辨太阳病脉证

辨太阳病脉证第1页/共79页第一章：辨太阳病脉证并治上第2页/共79页概说含义：太阳指足太阳膀胱经与手太阳小肠经及其所属脏腑，与足少阴肾经、手少阴心经相表里。生理：（1）主表、统摄营卫（2）参与水液代谢和津液的气化升降病理：卫外不固、营卫失调、经气不利。卫外不固：太阳主表，风寒外袭，太阳首当其冲。若太阳肌表不固，则失去卫外抗邪之力，如：中风、汗出、恶寒。营卫失调：营行脉中，卫行脉外，风寒外束，营卫容易失调，出现汗出、发热等症。经气不利：外邪束表，卫阳被遏，营阴郁滞，则恶寒、无汗、身疼痛。第3页/共79页太阳病分类：（1）太阳本证：典型的太阳病，主要指太阳表证，包括太阳中风、太阳伤寒等。（2）太阳病兼证、变证：第4页/共79页太阳病兼变证

热扰胸膈栀子豉汤类方邪热扰肺麻杏石甘汤热证｛阳明热甚气阴两虚白虎加人参汤里热兼表下利葛根芩连汤太少合病下利黄芩汤

心阳虚桂枝甘草汤虚证｛脾阳虚苓桂术甘汤、朴姜夏草人参汤肾阳虚真武汤、干姜附子汤第5页/共79页

蓄水证：五苓散腑证｛蓄血证：桃核承气汤、抵当汤（丸）

水热互结：大陷胸汤（丸）结胸证｛痰热互结：小陷胸汤寒实结胸：文蛤散结胸危证：痞证：五泻心汤证脏结证：第6页/共79页第一节：太阳病概论（1~11）[原文]太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）[词解]之：助词，用于主谓语之间，取消句子的独立性。头项强痛：强音僵，强硬不柔和，指头项部拘急牵引不舒，并非颈项强直。恶寒：恶音悟，讨厌之意，恶寒既怕冷。第7页/共79页[释义]提要：本条揭示了太阳病总的证候特点，故为太阳病提纲。1.太阳病的基本脉证：脉浮，头项强痛、恶寒（发热）。2.机制：脉浮：外邪袭表。卫气向外抗邪。头项强痛：太阳受邪，经气不利。恶寒：风寒外束，卫阳被遏，不能温煦分肉。（恶寒是太阳病最早出现并贯穿始终的症状）发热（补出）：正气抗邪，则发热。第8页/共79页二、太阳病分类—中风、伤寒及温病（2，3，6）（一）太阳中风（AttrackofTaiyangchannelbywind）[原文]太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）[词解]（1）脉缓：与紧脉相对而言，指脉象柔软和缓，非迟慢之意。（2）中风：外感风邪而引起的一种表证，非内科说的中风。（3）恶风：即畏风。第9页/共79页[释义]提要：本条指出太阳中风的主要脉证，对辨治太阳病有重要意义。（1）太阳中风的主要脉证发热：外邪袭表，正气抗邪，邪正交争。汗出：素体肌腠疏松，卫外不固，营不内守。恶风：汗出肌腠疏松，卫阳不足。脉缓：营阴受损，腠理疏松。（2）鉴别要点汗出、恶风、脉浮缓。其中“汗出”最为重要。第10页/共79页（二）太阳伤寒(cold-strokesyndromeofTaiyangchannel)[原文]

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者名为伤寒。（3）[词解]（1）未发热：指暂时没有发热，与无热不同。（2）脉阴阳俱紧：阴阳指脉的部位，寸口为阳，尺部为阴，意为寸关尺俱紧；紧：浮紧之像。（3）伤寒：证候名，指伤于寒邪的表证。与前所述之广义、狭义伤寒不同。第11页/共79页[释义]1.太阳伤寒的病因病机

——卫阳郁闭、营阴郁滞。2.太阳伤寒的主要脉证恶寒：风寒袭表，卫阳被束，不能温分肉。头痛身痛：卫阳被遏，营阴郁滞，太阳经气不利。呕逆：风寒袭表，卫郁不宣，肺胃失和。脉阴阳俱紧：卫阳郁闭，营阴郁滞。或已发热，或未发热：经气郁闭较轻，正气达表抗邪较早，则发热；反之则发热迟。无汗（补出）：卫阳郁闭3.太阳伤寒早期的“或已发热，或未发热”问题。（1）太阳病恶寒可以早于发热出现。（2）发热的早晚视正气的强弱、经气郁闭轻重而言。第12页/共79页4.与“中风”的鉴别无汗、恶寒、脉浮紧5.中风与恶寒的区别中风—当风则恶（轻）恶寒—虽居密室之中仍然有所恶。（重）6.外感病恶寒与内伤病恶寒的鉴别外感—卫阳郁闭，（恶寒）得温暖而不除。内伤—阳气虚衰不能温煦肌表，（恶寒）得温暖即止。第13页/共79页（三）温病(epidemicfebribedisease)[原文]

