康复医学第二章

康复医学第二章第1页，共36页，2023年，2月20日，星期一第二章康复医学基础第一节中枢神经系统损伤后功能恢复的理论第二节残疾学第三节残疾的表述第四节残疾的分类和分级标准第2页，共36页，2023年，2月20日，星期一第一节中枢神经系统损伤后

功能恢复理论中枢神经系统（CNS）损伤后不能再生及脑神经功能定位的理论长期以来在医学界占统治地位。1917年以后，越来越多的研究证明，CNS损伤后，功能是有可能恢复的。1930年，BetheA首先提出CNS可塑性理论，并认为CNS损伤后的恢复不是由于神经组织再生，而是残留部分功能重组的结果。1969年，LuriaAR重新强调并完善了功能重组的理论。其后这些理论发展成现今的脑可塑性的理论。第3页，共36页，2023年，2月20日，星期一脑可塑性理论构成脑可塑性的有关因素功能重组其它内外因素系统内的功能重组系统间的功能重组内界的因素外界的因素轴突侧枝长芽和突触更新轴突上离子通道的改变突触的调制：失神经过敏；潜伏通路的启用；病灶周围组织的代偿由脑古旧部分所代偿由对侧半球所代偿由功能完全不同的系统所代偿神经生物学的因素：ANGF等神经营养物质；热休克和早期反应基因2神经免疫学因素：巨噬细胞；小胶质细胞从外界投入NGF等物质促进脑功能恢复的药物恒定电场的影响功能恢复训练环境、心理和社会因素第4页，共36页，2023年，2月20日，星期一在CNS损伤的早期、中期和晚期，对患者进行多方面的功能训练有极其重要的意义。功能恢复训练之所以重要，原因有三：①反复多次训练能提高突触（或通道）的效率；②要求原先不承担某种功能的结构去承担新的、不熟悉的任务，没有反复多次的训练是不可能的；③外周的刺激和感觉反馈在促进功能恢复及帮助个体适应环境和生存中有重要意义。可以从周围应用不同的刺激以达到影响中枢的目的。第5页，共36页，2023年，2月20日，星期一第二节残疾学残疾学的含义：残疾学是一门研究致残的各种原因、残疾的流行病学、表现特点、发展规律、后果及评定、康复与残疾的预防的学科。残疾的定义：残疾是指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍以致不同程度的丧失正常生活、工作和学习能力的一种状态。广义残疾包括病损、残障在内，成为人体身心功能障碍的总称。1980年，WHO按残疾的性质、程度和影响，把残疾分为病损、残疾和残障。第6页，共36页，2023年，2月20日，星期一病损病损（impairment

）又称“结构功能缺损”，是指身体结构与功能有一定程度的缺损，身体和精神与智力活动受到不同程度的限制，对独立生活或工作和学习有一定程度的影响，但个人生活仍能自理，其影响局限在组织器官水平上。对这类残疾者应积极进行临床治疗和功能训练，以防止功能障碍的出现及发展。第7页，共36页，2023年，2月20日，星期一残疾残疾（disability）又称“个体能力障碍”或“残弱”，是指由于身体组织结构和功能缺损较严重，身体和精神、智力活动明显障碍，以致患者不能以正常的方式和范围独立进行日常生活活动（如穿衣，洗漱等），其影响在个体水平上，造成个体活动能力障碍。对有个体生活活动能力障碍但尚未影响社会生活功能者，应进行多方面的康复治疗、教育和训练，发展其代偿能力，或以器具辅助以补偿能力不足。第8页，共36页，2023年，2月20日，星期一残障残障（handicap）又称“社会能力障碍”，是指由于形态功能缺损和个体能力障碍严重，不但个人生活不能自理，甚至影响到生活、学习和工作。对有严重残疾，以致造成社会生活能力障碍者，除进行康复治疗外，更重要的是在社会层次上调整和改变其生活、学习和工作的条件，以利于重返社会。第9页，共36页，2023年，2月20日，星期一2001年WHO在《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）中提出，残疾是一个包括损伤、活动受限或参与的局限性在内的包罗万象的术语。同时，在认识和说明残疾的概念时提出了“医学模式”与“社会模式”两个方面。“医学模式”认为残疾是有关人的问题，是直接由疾病、创伤或其它健康状况造成的结果，对付残疾的重点是治疗或个体的调适和行为的改变，因而医疗保健被当做主要的问题。“社会模式”认为残疾主要是由社会引发的问题，而且基本上是个体融入社会的问题。