位、大小、硬度、边界、活动性、表面是否光滑、压痛乳头溢液：乳白、浆液、血性腋窝淋巴结：中央群、胸肌间、肩胛下、锁骨下、腋静脉组锁骨上淋巴结目前十页\总数八十二页\编于十六点目前十一页\总数八十二页\编于十六点目前十二页\总数八十二页\编于十六点目前十三页\总数八十二页\编于十六点3、活组织病理检查：提倡细针穿刺细胞学检查乳腺空芯针活检（CoreneedlebiopsyCNB）：11～14号带槽切割针肿块抽吸，取出组织作组织学检查更直接可靠的方法：对怀疑乳癌者，将肿块连同周围乳腺组织一并切除活检目前十四页\总数八十二页\编于十六点4、影像学检查：B超检查：高频B超探头，检测0.5cm肿块；对囊性和实质性肿块的鉴别准确率高、安全、方便、无损伤乳腺钼靶摄片：对乳腺内肿块有诊断意义；女性30～35岁以上，确定或疑有乳腺肿块者，常规行双乳轴位、侧斜位片乳腺纤维导管镜检查：确定溢液性质导管是否肿瘤，可活检和冲洗治疗其他：乳管造影、CT、MRI，分泌物细胞学检查目前十五页\总数八十二页\编于十六点目前十六页\总数八十二页\编于十六点目前十七页\总数八十二页\编于十六点目前十八页\总数八十二页\编于十六点目前十九页\总数八十二页\编于十六点第二节急性乳腺炎乳腺的急性化脓性感染，多是产后哺乳的妇女，以初产妇为多，往往发生在产后3～4周一、病因：除产后机体抵抗力下降1、乳汁淤积——利于已入侵的细菌繁殖；不伴感染，形成乳汁潴留囊肿2、细菌入侵——乳头破损或皲裂；细菌沿淋巴管、乳管上至腺小叶而感染目前二十页\总数八十二页\编于十六点二、临床表现：1、局部症状，乳房疼痛、红、肿、热（皮温升高）2、全身症状，寒颤、高热、脉快、患侧淋巴肿大、压痛、WBC明显升高一般初起呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓肿（单房或多房），向外破溃；也可形成乳腺后脓肿乳瘘

目前二十一页\总数八十二页\编于十六点目前二十二页\总数八十二页\编于十六点三、治疗：原则：消除感染，排空乳汁1、非手术治疗：脓肿形成之前停止授乳，吸乳器吸或手轻挤，保证不积乳使用抗生素和止痛剂局部治疗2、手术治疗：脓肿一旦形成，必须手术引流目前二十三页\总数八十二页\编于十六点手术引流注意：1、在波动最明显处作切口2、避免乳管损伤：乳房脓肿的切口应循乳管方向作放射状切至乳晕处止，深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口3、切口要足够大、低位4、打开脓腔彻底引流，引流条要深入放置，每天更换敷料5、出现术后长时间乳瘘，应药物终止乳汁分泌目前二十四页\总数八十二页\编于十六点目前二十五页\总数八十二页\编于十六点四、预防：措施：保持乳头清洁，防止损伤，避免乳汁淤积1、避免乳汁淤积：养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好的哺乳习惯；每次哺乳尽量让婴儿吸净，有淤积，及时用吸乳器吸出乳汁2、防止乳头破损：在妊娠后期，每日用温水擦洗乳头3、保持乳头清洁，防止细菌侵入：哺乳前后应清洗乳头，注意婴儿口腔卫生；如有乳头破损，应停止哺乳，定期排空乳汁，局部涂抗生素软膏，待伤口愈合后再哺乳4、矫正乳头内陷：妊娠期应每日挤捏、提拉乳头，多数乳头内陷者可以纠正，哺乳时有利于婴儿吸允，防止乳汁淤积目前二十六页\总数八十二页\编于十六点第三节乳腺囊性增生病又称慢性囊性乳腺病，多见于中年妇女，是乳腺实质的良性增生命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺囊性病，乳腺增生病WHO提出命名为乳腺结构不良症（Mammarydysolasia）目前二十七页\总数八十二页\编于十六点病因：属内分泌障碍性增生病，卵巢功能紊乱，黄体酮减少，雌激素相对增多，乳腺导管及腺上皮增生，在经前期增生，复旧不全乳管囊性扩张，乳管周围纤维组织增生，而形成大小不等的肿块，故又称为囊性小叶增生症或乳腺增生症

