急性腹痛毕晓峰

急性腹痛毕晓峰第1页，共24页，2023年，2月20日，星期一定义：急性腹痛（acuteabdominalpain）是指病人自觉腹部突发性疼痛。是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面制约，至今尚没有一种判定腹痛是否存在以及程度如何的客观检测方法，因此腹痛是消化系统诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一，容易误诊误治！第2页，共24页，2023年，2月20日，星期一

腹痛的分类内脏性腹痛特点：周期性、阵发性钝痛伴恶心、呕吐、出汗定位模糊解痉剂有效躯体性腹痛特点：持续性、剧烈尖锐痛可有防御性肌紧张、反跳痛定位准确解痉剂无效第3页，共24页，2023年，2月20日，星期一一.病因与发病机制1.病因：腹腔脏器疾病：炎症、溃疡、穿孔、阻塞及扭转、内脏破裂、血管病变、空腔脏器痉挛腹腔外脏器与全身性疾病：心梗、心包炎、肺炎、胸膜炎、癫痫、腹型紫癜、结缔组织病、酮症、铅中毒、带状疱疹、癔症、出血热、甲亢、席汗氏综合征第4页，共24页，2023年，2月20日，星期一一.病因与发病机制2.发病机制病变刺激腹内或腹部相邻器官末梢神经感受器，冲动沿胸7～骶2，经脊神经或植物神经进入脊髓后角，经交叉进入脊髓丘脑束，上行达中枢，疼痛感觉产生。第5页，共24页，2023年，2月20日，星期一二.临床特征1.腹痛部位（腹部脏器病变）疼痛显著且有固定的位置多数是病变所在部位①左上腹：脾、胰尾、结肠脾曲②右上腹：肝脏、胆、结肠肝曲③左下腹：直肠、乙状结肠、左侧输卵管④右下腹：回盲部、阑尾、右侧卵巢第6页，共24页，2023年，2月20日，星期一二.临床特征⑤中上腹：胃、十二指肠、胆、胰腺、阑尾炎早期⑥中腹：小肠、肠系膜、大网膜⑦全腹：多见于腹部炎症或肿瘤播散涉及腹膜，空腔脏器穿孔，全身性疾病（如酸中毒、过敏、出血热、结缔组织病等等）第7页，共24页，2023年，2月20日，星期一二.临床特征2.腹痛的性质和程度①持续性腹痛：炎症、麻痹性肠梗阻、空腔脏器扩张②阵发性腹痛：空腔脏器急性梗阻、平滑肌痉挛③持续性阵发性加重：既有炎症又有梗阻第8页，共24页，2023年，2月20日，星期一二.临床特征3.诱发因素暴饮暴食、饮酒、药物、腹内压增加、外伤、手术史等

第9页，共24页，2023年，2月20日，星期一二.临床特征4.发作时间与体位关系①时间：周期性、节律性、餐后1或2小时、餐前、月经周期②体位：减轻：左卧位/臀高头低位——胃粘膜脱垂膝胸位/仰卧位——十二指肠淤滞症

第10页，共24页，2023年，2月20日，星期一二.临床特征减轻：前倾位/俯卧位——胰体癌直立位——胃食道反流加重：仰卧位——胰腺疾病身体前屈——胃食道反流第11页，共24页，2023年，2月20日，星期一二.临床特征5.伴随症状①发热寒战：炎症、肿瘤②黄疸：肝、胆、胰、溶血③呕吐：食道、胃、肠梗阻、幽门梗阻④排便异常⑤休克：脏器破裂、出血、穿孔、扭转、重症胰腺炎、心梗、肠系膜动脉栓塞、绞窄性肠梗阻、化脓性胆管炎等第12页，共24页，2023年，2月20日，星期一三.诊断与鉴别诊断1.必要的、详细的体格检查注意肝区叩痛、肝浊音界、反跳痛、肠鸣音等2.辅助检查①必要的检查：三大常规、X线②可选做的检查：淀粉酶、肝功、肾功、血酮、风湿项、心电图、B超、CT、诊断性腹穿、内镜等第13页，共24页，2023年，2月20日，星期一三.诊断与鉴别诊断3.鉴别诊断思路先按腹痛出现部位的器官考虑病变，如临床表现与之不符，再从痛的周边器官去分析，再不符合，则从全身性疾病入手第14页，共24页，2023年，2月20日，星期一四.急诊处理原则1.迅速检查生命体征（T、BP、RR、HR、神志），把急性腹痛分危急度，动态观察处理。①危重者：原则上先救命后治病措施：保持呼吸道通畅，吸氧，快速补液，抗休克，考虑急诊手术、引流、输血等第15页，共24页，2023年，2月20日，星期一四.急诊处理原则②重者：原则上诊断与治疗相结合，尽快完善相关检查，同时改善患者状况③普通者：寻找潜在的危险因素，按常规诊疗程序处理第16页，共24页，2023年，2月20日，星期一四.急诊处理原则2.非手术治疗⑴适应证原发性腹膜炎、盆腔炎以及症状体征较轻、一般情况好或炎症已呈局限化趋势者

第17页，共24页，2023年，2月20日，星期一四.急诊处理原则⑵具体措施①维持水电解质、酸碱平衡，适时补充热量与营养素②疑炎症性患者应用抗生素控制感染③防治腹胀，禁食、禁水，持续胃肠减压④适当镇痛第18页，共24页，2023年，2月20日，星期一四.急诊处理原则3.慎用措施①吗啡类的强镇痛药②疑胃肠穿孔、坏死等不用灌肠与泻药③疑胃肠穿孔、坏死等不做内镜、钡剂灌肠、钡餐等第19页，共24页，2023年，2月20日，星期一四.急诊处理原则4.手术治疗①原发病严重的炎症性或穿孔性急腹症②梗阻性急腹症出现狡窄症状③腹腔内出血④病因一时难以查明，但症状体征典型，且没有局限化趋势⑤保守治疗后，症状与体征无好转者第20页，共24页，2023年，2月20日，星期一五.病例实战病例摘要：患者女性，32岁。主诉：剧烈下腹痛2小时，晕倒1小时简要现病史：1天前因抬重物后有腹部不适，2小时前无诱因突发中下腹部剧痛，呈持续性，伴头晕来诊，在急诊医生诊视后行腹透时，突发晕倒，面色苍白，抬回急诊。近期无排便异常、发烧，无恶心及呕吐。既往史：“淋巴结核”，平素月经正常，已婚第21页，共24页，2023年，2月20日，星期一五.病例实战主要体格检查：T36.3℃，BP90/60mmHg，神清，HR110bpm，皮肤潮湿，面色苍白，痛苦面容，心肺均无异常，腹部软，下腹压痛，肝、脾未触及，腹水征阴性，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音5次/分。问题1:该病人优先考虑哪些诊断可能？问题2：准备下一步怎么做？（答案另附）第22页，共24页，2023年，2月20日，星期一五.病例实战辅助检查

血常规：Hb8g/dlWBC7.6×109，分类正常，肝肾功能未发报告，出凝血时间正常。后续体查：

阴道检查