（1）太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。（2）若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻吸必鼾，语言难出。（3）若被下者，小便不利，直视失溲。（4）若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛，若火熏之。（5）一逆尚引日，再逆促命期。第14页/共79页[词解]（1）温病：广义伤寒之一。（2）风温：温病误用辛温发汗后引起的一种变证，不同于后世温病学的“风温”。（3）脉阴阳俱浮：寸关尺俱见浮盛之脉。（4）直视：眼球运转不灵活。（5）失溲：溲（sou），指大小便失禁。（6）被火：误用火法如灸、砭、熏、温针等。（7）时瘛：四肢阵发性抽搐。（8）若火熏之：像火熏一样，形容病人的皮肤颜色暗晦。（9）惊痫：若痫之状，睡眠不安，惊惕，四肢抽搐。第15页/共79页[释义]提要：讨论了温病的主要特点及误治引起的变证。（1）温病的脉证特点：发热：病因不同，温热之邪充斥表里。（与伤寒、中风的发热机理不同）渴：热邪伤阴。不恶寒：无卫阳被遏，故不恶寒。第16页/共79页（2）温病误治后的变证温病初起的正治之法—辛凉解表，忌用汗、下、火等法。误汗：辛温发汗，既可劫阴，又可助长温热之邪化火，使热邪充斥内外，故身灼热，汗出，脉阴阳俱浮；热伤津气则身重，肺窍不通则鼻吸必鼾；心神受扰则多眠睡，语言难出。误下：复用下法，夺其阴液，化源枯竭，则小便短少而不利；若热势进一步加剧，热扰神明则直视失溲。误火：若再用火攻，温热之邪得火之助，熏灼肝胆，胆汁外溢而发黄，热极生风，则发于惊痫。第17页/共79页3.中风、伤寒、温病鉴别病证病因

脉证特点治则中风风寒发热恶风，汗出，头痛，脉浮缓解肌祛风伤寒风寒发热恶寒、无汗，头身痛、呕逆，脉浮紧辛温发汗温病温热发热而渴，不恶寒辛凉解表第18页/共79页三、辨太阳病传与不传（4，5）[原文]

伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇若吐，若躁烦，脉数急者，为传也。（4）伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传。（5）第19页/共79页[词解]（1）伤寒一日：一日，约略之辞，指外感病早期。（2）脉若静：脉率不快，与下文“脉数急”相对而言。（3）脉数急：形容脉率较快。第20页/共79页[释义]提要：以脉证来判断太阳病是否发生传变。（1）传变的脉象：浮缓、浮紧（静）→数急（或由浮变沉）（2）传变的证候：发热恶寒，头身疼痛—太阳颇若吐，若躁烦—阳明、太阴发热、汗出、不恶寒、反恶热—阳明口苦咽干目眩—少阳第21页/共79页四、辨太阳病病程的变化[原文]

太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。（8）风家，表解而不了了者，十二日愈。（10）第22页/共79页[词解]（1）行其经尽：经，太阳经；指太阳病阶段结束。（2）若作再经：再，发生传变；经，阳明经。指传往阳明。（3）风家：家，患者，经常患某病的人。（4）不了了：尚未彻底治愈。第23页/共79页[释义]1.太阳病自愈的时间：《外台密要》：“人身经气六天循环一周，七日来复”。七又为阳数。说明太阳病有自愈的可能，但需要一定的时间。2.太阳病不解，内传阳明。第24页/共79页五、太阳病欲解时[原文]太阳病欲解时，从巳至未上。（9）阳明病欲解时，从申至戌上。（193）[词解]（1）巳至未上：巳午未三个时辰，9~15时。（2）申至戌上：申酉戌三个时辰，15~21时。[释义]（1）9~15时：太阳阳气旺盛之时，阴得阳解。（2）15~21时：阳明阳气衰减之时，阳（邪）得阴解。（3）意义：疾病的痊愈与自然界阴阳的盛衰有密切关系；是时间医学的较早文献之一。第25页/共79页六、外感病辨阴阳的要点[原文]

