贫血及其药物治疗精

贫血及其药物治疗精第1页/共91页内容贫血概述缺铁性贫血及其药物治疗巨幼细胞贫血及其药物治疗再生障碍性贫血及其药物治疗第2页/共91页

贫血概述第3页/共91页贫血(anemia)定义

指血红蛋白浓度低于正常，常伴有不同程度的红细胞数量和红细胞压积的减少。严格是指红细胞容量减少。第4页/共91页1972年WHO贫血诊断标准海平面地区：成年男性Hb<130g/L成年女性Hb<120g/L孕妇Hb<110g/L6个月-6岁儿童Hb<110g/L6-14岁儿童Hb<120g/L第5页/共91页正常成年人血红蛋白（国内）海平面地区：男性120-160g/L，女性110-150g/L

第6页/共91页成年人贫血诊断标准（国内）海平面地区：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L第7页/共91页注意年龄：儿童比成人低性别：女性比男性低地区：平原地区比高原低种族：黑种人低于白种人血浆容量：如心衰时，易误认为贫血。采血部位：静脉血第8页/共91页贫血分类：贫血程度轻度：Hb>90g/L中度：Hb60-90g/L重度：Hb30-60g/L极重度：Hb<30g/L第9页/共91页贫血分类：依病因红细胞生成减少性贫血溶血性贫血即红细胞破坏过多性贫血失血性贫血第10页/共91页红细胞生成减少性贫血造血干祖细胞异常所致贫血：如再生障碍性贫血造血微环境异常所致贫血：骨髓基质、基质细胞受损所致贫血，造血调节因子异常所致贫血（G-CSF，EPO）造血原料不足或利用障碍所致贫血：缺乏铁或利用障碍，缺乏叶酸和/或维生素B12

及利用障碍第11页/共91页红细胞破坏过多性贫血指溶血，即红细胞寿命缩短红细胞自身异常：遗传、获得红细胞外部因素：药物、免疫第12页/共91页失血性贫血出凝血性疾病：如特发性血小板减少性紫癜非出凝血性疾病：外伤、肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、痔和妇科疾病第13页/共91页贫血分类：依红细胞形态1.正常细胞性贫血：MCV80-100flMCHC32-35%见于：再障、溶贫、失血性贫血第14页/共91页第15页/共91页2.大细胞性贫血：MCV>100flMCHC32-35%见于：巨幼贫、溶贫第16页/共91页3.小细胞低色素性贫血：MCV〈80flMCHC〈32%见于：缺铁性贫血第17页/共91页其他分类方式按进展速度：急、慢性贫血按骨髓红系增生情况：增生性贫血如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血；增生低下性贫血如再生障碍性贫血第18页/共91页临床表现贫血的表现原发病表现第19页/共91页贫血代偿机制呼吸心跳加快、加强EPO分泌增加Hb与氧亲和力下降全身血液再分布第20页/共91页软弱无力：最早及最常见症状皮肤、粘膜、结膜、指甲、口唇：颜色苍白一贫血的表现：第21页/共91页神经系统：头晕、头痛、耳鸣、注意力不集中、记忆减退第22页/共91页呼吸循环系统：轻度贫血仅活动后呼吸加快并有心悸、心率加快，越重越明显重度时，平静状态时也有气短长期贫血，心率变化，心律失常和心功能不全第23页/共91页消化系统：食欲减退、腹部胀气、大便规律和性状改变缺铁性贫血可有吞咽异物感或异嗜症，巨幼细胞贫血或恶性贫血可引起舌炎、舌萎缩、牛肉舌、镜面舌第24页/共91页泌尿系统：异常尿（血红蛋白尿等）生殖系统：影响睾酮的分泌、月经紊乱第25页/共91页二原发病的表现第26页/共91页诊断

第27页/共91页病史

有无失血史，药物或毒物接触史，家族遗传史，系统性疾病体征苍白、黄疸、紫癜、肝脾肿大、反甲、舌炎第28页/共91页实验室检查laboratorytests第29页/共91页一.血常规检查：血红蛋白及红细胞测定：Hb、MCV

