国家级母婴安全优质服务单位强化培训

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产后出血定义：指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml。严重产后出血：指胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml。难治性产后出血：指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。产后出血病因子宫收缩乏力（最常见原因）1）全身因素：精神过度紧张、对分娩恐惧、高龄、肥胖等2）产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊高症等3）子宫因素：子宫过度膨胀、子宫肌壁损伤、子宫病变等4）药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂等胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部分残留等。软产道裂伤：阴道手术助产、巨大胎儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿等凝血功能障碍：任何原发或继发的凝血共给你异常均可引起。临床表现阴道流血：发生阴道流血时间、颜色是否伴疼痛等推断出血原因低血压症状：患者头晕、面色苍白，出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数诊断估计失血量1）称重法：失血量（ml）＝胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）/1.052）容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测失血量3）面积法：可按纱布血湿面积估计失血量4）休克指数法（SI）：休克指数＝脉率/收缩压，当SI＝0.5，血容量正常；当SI＝1.0，血容量10%~30%（500-1500ml）；当SI＝1.5，血容量30%~50%（1500-2500ml）；当SI＝2.0，血容量50%~70%（2500-3500ml）。5）血红蛋白测定：血红蛋白每下降10g/L，失血量为400-500ml，但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白常无法准确反映实际的出血量试管法凝血时间（试管法）试管法凝血时间（试管法）：正常值为8-12分钟方法：抽静脉血4ml置试管内，倾斜置于室温中观察。判断:1、血液在6分钟内不凝固，或已有凝血块而于1小时内有溶解，说明血凝异常；2、6分钟内血液凝固，纤维蛋白原含量一般在150mg/dl以上；3、超过6分钟，30分钟内凝固，而血液块不稳，纤维蛋白原含量一般在100-150mg/dl；4、超过30分钟不凝，纤维蛋白原含量少于100mg/dl。失血原因的诊断子宫收缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍处理一般处理：吸氧、建议静脉通道、监测生命体征、留置导尿、补液扩容、输血等针对产后出血原因的处理：1）子宫收缩乏力：缩宫剂、导尿排空膀胱、按摩或按压子宫、宫腔填塞、子宫压缩缝合术、结扎盆腔血管、经导管动脉栓塞术、切除子宫2）胎盘因素：保守治疗（米非司酮、甲氨蝶呤、经导管动脉栓塞术、清宫术）、切除子宫（活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入）3）软产道损伤：彻底止血、缝合裂伤产后出血处理三部曲：1、缩宫素；2、宫腔填塞；3、手术血容量补足的标志唇色由白转红，手足由冷变暖，脉搏由弱变强尿量增至每小时＞25ml/小时，脉压回升，至少＞20以上颈静脉充盈，中心静脉压回升至10-12cm水柱扩容扩容的指征：血球压积＞35-37%、血粘度＞3.6-3.7，尿比重＞1.020扩容的禁忌症：心率＞120次/分、心衰肺水肿、全身水肿、严重贫血妊高症的产后出血必须在解痉的基础上扩容，否则会引起心衰急性心衰肺水肿（高阻低排型）1、主征：多骤发，呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心率快、肺底部湿性啰音、肝大及颈静脉怒张等2、处理：

1）半坐卧位

2）镇静、安定10mg静注

3）保持呼吸道通畅（吸痰）

4）吸氧

5）解痉减阻：酚妥拉明10mg+10%葡萄糖100ml静脉点滴（1小时内滴完）或酚妥拉明20mg+25%硫酸镁12-16ml+10%葡萄糖250ml静脉点滴（12滴/分钟）