病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳七日愈，发于阴六日愈。以阳数七，阴数六故也。（7）[词解]发于阳，发于阴：阳指三阳病；阴指三阴病。第26页/共79页[释义]提要：辨别外感病三阴、三阳的要点。（1）发热恶寒—发于阳太阳：发热恶寒阳明：但热不寒少阳：往来寒热（2）无热恶寒—发于阴三阴病通常阳虚阴盛，故表现为无热恶寒。第27页/共79页（3）阳数七，阴数六朱熹：“天一生水，而地以六成之；地二升火，而天以七成之。”故阳数为七，阴数为六。阳病在阳数愈，阴病在阴数愈。此说可作参考，其价值尚待研究。第28页/共79页辨寒热真假[原文]

病人身太热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲得衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）

[词解]（1）太：通大。（2）皮肤：浅表，在外。（3）骨髓：深层，在内。第29页/共79页[释义]提要：根据病人的喜恶来辨别寒热的真假。（1）真寒假热：身大热反欲近衣被（2）真热假寒：身大寒，反不欲得衣被。（3）脉证合参：到疾病的极期，病情往往错综复杂，有时单凭病人的喜恶是难以辨别寒热真假的，必须结合口渴的程度、饮热或饮冷、大小便、脉象、舌苔等综合判断。第30页/共79页第二节：桂枝汤证（12，13）[原文]

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12)

太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）第31页/共79页[词解]（1）阳浮而阴弱：（2）啬啬：（3）淅淅：（4）翕翕：（5）啜：啜（chuo），饮，喝。（6）：（zhezhe）小雨不停，形容微汗出，皮肤湿润。（7）周时：二十四小时。（8）粘滑：粘滑类食物如糯米，芋头，莴苣等。（9）五辛：蒜、薤、韭、胡与芸苔。（10）酪：乳制品和醋。

(11)鼻鸣：即鼻塞。病人鼻塞呼吸气粗而似鸣。第32页/共79页[释义]提要：讨论桂枝汤证的证候、病机、治法和方药。（1）桂枝汤证在病因上是感受风寒之邪（以风邪为主），主证有发热恶风、汗出脉缓等，故习称为“太阳中风证”。（2）证治分析第33页/共79页桂枝汤证治简表病因：外感风寒（风邪偏胜）阳浮：卫阳浮盛病机：阳浮而阴弱｛阴弱：营阴不能内守发热—风邪袭表，卫阳浮于外与邪相争恶风寒—卫气不固，腠理疏松

主证｛汗出—卫气不固，营阴失守证候｛脉浮缓—表病则浮，营不内守则缓头痛—太阳经气不利

副证：鼻鸣干呕—风寒外束，肺胃不利。治法：解肌祛风、调和营卫方药：桂枝汤第34页/共79页桂枝汤方解桂枝：辛温，解肌祛风—君药芍药：酸寒，敛阴和营—臣药生姜：辛温，助桂枝解肌祛风｝佐药大枣：味甘，助芍药益阴和营甘草：味甘，调和诸药—使药第35页/共79页桂枝汤煎服法小结（1）水七升，微火煮取三升，适寒温服一升。（2）服桂枝汤后吃热稀粥并保暖全身，微汗出者佳。（3）服药1次后汗出病愈则停用后服，如不汗则再服，又不汗，可缩短服药时间，半天左右服完3次。（4）病重者昼夜服药，可以服用2~3剂药。（5）禁生冷、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。第36页/共79页桂枝汤证病案

刘××，男，48岁。初夏患感冒，头痛、发热、汗出，在发热不甚时，而欲撤除衣被以自已，然恶风虽去，而发热汗出又来。切其脉浮缓，舌苔白润。辨为太阳病中风证。投桂枝汤温服，啜粥取汗而病愈。（《伤寒挈要》）第37页/共79页[临床应用]（1）流行性感冒：（2）植物神经功能紊乱而致的自汗：（3）关节炎：（4）神经痛：（5）过敏性鼻炎：（6）妊娠反应：（7）皮肤病：第38页/共79页第三节：桂枝汤证的兼证、变证与禁忌证一、桂枝汤证的兼证（14，18，20）1.桂枝加葛根汤证（太阳中风兼项背强几几证）[原文]