目前二十八页\总数八十二页\编于十六点临床表现：乳房胀痛，呈周期性、月经前加重，月经后减轻或消失；病变多为双侧，一侧较另一侧为重周期性双侧乳房散在性结节性肿块或片状，大小不一，质韧而不硬，分界清，不粘于皮肤和基底组织腋窝淋巴结不肿大少数乳头溢液（棕色或血性）病程较长，可达数年目前二十九页\总数八十二页\编于十六点治疗：以保守及对症治疗为主减疼痛：口服5%碘化钾5中成药：逍遥丸、小金丹等可减轻症状少数癌变，临床随访活检病理检查有上皮细胞显著增生者，考虑行单纯乳房切除目前三十页\总数八十二页\编于十六点第四节乳腺肿瘤一、纤维瘤：较常见的乳腺良性肿瘤多发15-25岁的女性体内雌激素水平过高，月经来潮前和绝经后极少发病临床表现：无症状，无意中发现，单发、圆形或椭圆形，活动，表面光滑，界线清楚，较坚硬的肿物无腋淋巴结肿大，不伴乳头溢液，与月经周期无关目前三十一页\总数八十二页\编于十六点治疗：治疗原则：手术治疗，切除肿瘤，不宜药物治疗一经诊断及时手术切除，行病理检查（0.1%的恶变率）25岁以下妇女可延迟手术，但>30岁者不宜延迟>30岁，生长较快者，质较硬或边界不清者应钼靶拍片或B超检查，局部切除加快速冰冻切片检查目前三十二页\总数八十二页\编于十六点二、乳管内乳头状瘤：以40～50岁中年妇女多见75%病例发生在乳晕下乳管近乳头的膨大部分内瘤体一般很小，突入管腔，富含薄壁血管，易出血目前三十三页\总数八十二页\编于十六点临床表现：乳头溢液：70%有此症状，1/4为浆液性，3/4为血性，间歇性。确定溢液的乳管开口位置是处理关键乳房肿块：大导管的肿瘤可触及约0.5-1cm结节，多在乳晕范围内，少数距乳头5-6cm，稍压肿块乳头分泌物溢出乳腺导管镜检查，乳管造影为主要诊断方法鉴别诊断：良性——恶性目前三十四页\总数八十二页\编于十六点治疗：有恶变可能，尽早手术切除术前定位术中美兰注射导管口作为诱导，切除病变段乳腺手术切除后宜行冰冻切片或快速切片确定性质，必要时行单纯乳房切除术病理证实恶变，根治性手术目前三十五页\总数八十二页\编于十六点目前三十六页\总数八十二页\编于十六点目前三十七页\总数八十二页\编于十六点三、乳腺癌：是常见的乳腺恶性肿瘤，也是女性最常见的恶性肿瘤之一，仅次于子宫颈癌，有越来越多趋势，以40～55岁居多占全身恶性肿瘤7～10%，全球每年90～120万，有40万死亡病因不清，与性激素紊乱有关目前三十八页\总数八十二页\编于十六点危险因素：1、家族史：一级直系亲属患乳癌，是一般人群的2~3倍2、生殖：月经周期初潮年龄推迟1岁，乳癌发生率减少20%绝经>53岁乳癌发生率高于45岁之前停经。每推迟1年增加发生概率3%，行经35~40年以上者发病率高1倍3、妊娠哺乳：未婚、未育、生育后未哺乳者发病率高目前三十九页\总数八十二页\编于十六点4、外源性雌激素：总的危险性增加（2.5倍）5、避孕因素：其危险性不是很明确6、离子辐射：增加发生率7、乳腺肥大，近来认为癌变机率与一般人群相同8、隆胸9、营养过剩、肥胖、脂肪摄入过多10、地区：北美、北欧高；南欧、拉丁美洲中等；亚洲、非洲低目前四十页\总数八十二页\编于十六点病理类型：1、非浸润性癌：小叶原位癌、导管内癌也叫原位癌，指癌细胞局限在基底膜以上；转移很少，预后很好2、早期浸润癌：早期浸润性原位癌、早期浸润性导管癌癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期目前四十一页\总数八十二页\编于十六点3、浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、粘液腺癌、小管癌、腺样囊性癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌等分化高，预后较好4、浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、腺癌、单纯癌占多数、分化低、预后差目前四十二页\总数八十二页\编于十六点转移途径：1、局部侵润：皮肤、胸筋膜、胸肌2、淋巴转移（最常见）：外侧——同侧腋窝LN——锁骨下LN——锁骨上LN（多见）

