过敏性紫癜课件

过敏性紫癜过敏性紫癜的历史1801年Heberden最早在描述了该疾病症状1837年Schonlein定义了本病的三联症状：紫癜样皮疹、关节炎和尿沉渣异常1874年Henoch又提出除上述症状外的腹痛和血便症状命名：Henoch-SchonleinPurpura(HSP)1895年紫癜性肾炎被确认为过敏性紫癜的并发症HSP流行病学调查国家发病率（每10万）英国20.4挪威15中国13.5-18.0中国台湾地区12.9捷克斯洛伐克10.2沙特阿拉伯6.7中东地区6.7-8.5荷兰6.1人种差异白人＞黑人亚洲人＞非洲人性别差异男性＞女性年龄差异儿童发病是成人的100倍季节差异好发秋冬季节夏季发病最低地域差异HSP年龄段分布好发年龄为3-10岁平均6.2±2.5岁高发人群为4-6岁90%＜10岁男孩好发男女比例为1.3-2.5:1HenochSchonleinpurpurainchildhood,epidemiologicalandclinicalanalysisof150casesovera5-yearperiodandreview.TrapaniSetal.SeminArthritisRheum.(2005)

HSP的临床表现皮疹：100%常见于①双下肢远端、踝关节周围②其次臀部③再次双上肢、颜面部④最后躯干（少见）特点：双侧对称分布，高出皮面紫红色，压之不退色一般1-2周内消退，不留痕迹HSP的临床表现关节肿痛：69%-74%多数发生在踝关节和膝关节其次是腕关节和肘关节不破坏关节面，不遗留关节畸形2周内消退15%出现在皮疹前HSP的临床表现胃镜检查腹部CT大肠壁增厚肠镜检查胃肠道损害：58%-78%14%-36%腹痛出现在皮疹前可并发肠套叠、肠穿孔肠套叠HSP的临床表现HSP腹型误诊病例HSP的临床表现肾损害：100%轻重不一血尿（镜下血尿、肉眼血尿）蛋白尿肾炎表现肾炎性肾病肾病综合症肾功能不全HSP的临床表现全身小血管炎其他：肺出血间质性肺炎心肌损害脑电图异常肝功能损害胆囊损害睾丸损害HSP的临床特点全身小血管变态反应性出血性疾病血管内IgA1免疫复合物沉积良性的自限性疾病儿童发病率最高，男孩好发临床表现：皮肤紫癜、粘膜出血、关节肿痛、腹痛及肾脏损害40%-50%肾脏受累表现，1/3会复发40%的成人有持续性血尿1-3%会发展为慢性肾衰竭HSP临床分型单纯型：皮疹关节型：皮疹+关节肿痛腹型：皮疹+腹痛混合型：皮疹+腹痛+关节肿痛肾型：血尿±蛋白尿HSP发病因素(1)感染:细菌（链球菌最多见、HP）病毒（EBV,HAV,HBV,B19,HSV,CMV）肠道寄生虫、支原体(2)食物:鱼、虾、牛奶等特异性蛋白(3)药物:抗生素(青、链、红、氯霉素)、磺胺类、异烟肼、解热镇痛药等(4)吸入物:如花粉、尘螨等(5)疫苗：麻腮风疫苗、肺炎疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗等(6)肿瘤：小细胞肺癌、膀胱癌、淋巴瘤等HSP的发病机制Henoch-schonleinpurpura-acasereportandreviewoftheliterature.过敏性紫癜病理