6）在解痉的基础上强心——西地兰(去乙酰毛花苷0.4mg1支）

7）大剂量速尿利尿

8）控制液体输入＜1000ml/24小时

9）保守治疗无效时，应考虑剖宫产终止妊娠

产后出血的输血治疗血红蛋白＜60g/L均需要输血；血红蛋白＜70g/L可考虑输血；大量输血方案（MTP）：最常见的推荐方案为红细胞：血浆：血小板以1：1:1的比例输入（如10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）产后出血的预防1、产前预防：加强围产保健，预防及治疗贫血，对有可能发生产后出血高危人群进行一般转诊和紧急转诊；2、产时预防：密切观察产程进展，防止产程延长、正确处理第二产程，积极处理第三产程；3、产后预防：产后2小时内，胎盘娩出后密切监测生命体征，及早发现出血和休克，鼓励产妇排空膀胱，新生儿早接触、早吸吮产后出血死亡三联征低体温低血压凝血功能障碍妊娠风险评估绿色(低风险）：孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症黄色（一般风险）:多有相关疾病、需内科会诊一般无需药物治疗橙色（较高风险）红色（高风险）紫色:所有妊娠合并传染性疾病妊娠期急性脂肪肝的早期诊断呕吐腹痛烦渴或多尿症肝性脑病胆红素升高＞14umol/l低血糖＜4mmol/l尿酸升高＞340umol/l白细胞升高＞11*10^9/l腹水或超声指标：明亮肝转氨酶升高＞42u/l血氨升高＞47umol/l肾功能损伤尿肌酐＞150umol/l凝血功能障碍（凝血酶原时间＞14s）肝脏活检提示：微泡状脂肪变化妊娠期高血压妊娠20周后出现高血压和尿蛋白，产后12周内恢复正常，产后方可确诊。子痫前期妊娠20周后出现高血压和尿蛋白，或虽无尿蛋白但合并下列任何一项者：

1、血小板减少（血小板<100*10^9/L)2、肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）

3、肾功能损害（血肌酐大于1.1mg/dl或为正常值2倍以上）

4、肺水肿

5、新发生的中枢神经系统或视觉障碍

子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐子痫前期的诊断病史高血压尿蛋白辅助检查重度子痫前期的诊断有下面任何一种表现：

1、收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）

2、血小板减少（血小板<100*10^9/L）

3、肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用药物缓解，且不能用其他疾病解释，或二者均存在4、肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）5、肺水肿6、新出现的中枢神经系统异常或视觉障碍子痫前期预防对低危人群目前尚无有效的预防方法对高危人群可能有效的预防措施①适度锻炼②合理饮食③补钙④阿司匹林抗凝治疗子痫前期治疗治疗目的控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全治疗基本原则降压、解痉、镇静等；密切监测母儿情况最有效的治疗措施是终止妊娠

子痫前期处理㈠评估和监测对产前、产时和产后的病情进行密切监测，了解病情轻重和进展情况。及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生㈡一般处理妊娠期高血压和子痫前期可门诊治疗，重度子痫前期应住院治疗。应适当休息，保证充足的蛋白质和热量，不建议限制食盐摄入。保证充足的睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5-5mg。子痫前期处理㈢降压

1、降压原则：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的严重高血压孕妇必须降压治疗。收缩压≥150mmHg和（或）舒张压≥100mmHg的非严重高血压孕妇建议降压治疗收缩压140-150mmHg和（或）舒张压90-100mmHg不建议降压治疗妊娠前已用降压药物治疗的孕妇应继续降压治疗

子痫前期处理

2、降压目标：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg

孕妇并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg

降压过程力求下降平稳，不可波动过大为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低于130/80mmHg

3、常用的口服降压药物拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药子痫前期处理㈣解痉

硫酸镁是预防治疗子痫的一线药物

1、用药指征①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③重度子痫前期患者临产前用药，预防产时子痫或产后子痫

2、用药原则①预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同；②分娩前未使用硫酸镁者，分娩过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少24-48小时；③注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性

子痫前期处理

3、用药方案静脉用药：负荷剂量硫酸镁5g，加入5%葡萄胎100ml快速静脉点滴（15-20分钟），10%葡萄糖250ml加入7.5g硫酸镁以1g每小时静脉点滴维持，根据血压情况适当增加用量。