有无贫血，红细胞形态分类网织红细胞及绝对值测定：0.5%-1.5%Ret绝对值﹦红细胞数×Ret百分比间接反映骨髓红系增生及代偿情况外周血涂片检查第30页/共91页

外周血涂片检查:

红细胞大小、形态白细胞、血小板情况有无异常细胞·第31页/共91页第32页/共91页二.骨髓检查：1、骨髓细胞涂片骨髓细胞增生程度细胞成分、比例和形态变化2、骨髓活检造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化第33页/共91页

三.

其他：血清铁、铁蛋白、总铁结合力血清叶酸及VitB

12测定等尿常规便常规+潜血及找虫卵各系统检查第34页/共91页治疗病因治疗：如痔疮输血：急性、严重慢性贫血Hb<60g/L药物治疗：铁剂、EPO、激素、免疫抑制剂等脾切除：部分溶血骨髓移植：重型再障第35页/共91页造血干细胞红系祖细胞原始红细胞早幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞网织红细胞成熟红细胞再障纯红再障缺铁、缺乏维生素B12和叶酸溶血红系造血流程图：第36页/共91页贫血各论第37页/共91页缺铁性贫血

(irondeficiencyanemia,IDA)第38页/共91页定义

是体内贮存铁被用尽，致使血红素合成减少而引起的贫血。特点为小细胞低色素性贫血。多见于儿童，生育期妇女。第39页/共91页缺铁的三个阶段铁耗减期：铁储备减少隐性缺铁期：铁储备耗竭缺铁性贫血期：第40页/共91页铁代谢

铁的分布

分成两部分：

功能状态铁：血红蛋白、肌红蛋白、酶贮存铁：铁蛋白、含铁血黄素体内铁总量：男性50mg/kg，女性35mg/kg,大约3-5克，2/3存在于血红蛋白，贮存铁约占30%。第41页/共91页

铁的来源和需要量内源性：RBC中铁的重新利用外源性：食物每天造血约需要20-25mg成人铁需求：每天从食物摄取1-1.5mg第42页/共91页

组织铁肠吸收骨髓食物铁血清铁红细胞铁贮存铁皮肤、肠粘膜脱落月经丢失第43页/共91页铁的吸收吸收部位：十二指肠及空肠上部铁吸收的二种形式：血红素结合铁、二价离子铁铁吸收率：动物性食物：20%

植物性食物：〈5%第44页/共91页

铁缺乏原因

1.摄入不足、需要增加：儿童、孕妇

2.吸收障碍：胃大部切除、长期腹泻、胃酸缺乏、嗜好浓茶

3.失血：痔疮、月经多、溃疡病、钩虫病。失血1mL，丢失铁0.5mg第45页/共91页发病机制缺铁对铁代谢的影响：铁蛋白、含铁血黄素、血清铁和转铁蛋白饱和度减低，总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高、组织缺铁、红细胞内缺铁，血清可溶性转铁蛋白受体升高第46页/共91页发病机制红细胞内缺铁对造血系统的影响：血红素合成障碍，血红蛋白生成减少，红细胞胞浆少，体积小，发生小细胞低色素性贫血第47页/共91页发病机制组织缺铁对组织细胞代谢的影响：细胞中含铁和铁依赖酶的活性降低，影响患者的精神、行为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和智力等第48页/共91页临床表现①

原发病症状②

贫血表现：乏力、易倦、头昏、头痛、心悸、苍白等③

组织缺铁有关症状：体格智力发育障碍，注意力不集中，烦躁，舌炎，口角炎，毛发干燥，反甲。特殊表现:异食癖，吞咽困难(Plummer-Vinson综合征)第49页/共91页第50页/共91页第51页/共91页实验室检查血象：小细胞低色素性贫血骨髓象：增生活跃或明显活跃，以红系增生为主，呈“核老浆幼”现象铁代谢：血清铁低，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度降低，血清铁蛋白低第52页/共91页l

