腹壁肿物护理查房

腹壁肿物住院号：382634床号：34床姓名戴发水性别：男年龄：56岁诊断：小肠间质瘤主诉：发现腹壁肿物10余天现病史：患者10天前无意中发现腹部肿物，无腹痛、腹胀，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气紧，无心慌、心悸，患者今为求治疗来我院就诊，拟“腹部肿物：小肠间质瘤？”收入我科。发病以来，患者精神尚可，胃纳可，肛门有排气、排便，小便正常。。入科时测T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：124/84mmHg，自理能力100分。既往史:有阑尾切除史，无药物过敏史。辅助检查异常值：小生化：碱性磷酸酶(ALP)37.00U/L↓40-150血常规：红细胞(RBC)3.70×10^12/L↓4.3-5.8血红蛋白(HGB)100g/L↓130-175淋巴细胞百分比(LYM%)15.90%↓20-50嗜酸性粒细胞百分比(EOS%)0.20%↓0.4-8淋巴细胞数目(LYM#)0.84×10^9/L↓1.1-3.2嗜酸性粒细胞数目(EOS#)0.01×10^9/L↓0.02-0.5网织红细胞血红蛋白含量(RET-He)23.70pg↓30.3-36C-反应蛋白(CRP)85.2mq/L

↑

0-5

06-03CT全腹平扫、CT全腹部增强扫描：提示：胸部CT平扫未见明显异常；右上腹部占位性病变，考虑间质瘤；中下腹部未见明显异常。遵医嘱按外科常规二级护理、半流质饮食、完善相关检查，术前行清洁灌肠给予肠道准备。于06-0811:25在全身麻醉下行了腹腔镜探查+腹腔肿瘤切除术，于15:15返回病房，麻醉清醒，切口敷料干燥固定好，受压处皮肤完好,胃肠减压管及留置导尿管均引流通畅固定好。遵医嘱按外科护理常规、一级护理、全麻术后护理，禁食，深静脉血栓预防、去枕平卧头偏向一侧，心电监护，中流量吸氧3升/分；给予维C、奥美等药物治疗。每小时测血压、脉搏、呼吸。胃肠减压记量。06-08-16：14患者诉恶心不适，立即通知医生，遵医嘱于16：14给予盐酸昂丹司琼4mg静脉推注。遵医嘱于06-09-09:40停全麻术后护理、一级护理、心电监测、中流量吸氧3L/min,留置导尿。改二级护理、继续禁食。现根据患者从入科到目前为止依次提出以下护理问题一、焦虑、恐惧与手术有关预期目标：病人能积极配合治疗护理措施：1、向患者介绍病区环境、经管医生、责任护士；详细介绍疾病的相关知识。2、向患者及家属做好疾病相关宣教，使其能积极配合。3、鼓励家属给予关心和支持使积极配合治疗及护理。4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。2021-06-09评价：患者目前情绪比较稳定，能配合治疗。二、有引流管脱落的危险与各导管有关预期目标：引流通畅，未出现脱管现象。护理措施：1、妥善固定，标识清晰，保持引流通畅，避免扭曲折叠、牵拉。2、嘱患者无论取何体位引流袋位置避免高于引流口防止逆行感染，并向患者及家属讲解各管道的作用和出现脱管的危害性，取得配合。3、经常巡视患者，观察各管道的通畅性及固定情况，准确记录各引流液的颜色、量，严格床头交接。2021-06-16评价：各导管妥善固定、在位，未发生导管脱落（06-09停留置导尿，患者现有胃肠减压管）三、疼痛：与术后创伤有关预期目标：患者的疼痛感减轻护理措施：1、做好心理护理，嘱咐家属多与其进行交流，转移其注意力，以减轻疼痛感。2、评估病人疼痛不适的部位，性质，程度的变化情况，安慰病人，必要时遵医嘱药物止痛。3、取舒适体位，保持病室安静，保证病人充足的休息和睡眠。2021-06-16评价：患者疼痛评分2分.四、有体温升高的危险：与切口感染有关预期目标：患者体温保持正常范围内.护理措施：1、严格无菌技术操作。2、温水擦浴每日一次，定期更换负压引流球一次；保持切口敷料干燥固定，如有渗出及时换药。3、监测体温变化,遵医嘱使用抗生素。2021-06-16评价：患者在住院期间体温正常，切口敷料干燥固定。有下肢静脉血栓形成的危险：与手术及卧床有关

预期目标：患者住院期间未发生静脉血栓。护理措施： 1、鼓励患者早期床上活动，在病情允许的情况下尽早下床活动。2、保持大便通畅。3、避免下肢静脉穿刺。2021-06-16评价：患者在住院期间未发生静脉血栓。责任护士查体：患者目前皮肤黏膜清洁干燥、腹平软，生命体征正常，情绪稳定，切口敷料干燥固定好，胃肠减压管通畅固定好，护理措施落实比较到。补充问题：皮肤完整性受损的危险：与受损时间长，长期卧床有关1、协助患者翻身，鼓励患者翻身、促进局部血运循环2、保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦浴，穿软宽松的衣裤，随时更换湿衣裤3、定时观察患者受压处皮肤的状况，做好风险评估并严格交接班补充问题：潜在并发症—有吻合口瘘的可能：与局部感染、血液循环障碍等有关密切观察患者的生命体征及腹痛、腹胀情况，遵医嘱使用抗生素。2、准确记录胃肠减压的颜色及量，发现异常及时通知医生。3、评估病人大便的颜色及形状。5、遵医嘱定期复查血常规，提问：1、小肠切除后肠子多久吻合？答：小肠做了手术以后，肠内吻合口可在7天左右痊愈，一般来说，腹壁外的伤口愈合时间较长，拆线需要九天时间。手术后，只要没有吻合口渗漏，其他问题就不会太大，术后适当活动可促进胃肠功能的恢复，增加伤口的血供，有利于伤口愈合。提问二：小肠间质瘤是什么原因引起的？答：肠间质瘤主要是由消化道的间业组织引起的。间质瘤是由多向化的原始间业干细胞所引起。间质瘤是一种边界清楚地肿瘤，肿瘤小而无不适症状，大可有腹痛症状。病情严重可发生肝、腹腔转移，首选手术治疗。提问三：小肠切除