硫酸镁24小时用药总量一般不超过25g，用药时限一般不超过5天。

4、注意事项使用硫酸镁必备条件：①膝反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h④备有10%葡萄糖酸钙硫酸镁中毒的处理：立即停用硫酸镁，并静脉缓慢推注（5-10分钟）10%葡萄糖酸钙10ml。有效的镁离子浓度是1.8-3.0mmol/l，超过3.5即为镁离子中毒子痫前期处理㈤镇静㈥利尿子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂㈦促胎肺成熟孕周﹤35周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应该接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。子痫前期的处理㈧分娩时机和方式子痫前期患者经积极治疗母儿状况无改善或病情持续进展时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。·终止妊娠时机①妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗至37周终止妊娠。②重度子痫前期患者：妊娠<24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；孕24-28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；孕28-34周，如病情不稳定，经积极治疗24-48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强的医疗机构；妊娠≥34周患者应考虑终止妊娠。子痫前期的处理㈨早发型重度子痫前期的处理·建议住院治疗·

促胎盘成熟，解痉、降压治疗；·

严密监测母儿情况，充分评估病情以明确有无严重的脏器损害，从而决定是否终止妊娠。·当出现以下情况时建议终止妊娠：①患者出现持续不适症状或严重高血压；②子痫、肺水肿、HELLP综合征；③发生肾功能不全或凝血功能障碍；④胎盘早剥；⑤不能存活的胎儿；⑥胎儿窘迫。子痫的治疗处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。①一般急诊处理。②控制抽搐：硫酸镁是首选药物。冬眠合剂（哌替啶100mg+异丙嗪100mg+氯丙嗪50mg共6ml1/2加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴，1/2肌肉注射），产后需继续应用硫酸镁24-48小时。③降低颅内压：可以20%甘露醇250ml快速静脉点滴降低颅压。④控制血压：当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg时要积极降压。⑤纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值，给予适量4%碳酸氢纳纠正酸中毒。⑥适时终止妊娠：一般抽搐控制后可考虑终止妊娠HELLP综合征HEELP综合征:以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是子痫前期的严重并发症，常危及母儿生命。㈠对母儿的影响对母体的影响：HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥漫性血管内凝血块、肾功能、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。有资料表明，多器官功能衰竭(MODS)及DIC是HELLP综合征最主要的死亡原因。对胎儿的影响：因胎盘供血、供氧不足、胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。㈡临床表现①常见主诉为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状。②查体：右上腹或上腹肌紧张，体重骤增、水肿。如凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。多数患者可有严重表现的子痫前期的基本特征，约20%患者血压正常或轻度升高，15%孕妇可既无高血压也无明显的蛋白尿。③本病可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70%以上发生于产前。产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿，危险性更大。㈢诊断血管内溶血：外周血涂片中见破碎红细胞、球形红细胞。血清总胆红素≥20.5umol/L，血清结合珠蛋白<250mg/L。肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L,LDH水平升高。血小板减少：血小板计数<100×10^9/L.LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。㈣鉴别诊断血栓性血小板减少性紫癜溶血性尿毒症综合征妊娠期急性脂肪肝等鉴别㈤治疗应住院治疗，按有子痫前期治疗，在此基础上的其他治疗包括：①糖皮质激素②输注血小板㈥产科处理终止妊娠的时机：孕龄≥34周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠；病情稳定、妊娠＜34周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理、延长孕周，通常在期待治疗4日内终止妊娠。分娩方式：HELLP综合征不是剖宫产指征，分娩方式依产科因素而定。麻醉选择：因血小板减少，有局部出血危险，故阴部阻滞和硬膜外麻醉禁忌，阴道分娩宜采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。妊娠合并心脏病的主要并发症心力衰竭：妊娠期心排血量增加，心率加快或生理性贫血，增加了左房的负担而使心房纤颤的发生率增加，使左室舒张期充盈缩短，引起肺血容量及肺动脉压增加，而发生急性肺水肿和心力衰竭。亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞：妊娠期血液呈高凝状态心功能分级（纽约心脏病协会分级）I级：进行一般体力活动不受限制II级：进行一般体力活动稍受限制，活动后心悸，轻度气短，休息时无症状III级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微日常活动即感不适或既往有心力衰竭病史IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现早期心衰的临床表现轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失妊娠合并心脏病的围生期监护妊娠期1）终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇应在孕12周前行人工流产2）定期产前检查：能及早发现心衰的早期征象发现早期心衰征象应立即住院3）防治心力衰竭：避免过劳及情绪激动、孕期应适当控制体重、治疗各种引起心衰的诱因预防感染、纠正贫血、治疗心律失常、防治妊娠期高血压疾病等）、心力衰竭的治疗（地高辛）妊娠晚期心衰患者，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。分娩期1）分娩方式的选择：心功能I、II级可考虑经阴道分娩；心功能III、IV级者应放宽剖宫产指征，均应行剖宫产终止妊娠2）分娩期处理：第一产程:可适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂，一旦发现心衰征象，应取半卧位、高浓度面罩吸氧、并给予以毛花苷丙0.4mg加25%葡萄糖20ml缓慢静脉注射，产程开始后即应给予抗生素预防感染。第二产程：应行会阴侧切、抬头吸引或产钳助产，尽可能缩短第二产程第三产程：腹部放置沙袋，可静脉注射或肌肉注射缩宫素10-20U，禁用麦角新碱，注意控制输液速度3）产褥期：产后3日内，尤其24小时内仍是发生心衰的危险期，应用广谱抗生素预防感染，直至产后1周左右，心功能III级以上者不宜哺乳。妊娠合并心脏病的主要死因：心力衰竭、心律不齐、感染。胎盘早剥定义：指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥。属于妊娠晚期严重并发症，疾病发展迅猛，若处理不及时可危及母儿生命。子宫胎盘卒中：主要指胎盘早剥时血液浸入子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，以胎盘附着处明显，称为子宫胎盘卒中，又称为库弗莱尔子宫。胎盘早剥的类型显性胎盘早剥隐形胎盘早剥：无阴道流血的表现胎盘早剥的Page分级标准分级标准