皮肤真皮层小血管周围有中性粒细胞、嗜酸性细胞侵润，浆液和红细胞外渗以致间质水肿，血管壁可有纤维素样坏死StructureofIgA1PathogenesisofHenoch-Schönleinpurpuranephritis.StructureofIgA1IgAbalanceSitesofIgAproductiontonsils,spleen,bonemarrowmucosalIgAproduction(pIgA1)littleenteringthecirculationTh2cells&Th2cytokines;γδTcellsystemicIgAproduction(mIgA1)sourceofcirculatingIgATh2Tcellcytokines(IL-4,5,6);IL-10andTGF-βControlofIgAproductionLymphocyte-homingreceptors:selectins,integrins,chemokineAntigenexposureTheliverandleucocytesKupffercellsasialoglycoproteinreceptor(ASGP-R)MyeloidcellsexpressFcαRI(CD89)过敏性紫癜的易感基因HLA-B35是紫癜肾的易感基因HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*11和HLA-DRB1*14碱基是HSP的易感基因HLA-A26、HLA-B35、HLA-B52等位基因内蒙地区汉族儿童过敏性紫癜发病单体型中的3个遗传易感基因MHC-DQB1基因0301基因可能为北方汉族人HSP的致病易感基因AGTM235T基因型与中国儿童HSP、HSPN之间有关联HSP实验室检查无特异性血常规（血小板计数）鉴别：ITP出凝血指标（D-D二聚体）鉴别：DICESR、ASO、RF鉴别：JRA肾功能、尿常规、尿微量蛋白系列评估肾功能大便常规、大便潜血试验消化道出血免疫球蛋白（急性期IgA、IgM增高）免疫功能CXR、EEG、EKG并发症HSP的诊断与鉴别诊断诊断皮肤紫癜症状典型者，诊断并不困难，同时伴有急性腹痛、关节痛及尿液改变时诊断不难非典型病例，尤其皮肤紫癜出现在其他系统症状之前时易误诊鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜类风湿性关节炎外科急腹症其他结缔组织病：SLE，PAN肾脏症状突现时需与以下疾病鉴别肾小球肾炎，IgAN过敏性紫癜的治疗急性期卧床休息有消化道出血或腹痛较重时，可禁食或流质有感染时加用抗生素注意寻找和避免接触过敏原抗过敏：开瑞坦、顺尔宁改善毛细血管通透性：维生素C、葡酸钙抑制血小板聚集：低分子肝素钙、潘生丁、阿司匹林“三素一汤”激素的使用激素的使用指征：严重的消化道病变，如消化道出血关节肿痛肾病综合症表现急进性肾炎早期激素不能降低肾损害发生率，不能改善预后激素不能防止紫癜复发急性期可缓解腹痛、关节肿痛和消化道出血过敏性紫癜的治疗重症或者反复发作者大剂量丙球（1g/kg×2d）血液灌流（2h/d,Qod×3次）血浆置换（有效，不稳定）反复发作可以行扁桃体摘除术免疫抑制剂：雷公藤多甙片HSP儿童与成人的区别项目儿童成人发病率高（100倍）低关节肿痛少多胃肠道症状多少肉眼血尿发生率低高肾脏受损时间2周5周（2/3）肾脏受累率低（30%）高（70%）HSPN发生ESRD20%30%预后好差HSPN高危因素：年龄>20岁,男性,血便,皮疹持续时间>1月HSP的预后及随访HSP的预后及随访预后多数预后良好（自然病程1-4周）有过敏性紫癜病史的女性怀孕时易发妊娠合并症，如蛋白尿和高血压早期的激素使用不能降低肾脏受累概率临床症状与病程与终末肾功能衰竭无相关性随访复发率约1/3，多发生在病程的2-3月之后第一年内97%的患儿肾脏损害发生在起病后的6月内尿常规正常随访时间6个月尿常规异常需长期随访（3-5年）过敏性紫癜肾炎预后影响因素紫癜肾炎的发生率约40-50%HLA-B35阳性年龄≥8岁持续或反复皮疹＞1月消化道出血（严重腹痛）发病初期肌酐升高、发热蛋白尿＞1g/day高血压膜增性肾小球肾炎低XIII因子水平IgA升高合并IgM降低者血沉快HSPN的诊断与分型诊断病程6个月内出现血尿和/或蛋白尿血尿：肉眼血尿或镜下血尿蛋白尿：满足以下任一项者①1周内3次尿常规蛋白阳性②24h尿蛋白定量>150mg③1周内3次尿微量白蛋白高于正常值临床分型①孤立性血尿型②孤立性蛋白尿型③血尿和蛋白尿型④急性肾炎型⑤肾病综合征型⑥急进性肾炎型⑦慢性肾炎型紫癜性肾炎的病理改变PlasmapheresistherapyinanelderlypatientwithrapidlyprogressiveHSPwithdisseminatedorganinvolvement.肾脏改变：多为局灶性肾小球病变，毛细血管内皮增生，局部纤维化和血栓形成，灶性坏死，可有新月体形成呈弥漫性/局灶性肾小球肾炎改变，严重时整个肾小球均受累免疫荧光检查：肾小球毛细血管有膜性和广泛性增殖性改变，并可见及IgA颗粒纤维蛋白沉积紫癜肾病理分级根据光镜下改变将HSPN分为六级：Ⅰ级：肾小球轻微改变Ⅱ级：a.单纯系膜增生

b.局灶节段内膜细胞增生

c.弥漫性内膜细胞增生Ⅲ级：系膜增生伴肾小球新月体形成＜50%a.节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）b.弥漫性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）Ⅳ级：病变同Ⅲ，50%～75%肾小球有上述改变Ⅴ级：病变同Ⅲ，75%以上肾小球伴有上述改变Ⅵ级：膜增生性肾炎改变。此外肾间质可出现肾小管萎缩、间质炎性细胞浸润、间质纤维化等表现MesangialproliferationNormalglomeruliMesangialhypercellularityCrescentsKDIGO-GN-GuidelineACE-I&ARBRenin-angiotensinsystemAngiotensin-convertingenzymeinhibitor(ACE-I)

Lotensin/benazepril（洛丁新）,enalapril（依那普利）33%reductioninproteinuriawitha0.2mg/kgdoseofenalapril,52%reductioninproteinuriawitha0.6mg/kgdoseofenalapril.AngiotensinⅡtype1receptorblocker(ARB)Diovan/valsartan（代文）Cozaar/Losartan（科素亚）肾素血管紧张素系统高血压是慢性肾功能衰竭的独立危险因素蛋白尿是慢性肾功能衰竭的独立危险因素ACE-I和ARB能降血压也能降低尿蛋白降低肾小球滤过压减少足细胞损伤延缓肾小球硬化进程ARB完全阻断AngII与AT1受体结合的效应增强AT2受体结合后效应激肽释放酶活性↑，BK↑ACE-I和ARB的参数比较*OccursonlywithlosartanACEI+ARB联合应用RAS非经典途径产生大量AngⅡ长期ACEI治疗发生“ACE-escape”现象AngII及醛固酮水平恢复到治疗前水平肾脏局部RAS阻断比系统RAS阻断更重要理论上ACEI与ARB对RAS和缓激肽系统有协同作用循证医学已证实ACEI与ARB联合治疗肾脏病的有益结果更完全阻断RAS途径常用药物及剂量ACEI

