急性脑卒中的急救

急性脑卒中的急救第1页，共53页，2023年，2月20日，星期一脑卒中概述

脑卒中又称中风、脑血管意外，是在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。第2页，共53页，2023年，2月20日，星期一脑卒中流行病学脑卒中是美国第3死因每45秒发生1例脑卒中；每3分钟有1例脑卒中患者死亡每年有70万患者发病存活者中有30%to50%致残15%to30%丧失大部分生活能力第3页，共53页，2023年，2月20日，星期一

中国每12秒有一人发生卒中每21秒有一人死于卒中第4页，共53页，2023年，2月20日，星期一卒中的病因穿透性的动脉疾病颈动脉狭窄房颤瓣膜疾病左心室血栓颅内血管粥样病变主动脉弓斑块颈动脉斑块心源性栓子第5页，共53页，2023年，2月20日，星期一脑卒中的分类缺血性：短暂性脑缺血；脑血栓形成；脑栓塞；出血性：脑溢血；蛛网膜下腔出血；第6页，共53页，2023年，2月20日，星期一

缺血(80%)出血

(20%)第7页，共53页，2023年，2月20日，星期一

脑卒中的鉴别诊断

鉴别点

缺血性卒中

出血性卒中

脑血栓

脑栓塞

脑出血

蛛网膜下腔出血年龄

老年

青壮年

中老年

不定发病

安静休息

不定

活动激动

活动激动缓急

缓（时日）

最急(分秒)急(分时)急(分)头痛呕吐

多无

多无

常有

剧烈意识

多无

多无

常有

无或有谵忘体征

明显

明显

常有

常无脑膜刺激

多无

多无

偶有

明显TIA史

多见

无

少见

无高血压史

有或无

无

常有

无病因

动脉硬化

心瓣膜病

高血压

动脉瘤或AVMCT低密度区

低密度区

高密度区

脑室或下腔高密度区

MRIT1低T2高

T1低T2高

T1和T2高

T1高DSA血管阻塞

血管阻塞

血管破裂

见AVM或动脉瘤

第8页，共53页，2023年，2月20日，星期一卒中的症状突发的脸、上下肢麻木或无力，尤其是单侧身体出现症状突发的意识混乱，说话或对语言的理解困难突发的一侧或双侧视物障碍突发的行走困难，头晕，平衡和协调能力缺失

突发的不明原因的严重头痛第9页，共53页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断Hypoglycemia低血糖症HypertesiveCrisis高血压危象Seizure癫痫发作SubduralHematoma硬膜下血肿第10页，共53页，2023年，2月20日，星期一脑卒中急救四步骤快速识别脑卒中的症状和体征；立即呼叫紧急医疗服务，采取优先的处理；通知接受医院，尽快转送；到达医院后，紧急的急诊室分流，临床、实验室、影像学评估，准确的诊断和合适的治疗。第11页，共53页，2023年，2月20日，星期一院前急诊科急救治疗住院治疗第12页，共53页，2023年，2月20日，星期一现场评估边转送边评估ABC’s生命体征心律血糖目击者随行和携带相关病历资料第13页，共53页，2023年，2月20日，星期一院前卒中审核量表第14页，共53页，2023年，2月20日，星期一院前卒中审核量表1.患者姓名：＿＿＿＿＿＿2.信息∕病史来源：＿＿＿＿＿□患者□家属□其他3.最后被发现正常或清醒的时间第15页，共53页，2023年，2月20日，星期一审核标准是不详否4.年龄＞455.无癫痫发作或癫痫病史6.症状持续时间＜24小时7.患者平时非卧床或坐轮椅血糖在60和4009.仅单侧无力（口角歪斜或肢体无力）第16页，共53页，2023年，2月20日，星期一一侧脸下垂第17页，共53页，2023年，2月20日，星期一平举的一侧上肢下垂第18页，共53页，2023年，2月20日，星期一是不详否全部是通知接受医院第19页，共53页，2023年，2月20日，星期一可疑脑卒中患者院前处理指引：推荐：

