医院病历管理系统解决方案

目录一、HYPERLINK概述二、HYPERLINK安装与卸载三、HYPERLINK模块功能详解 （1）HYPERLINK门诊病历管理 （2）HYPERLINK医生工作站 （3)HYPERLINK帕金森病临床特征调查 （4）HYPERLINK病案管理 （5）HYPERLINK系统维护四、HYPERLINK病人程控管理系统优点一、概述：病人程控管理系统(SibetEmr，SibetElectronicMedicalRecord)：主要是针对医院开发的“深部脑刺激电极确认系统”、“PD症状评估系统”运用的医生工作站、护士工作站，并可依据后期的实际工作须要添加其他功能协助模块系统。为了便利用户操作，在不影响用户录入数据的前提下，部分数据录入界面实行多窗体操作，如在病员一览表里阅读信息时，可同时进行病员的相关信息设置；在录入病员病历信息的同时，实行模板功能，即边保存为模板边录入数据，以便下次遇同样病例时干脆调用，节约用户操作时间。注：本产品是否须要与医院收费系统连接，如与收费系统连接，在电子病历系统里录入与收费有关的共用数据，可同时干脆在收费系统（以下简称HIS）完成，如病员入收住院信息、病区的信息设置（包括科室、医生、病房、床位等）；门诊、住院医嘱收费标准（此类信息均在HIS里设置）。病人程控管理系统病历管理系统病历（检查结果）信息超大检查信息存储记录存储WYSISYG方式显示报告报告生成及医生注释PDF生成、打印病人基本信息帕金森综合评重量表评估管理系统量表评估及数据管理术后定量评估数据管理术中数据管理影像数据管理治疗管理药物治疗管理深部脑刺激参数调控：触点选择、幅度选择治疗模型刺激效果显示刺激激活范围康复改善效果预料系统运行要求：1）硬件环境CPU主频1GHZ以上。2、内存2G以上。 3、显示器辨别率最低要求1024*768真彩色(32位)或更高（小字体）。4、硬盘可用空间300G以上。2）软件环境 1、WindowsXP/Win7操作系统 2、MicrosoftSQLServer20003）打印输出为了打印出高质量的信息资料，本系统要求打印机举荐为A4幅面激光打印机，纸张格式统一为A4。二、安装与卸栽1、客户端安装：点击医院病人程控管理系统安装程序图标，进入客户端安装界面，更改或默认安装路径，始终下一步，直到安装完成，安装完成后，在桌面上将创建一快捷方式图标，双击该图标则登录系统。见图：2、卸载二种方法：一是在起先菜单里，通过系统自带的卸载功能删除，二是在限制面板里通过添加或删除程序来删除。3、系统登录常规输入用户的用户名和登录密码登录系统。进入登录界面，在登录界面即可见到系统模块为：默认的初始用户名和密码均为admin，登录后系统提示是否注册产品并显示试用期限（默认为30天），点“是”则进入注册界面，将注册码复制并保存下来，以备注册本产品，产品注册后即可永久运用。点“否”则干脆进入主窗体（超过试用期时间则干脆关闭系统）。见图：模块功能详解1、门诊病历管理门诊病历管理可进行：门诊病历书写、门诊电子处方录入、门诊病历模板编辑、病历修改、病历打印。1）门诊病历信息录入：A:病员挂号后在本窗体选择病员时即可见到该病员的信息，单击该条记录进行门诊病历信息的录入。可干脆输入内容或选择右边的复选框进行内容选择。内容添加完成后可对编辑框的文字格式进行编辑，选中左侧的“工具栏”，对应的工具栏出现在顶端。位置可进行拖动调整。特殊格式的插入，点击特殊格式弹出窗体选择对应的格式复制后粘贴到须要特殊格式的位置即可。B:模板编辑，可在病历录入窗体干脆进入模板编辑功能，干脆添加、修改、删除模板内容，也可将主诉、现病史、体格检查部分等拆开分别编辑进行保存。C:修改门诊病历，依据权限进入病历修改，干脆编辑须要修改的内容保存即可，同时也可编辑文字的格式。D：门诊病历的打印，在病历完成录入后即可打印此病历，也可在以后查询病历同时打印。2）门诊电子处方录入： 病史录入完成后自动转入到电子处方的录入，电子处方的数据将传送到HIS干脆进行收费。在录入时也是依据代码查找，医生只要输入某种药品的用量时，自动生成数量传到HIS。并生成处方医嘱的步骤，以便供护理人员的药品调配、执行、校对。病员依据电子处方完成收费取药后即可在输液室见到该病员信息，查对门诊医嘱的执行与否。