0级分娩后回顾性产后诊断

I级外出血，子宫软，无胎儿窘迫

II级胎儿宫内窘迫或胎死宫内

III级产妇出现休克症状伴或不伴DIC临床表现典型的临床表现：阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显。阴道流血特征为陈旧性不凝血，但出血量往往与疼痛程度、胎盘剥离程度不一定符合。早期表现通常以胎心率异常为首发变化，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎位触诊不清辅助检查

1、超声检查

2、电子胎心监护:可出现胎心基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等

3、实验室检查：全血细胞、血小板、凝血功能、肝肾功能等，血纤维蛋白原小于250mg/L为异常，如果小于150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。紧急情况下可抽取肘静脉血2ml放入干燥试管中，7分钟若无血块形成或形成易碎的软凝血块，提示凝血功能障碍诊断依据病史、症状、体征，结合实验室检查及超声检查等结果，不难做出临床诊断。怀疑有胎盘早剥时应在腹部体表画出子宫底高度，以便观察胎盘早剥的诊断很大程度是—临床诊断不典型胎盘早剥临床表现不明显极易被忽视，极易与先兆早产混淆，因此在临床上须严密观察，及早识别胎盘早剥征象，前瞻性评估病情，采取有效的、预见性的、可行性的措施，使母婴损害降低到最低限度。早期诊断、早期治疗是改善预后的关键在胎盘早剥早期，因胎盘剥离面积不是很大，故腹痛症状不明显，未常未能引起医生重视并发症