太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）第39页/共79页[词解]（1）项背强几几：几，音shu,短羽之鸟，伸颈欲飞不能。项背强几几，形容项背拘急，俯仰不能自如之状，系项背强之严重者。（2）反汗出恶风：反，反而。太阳病之项背强几几多为营阴郁滞，经气不利，应无汗恶风，今汗出恶风，故用“反”以强调。[释义]第40页/共79页桂枝加葛根汤证治简表病因病机：风寒袭表，营卫不和，太阳经气受阻。症状：汗出恶风（头痛发热脉浮缓）—太阳中风，营卫不和。项背强几几—风寒外束，经气不舒，阻滞津液不能敷布，筋脉失于濡养治法：解肌祛风，升津舒经方药：桂枝加葛根汤第41页/共79页葛根四两（麻黄三两，去节）芍药二两生姜三两甘草二两大枣十二枚，擘桂枝二两。去皮[方解]桂枝汤解肌祛风调和营卫，葛根升津舒经且助解表。注：（1）林亿：此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。（2）桂枝加葛根汤和葛根汤均以葛根为主药，说明葛根是治疗项背拘急疼痛的要药，葛根现多用于颈椎病、高血压等引起的项背不舒，头项疼痛。第42页/共79页2.枝加厚朴杏子汤证（太阳中风兼喘证）[原文]喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。（18）[词解]（1）喘家：常患喘息的患者。[释义]提要：外感风寒引发宿疾气喘的证治。以方测证，本方适应证有2个条件：（1）太阳中风证。（2）内有宿疾，外感风寒所引发。第43页/共79页桂枝加厚朴杏子汤证简表病因病机：内有宿疾，风寒袭表所引发。风寒迫肺，宣降失常。症状：太阳中风证（汗出恶风头痛发热脉浮缓）—太阳中风，营卫不和。咳嗽气喘—风寒迫肺，肺气上逆，宣降失常治法：解肌祛风，降气定喘方药：桂枝加加厚朴杏子汤（桂枝汤解肌祛风调和营卫，加厚朴杏子降气定喘，消痰导滞）

第44页/共79页3.桂枝加附子汤证（阳虚漏汗证）[原文]太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以曲伸者，桂枝加附子汤主之。（20）[词解]（1）漏不止：汗出不止。（2）小便难：小便量少而且不通畅。（3）微急：轻度的拘急。第45页/共79页[释义]提要：太阳病发汗导致表阳虚，汗出不止的证治。（1）仍用桂枝汤为主治疗可知发汗前是太阳病，发汗后恶寒不除，表证仍在。（2）漏汗不止，表明过汗伤阳，表阳虚弱，卫外不固。（注：发汗后见漏汗不止为本条突出的证候）第46页/共79页桂枝加附子汤证简表病因病机：太阳病发汗太过，损伤阳气，阴亦不足，而表证仍在。症状：汗出不止—肌腠疏松，表阳不固表证仍在（恶风头痛发热脉浮缓）小便难—阳虚不能气化，且阴液亦伤。四肢微急—阴伤不能濡润治法：扶阳解表方药：桂枝加附子汤[方解]：桂枝汤调和营卫，附子温经扶阳，固表止汗。第47页/共79页桂枝加附子汤病案

患者××，头痛发热恶寒，病人欲求速效，既服用中药发汗，同时自己又购服西药阿司匹林过量，以致当夜汗出不止。其脉浮弱，热虽退但仍恶风。投以桂枝加附子汤二剂。病势退，后以党参调理数日而愈。（《广东中医》1963年第1期）第48页/共79页二、桂枝汤证的变证(15、21、22、24、25、26)１、太阳病，误下后，表证仍在（气上冲），仍当解表，若表邪内陷（气不上冲），禁用汗法。

[原文]太阳病，下之后其气上冲者，可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者，不得与之。（１５）

[词解]（1）气上冲：病人自觉有气往上冲，表明虽经误下，但正气仍较足，正气可以与邪气交争。若不上冲，说明正气不足，邪气有内陷之虞。

第49页/共79页[释义]本条属于误下后的治疗，以气是否上冲作为使用桂枝汤的指征。气上冲：表明虽经误下，但正气仍较足，正气可以与邪气交争。正气得药力之助，表证可解。气不上冲：正气不足，邪气有内陷之虞，需扶阳解表，方可凑效。不可单用桂枝汤。第50页/共79页２、太阳病误下后，表邪内陷，邪陷胸中，胸阳不振。[原文]太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）[词解]（1）脉促：脉急促或有歇止，与胸满同见，是表邪内陷，胸阳不振的表现。（2）微恶寒：脉微、恶寒，阳虚的表现。第51页/共79页[释义]