。缺铁性贫血的诊断①小细胞低色素贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L，MCV<80fl,MCHC<320g/L。

②

有缺铁的依据：符合贮铁耗尽或缺铁性红细胞生成的诊断

③存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效。第53页/共91页缺铁性贫血的治疗病因治疗：重要，前提儿童及孕妇改善饮食其他疾病的治疗（如消化性溃疡伴慢性失血）驱虫治疗第54页/共91页缺铁性贫血的治疗

补铁治疗口服铁剂(Oraliron)—首选，品种之间差别不大每天剂量一般是100-200mg元素铁，注意生物利用度餐后服用胃肠道反应（主要ADR）小且易耐受，大便颜色可变黑影响吸收因素谷类、乳类和茶会抑制铁剂的吸收；鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸收制酸剂（如碳酸氢钠）、四环素类、磷酸盐及含鞣酸的药影响铁的吸收与氟喹诺酮类、四环素类、多巴类合用，使这些药物吸收减少第55页/共91页常用口服铁剂通用名商品名含铁量剂量常用剂量多糖铁复合物IronPolysaccharideComplex力蜚能Niferex46%元素铁150mg/粒1-2粒/次，每日1次琥珀酸亚铁FerrousSuccinate速力菲35%琥珀酸亚铁100mg/片2-4片/日，分次服用富马酸亚铁FerrousFumarate康雪（含VC，VB1），二维亚铁33%富马酸亚铁200mg，VC200mg，VB115mg/袋1袋/次，每日3次第56页/共91页缺铁性贫血的治疗

补铁治疗外周网织红细胞先增多，服药后5-10天高峰2周后血红蛋白浓度上升，2月恢复正常血红蛋白恢复正常后至少持续4-6个月，铁蛋白正常后停药第57页/共91页注射铁剂（1）适应症胃肠道疾病口服铁剂不能吸收

口服铁剂不能耐受失血多，口服不能补偿妊娠晚期合并严重缺铁性贫血第58页/共91页注射铁剂（2）副作用：局部疼痛、淋巴结疼痛、关节疼痛头痛、发热、荨麻疹甚至过敏性休克第59页/共91页注射铁剂（3）补铁总量(mg)=[150-病人Hb(g/L)]×体重(Kg)×0.33注意事项：注意看药品说明书，给药途径、溶媒选择、浓度及滴注速度、一次的最大量、溶液放置时间、小剂量测试第60页/共91页常用注射铁剂通用名商品名规格常用剂量右旋糖酐铁IronDextran科莫非CosmoFer2ml:100mgFe100-200mgdaily,2-3timesweekly蔗糖铁IronSucrose维乐福5ml:100mgFe100-200mgdaily,2-3timesweekly第61页/共91页巨幼细胞性贫血(megaloblasticanemia)第62页/共91页

是指由于叶酸和/或维生素B12缺乏或某些药物影响,致DNA合成障碍所引起的贫血。

定义：

第63页/共91页特点大细胞性贫血骨髓呈巨幼红细胞生成并可累及粒细胞及巨核细胞系列第64页/共91页叶酸的代谢和生理作用叶酸属维生素Ｂ族，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中不稳定，长时间烹煮损失多主要在十二指肠及近端空肠吸收每日需从食物摄入200μg进入体内经一系列过程参与ＤＮＡ合成人体储存量为5-20mg，近1/2在肝主要经尿和粪排出，每日排2-5μg

第65页/共91页维生素B12的代谢和生理作用维生素B12主要来源动物食品（肝、肾、肉、鱼、蛋及乳品）每日需1μg人体内约储存2-5mg，50%-90%在肝维生素B12与内因子结合后，在回肠末端吸收经过一系列过程参与叶酸的利用和核酸的合成主要经粪便、尿排出体外第66页/共91页病因