ABCs心电监护建立静脉通路吸氧（如SPO2<92%)评估有无低血糖；禁食通知接受医院急诊科就近快速转送至有治疗急性脑卒中条件的单位第20页，共53页，2023年，2月20日，星期一可疑脑卒中患者院前处理指引：不推荐:

•葡萄糖——非低血糖患者应用

•过度降血压•过多静脉输入液体第21页，共53页，2023年，2月20日，星期一第22页，共53页，2023年，2月20日，星期一急诊治疗的目标接到院前通知，做好相应准备急诊科快速评估脑卒中发作时间<3hr.Door-to-CTscan（入科到CT检查）<25minsCT-to-RadiologistReading（CT出结果） <20minsIVTPAadministration <15mins(Door-to-needle入科至用药时间<60mins.) 第23页，共53页，2023年，2月20日，星期一TimeisBrain——F.A.S.T.F:FACE突发一侧脸部下垂A:ARM突发一侧肢体麻木、动作笨拙、无力S:SPEECH突发说话困难或语言理解障碍：口齿模糊T:TIME立即呼救，入院治疗第24页，共53页，2023年，2月20日，星期一急救处理:

重要器官的保护ABCAirway-保障?Breathing–氧浓度,充血性心力衰竭?Circulation–血压过高或过低房颤?

第25页，共53页，2023年，2月20日，星期一急救处理:

病史收集症状发作或后发现正常的时间相关时间(呼救,工作,驾驶，看电视)从目击者处得到证实过去的症状或先兆/短暂性缺血发作鉴别诊断(低血糖症、高血压危象、癫痫发作、硬膜下血肿)第26页，共53页，2023年，2月20日，星期一急救处理:

一般处理吸氧心电监护和12导联心电图抽血化验（血常规、血生化、凝血功能等）联系CT检查，必要时X光检查联系神经科医生会诊NIHSS评估告知患者及家属谈话联系病房，安全转送第27页，共53页，2023年，2月20日，星期一第28页，共53页，2023年，2月20日，星期一“TimeisBrain”卒中的治疗是一个补救程序大脑损伤的程度取决于:局部脑血流量缺血持续的时间实验证据证明神经组织在缺血的首4-6小时内通过再灌注得到的恢复是有显著价值的。第29页，共53页，2023年，2月20日，星期一卒中是可治之症发病3h内IVtPA（TissuePlasminogenActivator组织纤维蛋白溶酶原激活剂）是受到认可的(NINDS)发病6h内动脉内治疗被证实是安全和有效的(PROACTII)动静脉联合治疗效果优于IVt-PA(InterventionalManagementofStroke-IMS)机械和激光导管技术让我们看到更大的希望。(Angio-Jet)第30页，共53页，2023年，2月20日，星期一组织纤维蛋白溶酶原激活剂组织纤维蛋白溶酶原激活剂是人体固有的物质，重组的TPA将纤维蛋白溶解酶原转换成纤溶酶，后者依次将纤维蛋白分解为纤维蛋白原，从而溶解血栓。第31页，共53页，2023年，2月20日，星期一静脉TPA溶栓的优点NINDS国立神经病及中风研究所的研究证明接受tPA治疗的患者相比于使用安慰剂治疗的患者，其6个月和1年最小或无残疾率高出30%第32页，共53页，2023年，2月20日，星期一卒中治疗：溶栓时代第33页，共53页，2023年，2月20日，星期一是否考虑溶栓发作时间<6hrsCT检查无出血凝血功能正常(INR<1.5)