内侧——胸骨旁LN——锁骨上LN血行转移：肺、骨、肝目前四十三页\总数八十二页\编于十六点目前四十四页\总数八十二页\编于十六点目前四十五页\总数八十二页\编于十六点临床表现：1、肿块首发症状多为无意发现的无痛性肿块，常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。目前四十六页\总数八十二页\编于十六点2、乳房外型改变

①酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致②乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致③桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样④局部突起目前四十七页\总数八十二页\编于十六点目前四十八页\总数八十二页\编于十六点桔皮症目前四十九页\总数八十二页\编于十六点3晚期局部表现

①肿块固定形成所谓“铠甲胸”②卫星结节癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节③皮肤破溃肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭目前五十页\总数八十二页\编于十六点乳腺癌术后一年复发目前五十一页\总数八十二页\编于十六点4、转移：

淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘连晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移目前五十二页\总数八十二页\编于十六点乳腺癌术后双肺转移目前五十三页\总数八十二页\编于十六点5、特殊类型的乳癌：①炎性乳癌：多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。②乳头湿疹样癌：paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。目前五十四页\总数八十二页\编于十六点目前五十五页\总数八十二页\编于十六点诊断：1、病史：年龄、月经、婚姻、生育、哺乳、家族、肿块、乳头溢液、皮肤、乳头2、体检：肿块特点3、钼靶摄片、B超4、活检、病理——确诊怀疑乳癌时：取活组织作冰冻切片病理检查目前五十六页\总数八十二页\编于十六点一、鉴别诊断：1、纤维腺瘤：多见于20-25岁的青年女性，与雌激素刺激有关。肿快多位于乳腺外上象限，多单发。呈圆形或椭圆形，表面光整、活动极好、边界清晰。易于诊断；中年妇女不要轻易诊断，警惕乳癌目前五十七页\总数八十二页\编于十六点2、慢性囊性乳腺病：

好发于35-45岁左右的中年妇女，病变双侧，病程长，多表现为经前期疼痛，经后消失或减轻。双乳可触及肿块或结节，多在外上象限。肿块边界不清，成片状增厚，有触及表面颗粒感，可有压痛；腋窝淋巴结不肿大。少数病人可有浆液性或血性溢液目前五十八页\总数八十二页\编于十六点3、乳腺结核：中青年妇女多见；病程长，发展慢；可有结核中毒症状，抗结核有效；可表现为肿快，质地韧，边界不清，活动一般，可疼痛；多需要作病理检查明确诊断目前五十九页\总数八十二页\编于十六点二、临床分期：乳癌诊断应确定其分期，利于治疗方法的选定和预后的估计1、国际抗癌协会TNM分期（1988年修订）

T

指原发灶

T0：原发灶未查出

Tis：原位癌

T1：癌瘤长径≤2cmT2：癌瘤长径>2，≤5cmT3：癌瘤长径>5cmT4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（前锯肌、肋间肌、肋骨），炎性乳癌也在列目前六十页\总数八十二页\编于十六点N

区域淋巴结

N0：同侧腋窝淋巴结无肿大

N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，但可推动

N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连

N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移M

远处转移

M0：无远处转移M1；有锁骨上淋巴结转移或远处转移目前六十一页\总数八十二页\编于十六点2、临床分期：

0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0MOⅡ期：T0~1N1M0，T2N0~1MOT3N0M0Ⅲ期：T0~2N2MO，T3N1~2MOT4任何NM0，任何TN3MOⅣ期：包括M1下的任何TN以临床检查为依据，结合术后病理检查结果进行校正目前六十二页\总数八十二页\编于十六点治疗：治疗原则：尽早实施手术治疗为主，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗1、手术治疗：（1）乳腺癌根治术：整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围3cm~5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织目前六十三页\总数八十二页\编于十六点目前六十四页\总数八十二页\编于十六点（2）乳癌扩大根治术：在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿（3）乳腺癌改良根治术：单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目