1、胎儿宫内死亡

2、弥散性血管内凝血（DIC）

3、失血性休克

4、急性肾衰竭

5、羊水栓塞胎盘早剥的治疗治疗原则：早期识别，积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症。1、纠正休克2、监测胎儿宫内情况3、及时终止妊娠：一旦确诊为II、III级胎盘早剥应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式前置胎盘定义：妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口称为前置胎盘。为妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠严重并发症之一。分类

1、完全性前置胎盘：或称为中央性前置胎盘

2、部分性前置胎盘

3、边缘性前置胎盘

4、低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口小于2cm既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术疤痕部位者，发生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高，称之为凶险性前置胎盘临床表现症状：典型症状为妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血体征：一般情况与出血量、出血速度密切相关，大量出血时可出现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克表现。腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，大小与孕周相符、胎先露高浮诊断高危因素：既往有多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次等临床表现：症状、腹部检查、超声检查、磁共振检查等处理治疗原则：是抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠（一）期待治疗：适用于妊娠＜36周、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无需紧急分娩的孕妇。

1、一般处理：阴道流血期间减少活动量，注意休息、禁止肛门检查，密切观察阴道流血情况、监测胎儿宫内状况2、纠正贫血：目标使血红蛋白≥110g/L以上，血细胞比容＞0.303、止血：宫缩抑制剂4、糖皮质激素：孕35周前有早产风险时应促胎肺成熟终止妊娠：

1、出血量大甚至休克，为挽救孕妇生命，无需考虑胎儿情况，应立即终止妊娠；

2、出现胎儿窘迫等产科指征时，胎儿已可存活，可行急诊手术；

3、临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也应终止妊娠；4、无临床症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机合并胎盘植入者可于妊娠36周及以上择期终止妊娠，完全性前置胎盘可于妊娠37周以上择期终止妊娠，边缘性前置胎盘可于38周及以上终止妊娠。早产定义：妊娠达到28周但未达到37周分娩者早产的临床表现先兆早产：不规则宫缩宫颈管缩短早产临产：规律宫缩（20分钟≥4次，60分钟≥8次）宫颈扩张＞1cm