残疾不仅是个体的属性，而且是多种条件的复杂综合，其中的许多问题是由社会环境所造成的。第10页，共36页，2023年，2月20日，星期一残疾人指生理功能、解剖结构、心理和精神状态异常或丧失，部分或全部失去以正常方式从事正常范围活动的能力，在社会生活某些领域中处于不利于发挥正常作用的人。1975年WHO给“残疾者”所下定义：无论先天的或后天的，由于身体或精神上的不健全，自己完全或部分地不能保证通常的个人或社会需要的人。国际劳工组织对残疾人下的定义：经正式承认的身体或精神损伤在适当职业的获得、保持和提升方面的前景大受影响的个人。据统计目前全世界残疾人总数约为5亿，占世界人口总数的8%左右。第11页，共36页，2023年，2月20日，星期一从康复角度上看，残疾人具有以下特点：第一，残疾人一般都具有不同程度的生活和工作的潜力，经过康复训练和治疗，这些潜力可得到发挥。第二，残疾人是在身心活动程度上有不同程度困难的群体，应该给予特殊的关心和照顾。第三，残疾人和健全一样，在社会上享有同样的权利和机会，不应受到任何歧视。第12页，共36页，2023年，2月20日，星期一第三节残疾的表述一、ICIDH的概念1980年，WHO制定并公布第一版《国际病损、残疾和残障分类》（Internationalclassificationofimpairment、disabilityandhandicap,ICIDH）建立在生物医学模式基础上的线性模型：疾病或异常病损残疾残障第13页，共36页，2023年，2月20日，星期一二、ICIDH-2的概念：1993年，WHO制定了新的残疾分类系统，称为《国际病损、活动和参与分类》（Internationalclassificationofimpairmentactivityandparticipation），为了保持与原分类命名《国际病损、残疾和残障分类》的连续性，将之简称为ICIDH-2。ICIDH-2提出了一种多因素的综合性理论模式。为从生物、心理和社会角度认识残疾所造成的影响提供了一种理论模式。第14页，共36页，2023年，2月20日，星期一残疾发生的多因素模型疾病异常背景因素1.环境因素2.个人因素活动（活动局限）病损参与（参与限制）第15页，共36页，2023年，2月20日，星期一三、ICF的概念2001年5月第54届世界卫生大会上，通过了将《国际病损、残疾和障碍分类》（第二版）改名为《功能、残疾和健康国际分类》（ICF）的决议。ICF是非诊断性分类。与ICIDH不同，它适用于社会中的所有人。ICF重视环境对个体的影响，从而促进社会方面以人为本对环境的改造，使ICF使用范围扩展为任何人。第16页，共36页，2023年，2月20日，星期一ICF理论模式给人的启示要从正面的意义、功能的意义、社会的意义理解残疾和残障，要从个人活动和社会参与的能力受限的范围和程度进行评估，并以恢复或补偿个人活动和社会参与能力作为目标制定康复计划。要重视影响功能障碍的背景因素，在康复工作中要十分重视个人因素和环境因素进行干预，使之发生有利于残疾人康复的改变。功能障碍的发展有双向性，既可因不利的个人因素和环境因素而继续向坏的方面发展，也可因个人因素或环境因素的改善而向好的方面发展。第17页，共36页，2023年，2月20日，星期一第四节残疾的分类和分级标准目前，全世界尚无统一公认的残疾分类标准。按残疾性质分：先天性残疾与后天性残疾。按残疾部位分：视力、智力、听力语言、肢体残疾。按残疾类别分：心理残疾、生理残疾和感官、器官残疾之分。第18页，共36页，2023年，2月20日，星期一一、WHO残疾分类标准第19页，共36页，2023年，2月20日，星期一1、病损分类智力病损心理病损听力病损语言病损视力病损内脏（心、肺、消化、生殖器等）病损骨骼（姿势、体格、运动）多种综合病损第20页，共36页，2023年，2月20日，星期一2、失能分类行为失能语言交流失能个人生活自理失能运动方面的失能身体姿势和活动方面的失能精细活动方面的失能环境适应方面的失能特殊技能方面的失能其他活动方面的失能第21页，共36页，2023年，2月20日，星期一3、残障分类识别（人、地、时）残障身体残障（生活不能自理）运动残障职业残障社会交往残障经济上自给残障第22页，共36页，2023年，2月20日，星期一二、世界卫生组织供疾病统计用的残疾分类1、躯体残疾视力残疾听力残疾言语残疾肢体骨骼残疾内脏残疾2、精神心理残疾智力残疾精神残疾3、复合残疾第23页，共36页，2023年，2月20日，星期一三、中国的残疾分类标准我国1987年残疾人抽样调查，是根据我国制订的统一的残疾标准进行的。