在录入项目时可同时保存为套餐，也可干脆调用已保存的套餐，或从历史处方内调取。快捷项书目入按扭快捷项书目入按扭医学特殊格式可分别选择主诉及病史等医学特殊格式可分别选择主诉及病史等2、医生工作站包括：HYPERLINK病史信息录入、HYPERLINK体格检查录入、HYPERLINK病程记录、HYPERLINK医嘱录入、HYPERLINK各种申请单、知情同意书、HYPERLINK病员出院、HYPERLINK病员转科及接收、协助检查结果录入。进入医生工作站，点击限制台选择病员入院登记，录入病员基本信息即可进行入院登记。1）、病员信息一览以下拉子菜单的方式呈现，病员信息按主管医生分类，如要查找某一病员信息，在查询输入框内输入门诊号或姓名，即可干脆对应到子菜单并打开，点击相应的项目在右侧可见该病员的已录入病史部分的信息，在下方显示该病员相关入院基本信息。2）、病员一览表，显示该病区的全部病员列表，可查看门诊人数，已建立病历档案的病员，未建病历档案的病员，对在规定的时间内没有建立病历信息，以红色标记入院号，以示提示。1）病史信息的录入：编辑器快捷菜单编辑器快捷菜单在项目阅读区域双击病史录入图标，打开病历编辑器，如该病历信息已经录入病史则显示病史信息，如没有病史录入，则只显示该病员的基本入院信息，等待录入，信息录入的方法有二种：（1）、可干脆在编辑器输入内容保存即可，同时可编辑编辑器内文字格式。在编辑区右击弹出快捷菜单，进行各种操作，如添加录入人员姓名、签名、诊断名称、特殊符号及特殊格式等。见图（2）、干脆自模板调用生成病史信息。点击调用模板按扭，则出现要求输入模板名称或代码的提示框，依据以前保存的模板内容，输入代码或名称，则可出现相关的内容，选择其中的记录双击，然后保存即可。在病史录入完成后，会提示是否进入体格检查信息录入界面，如点“是”则进入体格检查信息录入窗体。注：在保存之前确保所输入的内容正确性，保存完成后再进行编辑则保留修改痕迹。另外，在完成打印后则该项目不能再编辑。（3）、模板内容的编辑：分为全院、科室、个人模板，在住院医生工作站窗体击模板管理，选择模板类型弹出模板项目预览，选择某条记录并双击进入模板内容预览及编辑状态，编辑方法同病史录入，可对文字格式进行编辑，可插入图片、表格、特殊符号及格式。或将内容保存到WORD编辑后再通导入功能将模板内容导入后保存。（4）、特殊格式的编辑：添加格式；点击编辑格式按扭即弹出格式编辑工具栏，选择须要的样式，在里面干脆输入须要的内容，给该格式命名后点击添加按扭即完成格式的添加；格式内容修改，选择须要修改的格式，在右侧显示内容框双击即可进行修改。选择格式内容，点击插入“格式到记录”即可将该格式插入到编辑器内。（5）、病历其它项目的录入：点击病历编辑器顶层的病历项目按扭，选择不同项目进行内容的插入或编辑，方法同上，注：保存之前确保内容精确性，以防再编辑时产生痕迹，带来不便。2）医嘱的录入医生和护理人员均可进行医嘱录入，医嘱录入窗体读写数据与HIS共用，在电子病历里录入的医嘱，可干脆在HIS系统里完成费用的收费或记帐挂号费等操作。双击要录入医嘱的病员，光标自动转入代码框内等待输入。（1）干脆逐条录入医嘱，在代码处输入代码（代码可参考HIS系统规定），选择须要的项目双击，在完成后，可依据运用频率状况，将该步医嘱在本窗体保存为医嘱套餐，以便为下次遇同样状况时再次调用。在录入医嘱时如发觉在某条医嘱有误则可选该条医嘱，点击删除记录按扭删除该条记录，点清空记录则将全部在记录框的项目清空。在逐条医嘱录入时，均支持回车键使光标转入下一个文本框，当光标位于数量框内按回车键时，即可将该条记录移至待录入框内。与代码对应的项目名称与代码对应的项目名称（2）通过调用医嘱套餐输入医嘱，再依据状况进行项目的删除和添加，直到该步骤医嘱全部项目输入完成。（3）生成医嘱单：完成医嘱的录入，点击下方的生成医嘱单按扭，进入医嘱界面，可依据权限进行医嘱的停止、作废等操作。方法：选中某一步医嘱，右击选择须要的操作。注：如某一步骤的医嘱下达的有误，可刚好在此进行作废，否则在费用操作模块仍可见到该条记录，作废后则不行见。作废后留有作废字样。（4）医嘱单的设计及项目是否打印的设置。点击医嘱单打印按扭，进入打印项目预览及设计界面。3）病案首页双击病案首图标进入病案信息录入，基本信息来源于病员入院登记的信息，可选项可进行选择录入或干脆输入录入，便利快捷，同时在本界面可进行疾病的ICD10编码查询。