宫颈容受≥80%治疗治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎之妊娠34+6周1、适当休息2、促胎肺成熟：用药指征：＜35周者，用法：地塞米松6mg肌肉注射，每12小时一次，共4次3、抑制宫缩4、控制感染5、终止妊娠指征：宫缩增强，无法控制时；有宫内感染时；≥35周，停止安胎6、分娩期处理三早现象：在分娩早期出现宫颈水肿、胎头水肿或排尿困难，是分娩无进展的表现，应引起注意。羊水栓塞第二节作者:漆洪波单位:重庆医科大学1.羊水栓塞是由于羊膜腔内容物进入母体血液循环，引起肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。2.发病率约（1.9~7.7）/10万，死亡率19%~86%。3.起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高。妇产科学（第9版）一、定义1.羊膜腔内压力过高：羊水有可能被挤入破损的微血管而进入母体血循环。2.血窦开放：分娩过程中羊水可以通过宫颈或宫体损伤的血管进入母体血循环。剖宫产或钳刮术时，羊水也可从胎盘附着处血窦进入母体血循环，发生羊水栓塞。3.胎膜破裂：胎膜破裂以后，羊水可从子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血循环中。剖宫产或羊膜腔穿刺时，羊水可从手术切口或穿刺处进入母体血循环。妇产科学（第9版）二、病因病因不明，可能与下列因素有关：（一）过敏样反应羊水中的抗原成分可引起Ⅰ型变态反应，引发肥大细胞脱颗粒、异常的花生四烯酸代谢产物产生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，出现过敏样反应，同时使支气管黏膜分泌亢进，导致肺的交换功能降低，反射性地引起肺血管痉挛。妇产科学（第9版）三、病理生理（二）肺动脉高压1.羊水中的有形物质进入母体肺循环导致的机械性栓塞不是羊水栓塞的主要机制。2.羊水成分刺激肺组织产生和释放前列腺素、5-羟色胺、白三烯、内皮素等血管活性物质，使肺血管反射性痉挛，致使肺动脉高压。3.同时血小板凝集、破坏后游离血清素被释放，又可引起肺动脉痉挛和肺动脉高压。妇产科学（第9版）三、病理生理（三）炎症损伤炎性介质系统的突然激活，炎性介质和内源性儿茶酚胺大量分泌导致肺动脉高压，引起类似于全身炎症反应综合征，从而导致全身多器官损伤。妇产科学（第9版）三、病理生理（四）弥散性血管内凝血羊水中含大量促凝物质类似于组织凝血活酶，进入母血后易在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原；同时炎性介质和内源性儿茶酚胺大量释放，触发凝血级联反应，导致DIC。妇产科学（第9版）三、病理生理妇产科学（第9版）分娩母胎屏障被破坏羊水成分进入母体循环过敏样反应；羊水成分栓塞肺血管；血管活性物质释放导致肺血管痉挛急性呼吸衰竭导致严重低氧血症易感母体发生类似SIRS炎性介质的激活急性右心衰竭导致左心输出量减少继发左心衰、低血压、休克炎性介质和内源性儿茶酚胺导致肺动脉高压凝血级联反应激活炎性介质和缺氧导致心肌、肺和中枢神经系统损伤DIC和出血肺动脉高血压羊水栓塞可能的病理生理变化1.前驱症状（一）典型羊水栓塞非特异，表现为呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁和频死感等，胎心减速，胎心基线变异消失，胎心过缓等。妇产科学（第9版）临床表现为骤然的低氧血症、低血压（血压与失血量不符合）和凝血功能障碍为特征（也称羊水栓塞三联征）的急性综合征。四、临床表现3.凝血功能障碍表现以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。妇产科学（第9版）突发呼吸困难和/或发绀、心动过速、低血压、抽搐、意识丧失或昏迷、突发血氧饱和度下降、气管插管产妇的潮气末二氧化碳分压测不出、心电图ST段改变及右心受损和肺底部湿啰音等。病情严重者，产妇心脏骤停、室颤或无脉性室性心动过速，于数分钟内猝死。2.心肺功能衰竭和休克四、临床表现（一）典型羊水栓塞妇产科学（第9版）心肺功能衰竭、凝血功能障碍、中枢神经系统受损、肾功能衰竭等。4.急性肾功能衰竭等脏器受损（一）典型羊水栓塞（二）不典型羊水栓塞有些羊水栓塞的临床表现并不典型，仅出现低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心跳骤停、产后出血、凝血功能障碍、前驱症状（寒战、乏力、麻木、烦躁、针刺感等），当其他原因不能解释时，应考虑是否为羊水栓塞。四、临床表现1.临床表现羊水栓塞的诊断应基于临床表现和诱发因素来进行诊断，而且是排除性诊断。目前尚无国际统一的羊水栓塞诊断标准和实验室诊断指标。常用的诊断依据是：（1）血压骤降或心脏骤停；（2）急性缺氧如呼吸困难、紫绀或呼吸停止；（3）