表邪内陷，胸阳不振，故桂枝汤去芍药之酸寒；取桂枝、甘草辛甘通阳，兼能解表；生姜、大枣调中。若脉微恶寒、说明阳虚较甚，加附子温经助阳。第52页/共79页３、太阳中风重证当针药并用[原文]

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（２４）[词解]（1）风池：足少阳胆经穴位。在枕骨粗隆直下凹陷与乳突连线之中点，两筋之间凹陷处。（2）风府：督脉穴位。在后项入发际一寸，枕骨第一颈椎之间。第53页/共79页[释义]

太阳中风→桂枝汤→汗出而解。↓用药后表证未解，反增烦闷（感邪较重的缘故）↑针药并用（先刺风池、风府，却与桂枝汤）（以针刺疏经络泄邪，汤药祛风解肌表）第54页/共79页４、服桂枝汤后，大汗出，脉洪大而证未变以及转属阳明的处理。[原文]

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，与前法。（２５）服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（２６）[词解]

（1）大烦渴不解：指口渴较甚且发热不退。第55页/共79页[释义]

服桂枝汤→微汗出→病解。↓（发汗太过）若大汗出，表证仍在，阳气未伤者（脉洪大）→仍与桂枝汤(25)↓

若大汗出，表证虽在，但阳气已伤→桂枝加附子汤(20)↓

若大汗出，化热伤津，转属阳明（表证已无）→白虎加人参汤(26)第56页/共79页[方解]以白虎汤（知母、石膏、甘草、粳米）清热，加人参益气生津，用于病转阳明，气阴两伤。第57页/共79页三、坏病处理原则及桂枝汤禁忌证[原文]

太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之，常须识此，勿令误也。（１６）若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（１7）凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（１９）第58页/共79页[词解]（1）温针：针刺与艾灸合并使用的一种治疗方法。操作时针刺一定穴位，将艾绒缠绕于针柄上，点燃，使热气透入。（2）坏病：即变证。因误治而病情恶化，证候错综复杂，难以六经证候称其名者。（3）不中：河南方言，不可的意思。（4）观其脉证：观，诊察；观其脉证，通过四诊了解病情。（5）知犯何逆：知，知道，明确；犯，发生之意；逆，反常变化。知犯何逆，指辨明发生了什么样的变证。第59页/共79页[释义]1.坏病的主要特征：（1）原始证候已经发生变化，不复存在。（2）不属于传经之变，难以用六经证候称其名。（3）证候复杂，变化多端。2.变证（坏病）的治则：观其脉证：四诊合参。知犯何逆：找出疾病的症结所在。随证治之：（根据变化了的证候）制定出相应的治疗方案。

第60页/共79页2.桂枝汤禁忌证（1）坏病，桂枝不中与之。（１６）（2）太阳伤寒，桂枝汤不用（16）（3）湿热内蕴禁用。（１７）（4）里热盛者禁用。（１９）第61页/共79页四、太阳病轻证（23）[原文]太阳病，得之八、九日，如虐状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）第62页/共79页[词解]（1）如虐状：指发热恶寒似虐非虐，而呈不规则发热。（疟疾寒热发作，定时有规律）（2）清便欲自可：清，同圊，厕所之古名，此处作动词用，即排便之意。（3）脉微缓：相对浮紧而言，即买不附近而趋于和缓。（4）阴阳俱虚：阴阳指表里，即表里俱虚。（5）热色：红色。第63页/共79页[释义]

（1）太阳病日久的三种转归

脉象由浮紧趋于和缓—正气来服，病邪欲去（愈）

脉微而恶寒—表里俱虚，不可汗吐下。（传里）

面色反有热色—邪郁肌表，日久不解（仍在太阳）第64页/共79页桂枝麻黄各半汤证治简表

病因病机：太阳病日久不解，邪气虽微，但拂郁不解。发热恶寒、热多寒少，一日二三度发

—病久邪微、拂郁不解证候｛面赤身痒—外邪郁闭，汗出不彻，阳气不能宣发治法：辛温轻剂，小发其汗方药：桂枝麻黄各半汤（桂麻各取原方三分之一）第65页/共79页第66页/共79页第67页/共79页第68页/共79页太阳病小结

第一部分：太阳病纲要（1--11）

１、太阳病提纲：太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）２、太阳病分