4）手术申请、各种知情书、同意书录入（1）、手术申请、会诊申请手术申请：单击要填写手术申请的病员，在右侧各框内填写相关内容，点击添加即保存完成。同时可进入到手术知情同意书的填写。注：只有手术申请完成后，在手术知情同意书的病员列表内才能见到该病员的信息。各种同意书可事先编辑成模板，在录入相应的内容时可干脆调用。会诊申请：申请科室向某科室申请会诊后在被申请的科室主窗体可见申请提示信息，申请完成提示信息消逝。（2）、手术知情同意书单击病员信息，在右侧框内自动生成相关内容，同时可选择调用模板，对该手术中各种状况做具体说明，选中调用模板复选框，则出现已设置好的模板内容，也可同时在该窗体进入该窗体进行模板的编辑。5）、医学相关的资料的查询疾病相关资料查询：选择医学资料查询的疾病资料查询，打开疾病资料查询界面，可进行中医或西医疾病查询。药品相关资料查询：选择医学资料查询的药品说明查询，打开药品相关说明界面。可通过模糊查询查找类别，然后查找其所属药品的资料。3、帕金森病临床特征调查病历信息人口学信息诞生日期：年月日 性别：男□女□身高：cm体重：kg腰围：cm教化水平：未接受任何教化□小学□初中□中学□高校□探讨生及以上□职业：农业□工人□军人□行政□科技/医务/老师 □个体□家务□其他____地址：电话既往史吸烟史：无□有□ 若有：支/天持续月饮酒史：无□有□ 白□黄□啤□红□ml/天 持续月饮茶史：无□有□饮咖啡史：无□有□过敏史： 无□有□若有：药物名________运动史： 无□有□漫步 慢跑 太极拳 广场舞 其他时间病史（帕金森、癫痫、植物人唤醒、难受）起病时间：年月日起病年龄： 岁诊断时间：__________， 病程：__________月发病部位：左上□左下□右上□右下□左上下同时□右上下同时□双上肢□ 双下肢□中轴症状□首发症状：震颤□强直□运动迟缓□震颤+运动迟缓□强直+运动迟缓□震颤+强直□目前症状：震颤□强直□运动迟缓□震颤+运动迟缓□强直+运动迟缓□运动迟缓+姿态不稳□异动症：无□有□（剂峰有运动障碍□双相运动障碍□肌张力障碍□）家族史：无有（若有，请选择父□母□兄弟□姐妹□）体格检查一生命体征心率：次/分呼吸：次/分血压和脉搏：仰卧5分钟后mmHg次/分静力5分钟后mmHg次/分二系统检查心脏正常□异样□，请详述肺部正常□异样□，请详述腹部正常□异样□，请详述脊柱、四肢正常□异样□，请详述三神经系统检查眼球共视运动正常□异样□，请详述肌力正常□异样□，请详述指鼻试验正常□异样□，请详述Romberg征正常□异样□，请详述病理反射正常□异样□，请详述小便正常□异样□，请详述大便正常□异样□，请详述四身高及体重身高厘米体重公斤腰围厘米患者是否存在下列疾病和体征（在相应项目上打“√”）反复发作后出现阶梯样加重的活动徐缓、震颤、肌张力增高、姿态不稳；视力障碍、前庭疾病和感觉障碍造成的姿态不稳；小脑体征；头颅外伤；脑炎；精神药物治疗的迟发性运动障碍；一个以上的亲属有同样临床表现；病情渐渐缓解和复原；核上性注视麻痹；病程早期出现直立性低血压等自主神经功能障碍症状；3年以上的病程，表现明显的单侧肢体受累；早期出现痴呆、语言和行为障碍；Babinskii征阳性；神经影像证明的脑瘤、脑积水、血肿和基底节钙化；接触百草枯、氟桂利嗪、锰等多种毒物和药物。4、病案管理系统病案管理主要是对在院及出院病员的病历信息管理，分为在院病历及出院病历的查询、病史修改痕迹查询、疾病的ICD编码查询、门诊病历查询、住院信息统计、在院及归档病历的项目依次调整、已整理归档病历的撤销，病案管理系统操作员无录入修改病史的权限，出院病历整理：对已经出院的病历在出入院汇总查询即可见该记录，右击整理即可进行出院的归档，整理后在各工作站该病员病史信息不行见。归档病历整理撤销：对已经出院并整理归档的病历进行撤销操作，撤销后在各工作站可见该病员的病历信息。出院病历的返回：对不合格出院病历，病案室审核后返回到该病区，并注明返回缘由，在该病区返回记录上双击即可显示说明缘由。（对已整理及未出院记录该操作无效。）5、管理维护系统数据维护：主要是对数据的管理，冗余数据的清除、过期记录的清理、以及数据初始化，在数据维护的时候要当心，以防数据的丢失，特殊是病史修改痕迹。