凝血功能障碍或无法解释的严重出血。

妇产科学（第9版）五、诊断2.诱发因素

上述临床表现发生在阴道分娩、剖宫产、刮宫术或产后短时间内（多数发生在产后30分钟内）。3.以上临床表现不能用其它疾病来解释。（一）全面监测监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、心输出量、动脉血气和凝血功能等，超声心动图和肺动脉导管是监测血流动力学状态的较好方法。妇产科学（第9版）六、处理羊水栓塞的处理原则是维持生命体征和保护器官功能。一旦怀疑羊水栓塞，立即多学科按羊水栓塞急救，分秒必争。（二）增加氧合应保持气道通畅，尽早实施面罩吸氧、气管插管或人工辅助呼吸，维持氧供以避免呼吸和心跳骤停。当突发心脏骤停时，应立即进行高质量的心肺复苏。（三）血液动力学支持妇产科学（第9版）六、处理1.维持血液动力学稳定多巴酚丁胺（具有强心和扩张肺动脉的作用）用法：5%GS250ml+20mg多巴酚丁胺静脉点滴，每分钟100-120滴若低血压时应给予去甲肾上腺素（5%GS100ml+去甲肾上腺素2mg静脉点滴，每分钟100滴，血压控制达理想水平每分钟30滴维持）。2.解除肺动脉高压3.管理液体出入量盐酸罂粟碱（5%GS100ml+盐酸罂粟碱60mg静脉点滴）、阿托品（心率慢时使用，5%GS50ml+阿托品0.5mg快速静脉点滴）、氨茶碱（心率快时使用，5%GS50ml+氨茶碱0.25g快速静脉点滴）、酚妥拉明等药物。（四）抗过敏妇产科学（第9版）六、处理大剂量糖皮质激素用于羊水栓塞治疗尚存在争议。早期使用大剂量糖皮质激素或有价值：地塞米松、氢化可的松。及时补充凝血因子包括输注大量的新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等。必要时可静脉输注氨甲环酸。不推荐肝素治疗。（五）纠正凝血功能障碍（六）产科处理妇产科学（第9版）六、处理立即终止妊娠，可考虑紧急剖宫产术，必要时全子宫切除术。神经系统保护、稳定血流动力学、血氧饱和度和血糖维持、肝脏功能的支持、血液透析的适时应用、积极防治感染、胃肠功能维护等。（七）器官功能受损的对症支持治疗妇产科学（第9版）七、预防1.正确使用缩宫素，防止宫缩过强。2.人工破膜在宫缩间歇期进行。3.产程中避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。作者:刘兴会单位:四川大学第三节

子宫破裂子

宫

破

裂在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症妇产科学（第9版）发病相关因素子宫手术史（瘢痕子宫）先露部下降受阻子宫收缩药物使用不当产科手术损伤子宫发育异常或多次宫腔操作等，局部肌层菲薄导致子宫自发破裂妇产科学（第9版）临床表现多发生于分娩期，部分发生于妊娠晚期完全性破裂不完全性破裂多数子宫破裂是渐进的，由先兆子宫破裂进展为子宫破裂胎儿窘迫是子宫破裂最常见的临床表现妇产科学（第9版）电子胎心监护（EFM）异常宫缩间隙仍有严重腹痛阴道异常出血血尿宫缩消失孕妇心动过速、低血压、昏倒或休克胎先露异常、腹部轮廓改变等妇产科学（第9版）先兆子宫破裂

常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇子宫呈强直性或痉挛性过强收缩产妇烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍病理缩复环排尿困难及血尿无法触清胎体，胎心率加快或减慢或听不清妇产科学（第9版）不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂若破裂口累及两侧子宫血管可导致急性大出血若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，形成阔韧带内血肿，多有胎心率异常妇产科学（第9版）完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通产妇突感下腹一阵撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止全腹持续性疼痛，有反跳痛，并伴有低血容量休克的征象腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失阴道检查可有鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈口缩小妇产科学（第9版）诊断典型子宫破裂根据病史、症状、体征，容易诊断子宫切口瘢痕破裂，症状体征不明显，应结合前次剖宫产史、子宫下段压痛、胎心异常、胎先露部上升、宫颈口缩小等综合判断，超声检查能协助诊断妇产科学（第9版）鉴别诊断胎盘早剥难产并发宫内感染妊娠临产合并急性胰腺炎

妇产科学（第9版）处理先兆子宫破裂：

应立即抑制子宫收缩，尽快手术子宫破裂：

抢救休克的同时，尽快手术治疗根据术中情况，行破口修补术、次全子宫切除术或全子宫切除术足量足疗程使用广