长期素食、偏食、蔬菜烹调不当、纵酒、药物、妊娠、婴幼儿生理需要量大或胃肠道疾病引起吸收不良。

第67页/共91页叶酸缺乏的原因摄入不足：食物加工不当，偏食需要增加：婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女，1/3孕妇有叶酸缺乏；消耗性疾病吸收不良：腹泻等，抗癫痫药、乙醇等利用障碍：抗核苷酸合成药如甲氨蝶呤干扰叶酸的利用排出增加：血液透析、酗酒第68页/共91页维生素B12缺乏的原因摄入不足：素食者吸收障碍：最常见的原因内因子缺乏：恶性贫血、胃全切等胃酸和胃蛋白酶缺乏胰蛋白酶缺乏肠道疾病肠道寄生虫药物：二甲双胍、秋水仙碱等利用障碍：先天TCⅡ缺乏，麻醉药氧化亚氮可将钴胺氧化第69页/共91页发病机理叶酸、维生素B12参与细胞核的DNA合成，缺乏引起巨幼贫。维生素B12参与神经髓鞘代谢，缺乏引起神经系统症状。第70页/共91页第71页/共91页临床表现

①

贫血（面色苍白、乏力等），也可有白细胞及血小板减少②

消化道症状，食欲不振，腹胀，牛肉舌。可伴有轻度黄疸③神经系统症状：如脊髓后侧束变性，周围神经病变，表现为手足麻木，步态不稳，行走困难，精神抑郁

第72页/共91页实验室检查1、血象

①大细胞性贫血。MCV>100fl，多数红细胞呈大卵圆形。②

白细胞和血小板亦常减少，中性粒细胞核分叶过多（5叶者>5%或6叶者>1%)第73页/共91页2、骨髓象

骨髓明显增生，红系呈典型巨幼红细胞生成。粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型变。呈“老浆幼核”。第74页/共91页巨幼红细胞性贫血骨髓象第75页/共91页3、生化检查血清叶酸测定血清维生素B12测定内因子抗体检测维生素B12吸收试验(Schillingtest)第76页/共91页

治疗

区分叶酸、维生素B12缺乏①

病因治疗，纠正不良饮食习惯。②

药物治疗叶酸FolicAcid：5-10mg，口服，每日三次。妊娠期、哺乳期预防：0.4mgdaily。大量服用可使尿呈黄色。用至贫血表现完全消失。若无原发病，不需要维持治疗。如同时有B12缺乏，需同时注射B12。B12缺乏引起的巨幼贫不能单独用叶酸。拮抗抗癫痫药的作用，影响锌吸收。

注射用甲酰四氢叶酸钙维生素B12：５00μg肌注，每周２次。注意：注射液避光。如无吸收障碍，可口服，５00μg片，每日１次。若有神经系统表现，治疗维持半年到一年。恶性贫血，治疗维持终生。重症病例可能合并缺铁，应适当补充铁剂。第77页/共91页注意

应用叶酸、维生素B12后6-8小时骨髓巨幼红细胞减少，故骨髓检查前不要用药。第78页/共91页再生障碍性贫血

aplasticanemia第79页/共91页定义通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，原因不明。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。免疫抑制治疗有效。第80页/共91页流行病学欧美(4.7-13.7)/100万人口，日本(14.7-24.0)/100万人口，我国7.4/100万人口各年龄段，老年人发病率较高男女发病相同第81页/共91页可能的病因①药物：氯霉素、磺胺等②化学物质：杀虫剂等③病毒感染：肝炎病毒等

第82页/共91页发病机制1.造血干细胞的内在缺陷（种子学说）2.造血微环境支持功能缺陷（土壤学说）3.异常免疫反应损伤造血干细胞（虫子学说）第83页/共91页临床表现

全血细胞减少引起的贫血、出血和感染。

1.重型再障：

起病急骤，进展快，贫血，出血与感染的表现突出。

2.非重型再障

起病和进展