急性胸痛的鉴别诊断和处理

急性胸痛的鉴别诊断和处理第1页，共37页，2023年，2月20日，星期一急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。第2页，共37页，2023年，2月20日，星期一内科医生的任务

对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。 首先识别出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速纳入“绿色通道”。第3页，共37页，2023年，2月20日，星期一一、胸痛病因胸腔内结构疾病胸壁组织疾病膈下脏器疾病功能性胸痛第4页，共37页，2023年，2月20日，星期一胸腔内结构疾病心源性胸痛：急性冠脉综合征（最常见）、急性心包炎非心脏结构引起的胸痛主动脉病变：主动脉夹层（最严重）肺部疾病：急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎等胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜食管疾病：食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂等膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变第5页，共37页，2023年，2月20日，星期一胸壁组织疾病构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，及肋间神经出现炎症、损伤或感染时，都可引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳腺疾病可引起同侧胸痛胸壁组织病变胸痛病变局部常有明显触动或压痛第6页，共37页，2023年，2月20日，星期一膈下脏器疾病膈下脏器中病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊功能性胸痛多为年轻人和更年期女性，常见的有心脏心神经症、过度通气综合征等。第7页，共37页，2023年，2月20日，星期一二、胸痛特征胸痛的特征包括疼痛部位与放射部位

疼痛性质

疼痛时限

诱发因素

缓解因素和伴随症状这些特征中往往隐含具有诊断和鉴别诊断意义的线索，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可基本诊断第8页，共37页，2023年，2月20日，星期一疼痛部位和放射部位放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛是心脏缺血性胸痛的典型症状，也可见于急性心包炎。放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下病变胸痛部位常见疾病胸骨后心绞痛急性心梗主动脉夹层食管疾病纵隔疾病心前区心绞痛急性心包炎肋间神经炎肋软骨炎带状疱疹胸部侧面急性胸膜炎急性肺栓塞肋间肌炎右侧胸肝脏或膈下病变局限心尖区结肠脾曲综合征结肠脾曲综合征第9页，共37页，2023年，2月20日，星期一疼痛性质心脏缺血性胸痛呈压迫性、压榨性、闷涨感心包炎、胸膜炎和肺栓塞呈刀割样锐痛主动脉夹层为突发的撕裂样剧痛功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛。胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。第10页，共37页，2023年，2月20日，星期一疼痛时限肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝或功能性疼痛一般不超过15秒；稳定性心绞痛持续2至10分钟；

不稳定心绞痛持续10到30分钟；急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛持续30分钟以上甚至数小时。第11页，共37页，2023年，2月20日，星期一诱发和缓解因素心肌缺血性胸痛，诱发因素劳力或是情绪激动，休息或含服硝酸甘油可缓解。食管痉挛的胸痛，进食冷液体时诱发，也可自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，起效较缓。急性胸膜炎引起的胸痛，深呼吸可诱发其加重，屏气时可以减轻。肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。功能性胸痛多与情绪低落有关。第12页，共37页，2023年，2月20日，星期一

伴随症状伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。伴随明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时考虑心神经官能症等功能性胸痛的可能。

第13页，共37页，2023年，2月20日，星期一三、急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3第14页，共37页，2023年，2月20日，星期一常见高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征高危非心源性胸痛：主动脉夹层肺栓塞张力性气胸

心脏压塞

食道破裂第15页，共37页，2023年，2月20日，星期一急性胸痛处理流程首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压＜90/60

mmHg心率＞100次/minor＜60次/min双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.第16页，共37页，2023年，2月20日，星期一胸痛评估病史体征10分钟内完成EKG检查（识别STEMI）心肌损伤标志物（识别ACS）第17页，共37页，2023年，2月20日，星期一病史年龄与性别疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史非常重要！第18页，共37页，2023年，2月20日，星期一体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下

胆囊区)下肢：单侧肿胀第19页，共37页，2023年，2月20日，星期一

经上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。第20页，共37页，2023年，2月20日，星期一ACS的急诊处理流程第21页，共37页，2023年，2月20日，星期一

STEMI急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓≤30分钟，直接PCI≤90分钟(如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60分钟)。

2012ESCSTEMI指南

第22页，共37页，2023年，2月20日，星期一STEMI的急诊处理吸氧（SaO2<94%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶or rtPA）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后第23页，共37页，2023年，2月20日，星期一NSTE-ACS急诊处理NSTE-ACS常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滞剂）高危低危行早期PCI早期无创负荷试验（+）PCI（-）药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素维持到出院早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案第24页，共37页，2023年，2月20日，星期一不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛第25页，共37页，2023年，2月20日，星期一主动脉夹层高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征

，可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则D-Dimer升高确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查第26页，共37页，2023年，2月20日，星期一主动脉夹层急诊处理第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（β受体阻滞剂）进一步处理介入(支架)、外科手术第27页，共37页，2023年，2月20日，星期一肺栓塞的诊断变量分数易患因素

既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史

＋1.5近期手术或制动＋1.5癌症＋1症状

咯血＋1临床体征

心率>100次/分＋1.5深静脉血栓临床体征＋3临床判断PE外的其他诊断选择

＋3临床概率（3级）

低0-1中2-6高≥7Wells评分表第28页，共37页，2023年，2月20日，星期一2008ESC肺栓塞危险分层肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标休克或低血压右心室功能不全心肌损伤高危>15%+（+）a（+）a中危

3-15%-+++--+低危

<1%---注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。第29页，共37页，2023年，2月20日，星期一可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）低度或中度可能高度可能D-Dimer增强CT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT进一步寻找其他原因治疗无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗第30页，共37页，2023年，2月20日，星期一可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷增强CT检查

不增加增加阳性阴性

具备增强CT检查条件

且病情稳定寻找其他原因缺乏其他检查按肺栓塞治疗寻找其他原因

或病情不稳定考虑溶栓or血栓切除第31页，共37页，2023年，2月20日，星期一自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽

或呼吸时疼痛加重。常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺一旦确诊应立即手术。第32页，共37页，2023年，2月20日，星期一张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，