剂量范围（mg）临床试验最大剂量（mg）ARB剂量范围（mg）临床试验最大剂量（mg）Benazepril

20－4030Candesartan16－3216Captopril

25－150100－150Eprosartan400－800-Enalapril10－4020－40Irbesartan150－300300Fosinopril20－40-Losartan50－100100Lisinopril20－40-Olmesartan20－40-Moexipril5－30-Telmsartan40－80-Perindopril4－84Valsartan80－320160Quinapril20－80-Ramipril2.5－2010Trandolapril2－43ACEI儿童剂量ClinicalpracticerecommendationsforthetreatmentofAlportsyndrome:astatementoftheAlportSyndromeResearchCollaborativePediatrNephrol(2013)28:5–11雷米普利依那普利赖诺普利贝那普利福辛普利喹那普利西拉普利培哚普利群多普利ARB儿童剂量ClinicalpracticerecommendationsforthetreatmentofAlportsyndrome:astatementoftheAlportSyndromeResearchCollaborativePediatrNephrol(2013)28:5–11氯沙坦依普罗沙坦坎地沙坦厄贝沙坦替米沙坦缬沙坦ACEI副作用咳嗽GFR下降血钾升高其它过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）血象异常（白细胞减少等）出现GFR下降时的处理估算GFR下降水平0－15%15－30%30－50%>50%ACEI/ARB剂量调整不需不需减量停药建议监测GFR频率常规10-14天后复查，如仍在15-30%值内，继常规监测每5-7天复查直至恢复至30%以内每5-7天复查直至恢复至15%以内评估GFR下降原因不需不需需要需要ACEI/ARB使用后GFR

急剧下降的可能原因肾灌注减少（肾前性）：低血压细胞外液减少心衰肝脏疾病泌尿道梗阻：尿路结石盆腔肿瘤前列腺增生后腹膜纤维化肾动脉疾病

药物性损害：血液动力学效应（ACEI，ARB等）过敏反应

肾毒性作用快速进展的肾脏病高血压危象ACEI/ARB的注意事项除降压外，更重要是肾脏保护作用ACEI/ARB单药翻倍或两者联用的肾保护作用得到循证医学证实使用中注意监测肾功能及血钾水平BP下降不宜过快，使用后注意测立卧位BPHSPN的个体化治疗易著文.儿童紫癜性肾炎诊治循证指南的解读[J].中国中西医结合儿科学,2010,(04):289-291.HSPN治疗方案糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗泼尼松1.5-2mg/(kg.d)，口服4周后渐减量，同时应用环磷酰胺8-12mg/(kg.d)，静脉滴注，连续应用2d、间隔2周为一疗程，共6-8个疗程，环磷酰胺累积量≦150mg/kgCTX的不良反应：WBC下降、出血性膀胱炎、肝功能损害、消化道反应、脱发、性腺受损等HSPN治疗方案糖皮质激素联合其他免疫抑制剂治疗①糖皮质激素+硫唑嘌呤：以泼尼松2mg/kg.d，分次口服，加用硫唑嘌呤2mg/kg.d时，泼尼松改为隔日2mg/kg.d顿服，2个月后渐减量；硫唑嘌呤总疗程8个月。②糖皮质激素+环孢素A：环孢素A口服5mg/kg.d，监测血药浓度，维持谷浓度在100-200ng/ml，疗程8-12个月；同时口服泼尼松1-2mg/kg.d，并逐渐减量停药。③糖皮质激素+霉酚酸酯MMF：MMF15-20mg/kg.d，最大剂量1g/d，分为2-3次口服，3-4个月后渐减量至0.25-0.5mg/kg.d，疗程3-6个月；联合泼尼松0.5-1mg/kg.d，并逐渐减量。HSPN治疗方案急进性肾炎或病理Ⅳ、V级：这类患儿临床症状严重、病情进展较快，现多采用三至四联疗法常用方案1：甲强龙冲击治疗1-2个疗程后口服泼尼松+环磷酰胺(或其他免疫抑制剂)+肝素+双嘧达莫。常用方案2：甲强龙联合尿激酶冲击治疗+口服泼尼松+环磷酰胺+华法林+双嘧达莫HSPN常用药物环胞霉素A剂量3～5mg/kg.d，一周、二周末测血浓度有效血浓度维持在100～200µg/L，2～4周检测一次。疗程3～6个月，以后2～4周减少总量的25%，减至1～2.5mg/kg.d时维持6～24个月。观察血Cr、尿NAG酶、C3、α2微球蛋白，如C