保持BP<220/120阿司匹林325mg嚼服

预防深静脉血栓-肝素5000SQBID否是保持BP<185/110<3hrs-IVtPA3-6hrs-Intra-arterialt-PA第34页，共53页，2023年，2月20日，星期一急性缺血性卒中的血压管理非溶栓治疗溶栓治疗BP>220/120MAP>130时拉贝洛尔10-30mgIVq10-15min依那普利0.625-1.25mgIVq6-8hrsprn硝普钠0.5-1.0µg/kg/mincont.IV尼卡地平2.5-15mg/hrcontinuousIVDBP>140时硝普钠0.5-1.0µg/kg/mincont.IV尼卡地平2.5-15mg/hrcontinuousIVBP>185/110长效硝酸甘油1-2inches拉贝洛尔10-30mgIVq10-15min依那普利0.625-1.25mgIVq6-8hrs (留意血管性水肿)第35页，共53页，2023年，2月20日，星期一tPA使用剂量0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg；剂量的10%静脉注射，时间超过1分钟；余下的90%静脉滴注，时间超过1小时。r-tPA剂量表第36页，共53页，2023年，2月20日，星期一治疗的时间要求发病3h内IVtPA发病6h内动脉内治疗第37页，共53页，2023年，2月20日，星期一t-PA溶栓前的准备第38页，共53页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗检查表:

选择标准(溶栓治疗前所有的方格都应该选择是)是

年龄＞18岁

确诊为缺血性脑卒

脑卒中发作时间<180minutes第39页，共53页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗检查表:淘汰标准(溶栓治疗前所有的方格都应该选择否)否

头部CT检查显示颅内出血

仅为轻微的卒中症状或正在快速的恢复

尽管CT检查是正常的，但高度可疑为蛛网膜下腔出血

活动性内出血（如：3周内有消化道出血或尿道出血)

已知有出血倾向，但不限于以下几点

—血小板计数<100000mm3

—患者PTT升高，48小时内接受肝素治疗

—患者PTT升高，近期内使用抗凝药物（如：华法林）第40页，共53页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗检查表:淘汰标准(溶栓治疗前所有的方格都应该选择否)否

三个月内做过颅内手术、头部创伤、发生过中风

14天内做过大手术或严重创伤

7天内做过腰椎穿刺

近期做过无法压迫止血部位的动脉穿刺

颅内出血史，动静脉畸形或动脉瘤

脑卒中开始发作时被目击有癫痫发作

近期发生过急性心肌梗死

SBP>185mmHg/DBP>110mmHg;（监测数次后确定）

血压需经治疗后方可控制在上述范围者第41页，共53页，2023年，2月20日，星期一tPA溶栓并发症最危险的并发症是颅内出血：最早表现为：剧烈头痛和呕吐第42页，共53页，2023年，2月20日，星期一并发症护理任何生命体征或神经系统症状的显著改变，立即汇报；任何出血征象；立即汇报；如有可疑颅内出血征象，立即汇报；首24小时卧床休息；避免中心静脉穿刺、动脉穿刺；避免插鼻胃管和尿管；禁用抗凝、抗血小板、非类固醇消炎药；第43页，共53页，2023年，2月20日，星期一tPA溶栓护理溶栓后24小时卧床休息，头部抬高30度;吸氧（维持SPO2＞95%）；持续心电监护，及早发现心脏并发症；持续观察生命体征，SPO2和神经系统症状，连续2次监测SBP＞180或＜120mmHg，DBP＞105或＜70mmHg，应引起注意；记录出入量，保证足够液体摄入，必要时通过静脉输入液体。第44页，共53页，2023年，2月20日，星期一血管内介入治疗MERCI血栓取出器(MechanicalEmbolusRemovalinCerebralIschemia)螺旋形软塞设备FDA批准治疗缺血性脑卒中的机械装置第45页，共53页，2023年，2月20日，星期一脑卒中护理每4小时监测生命体征和评估神经系统体征(NIHSS)，直至患者出院；经鼻吸氧，维持血氧饱和度在95%以上；心电监护；预防深静脉血栓DVT，尤