制订残疾标准的原则有二：一是以社会功能障碍的程度为主来划分残疾的等级。二是为利于国际学术交流和资料的互相比较，凡是已有国际统一标准的，尽量和国际统一标准取得一致；对没有国际统一标准的则自行订制。第24页，共36页，2023年，2月20日，星期一《中国残疾人实用评定标准》1995年9月，中国残联下发了“关于统一制发《中华人民共和国残疾人证》的通知”，同时颁布了《中国残疾人实用评定标准（试用）》，要求按照这一评定标准来认定、核发残疾人证。该残疾人评定标准，是在全国残疾人抽样调查的五类残疾人标准的基础上加以修定而成。主要修改的内容有:①将原来的五类残疾人改为视力、听力、言语、智力、肢体、精神残疾的六类残疾人；②将听力残疾人的定性标准由听力损失大于40分贝改为大于50分贝者；③在肢体残疾人中增加了侏儒症患者；④在精神残疾等级划分中，将用于评分的包括十个问题的《社会功能缺陷筛查表》改为包括五项社会功能评定内容的《精神残疾分级的操作性评估标准》。第25页，共36页，2023年，2月20日，星期一我国残疾人的基本情况我国残疾人的数量及其分类，一直是根据1987年全国残疾人抽样调查的结果进行推算的。1995年年底，中国残疾人联合会根据我国人口的增长和各地残联统计的结果，重新发布了我国各类残疾人的现有数量。即，我国现有视力残疾、听力语言残疾、肢体残疾、智力残疾、精神病残疾和多重残疾人约6000万人。第26页，共36页，2023年，2月20日，星期一残疾人数1987年的调查结果是全国五类残疾人共5164万，占当年全国人口总数的4.9%；有残疾人的家庭4467万户，占全国家庭总户数的18.1%。其中：视力残疾人755万，占残疾人总数14.62%;听力语言残疾人1770万,占残疾人总数34.28%(其中，单纯语言障碍150万人,占残疾人总数2.9%);肢体残疾人755万,占残疾人总数14.62%;智力残疾人1017万,占残疾人总数19.69%;精神残疾人194万,占残疾人总数3.76%;多重残疾人673万,占残疾人总数13.03%.第27页，共36页，2023年，2月20日，星期一1995年中国的总人口已由1987年的十亿五千万人增加到十二亿多人,因此残疾人的实际数量也已发生很大变化。于是，1995年12月中国残联据1987年全国抽样调查的结果推算，并参考近年来中国残联在工作中进行的一些单项统计和一些地区进行的普查、抽查，重新公布了全国残疾人总数和各类残疾人数量变更如下：全国残疾人总数约6000万，约占全国人口总数5%。其中：视力残疾人877万，占残疾人总数的14.6%;听力语言残疾人2057万,占残疾人总数的34.3%;肢体残疾人877万,占残疾人总数的14.6%;智力残疾人1182万,占残疾人总数的19.7%;精神残疾人225万,占残疾人总数的3.8%;多重残疾人782万,占残疾人总数的13%。第28页，共36页，2023年，2月20日，星期一残疾人的年龄结构及性别构成中国残疾人中老年人的比重较大，60岁以上的老年残疾人占残疾人总数的39.72%，约2380万人；14岁以下的残疾儿童占残疾人总数的15.83%，约950万人；15岁至59岁的残疾人占残疾人总数44.45%，约2670万人。各类残疾人的年龄结构存在着差异，视力、听力语言、肢体和多重残疾以老年为主，高峰年龄区在60岁以上；精神残疾以中年为主，峰值年龄在35~39岁；智力残疾以儿童为主，峰值年龄为10~14岁。残疾儿童中智力残疾占残疾儿童总数的75.34%;老年残疾人中,听力语言残疾占老年残疾人总数的46.27%中国残疾人口的性别构成，男女基本平衡，男性∶女性=100.11∶100。但在残疾儿童中，男孩∶女孩=124.45∶100；在肢体残疾中，男性∶女性=146.40∶100第29页，共36页，2023年，2月20日，星期一残疾人的地区分布及贫困残疾人全国居住农村的残疾人占74.53%，约4470万人;居住城镇的残疾人占25.47%，约1530万人。即约有3/4的残疾人生活在农村，1/4的残疾人生活在城镇。其中,残疾儿童的81.65%生活在农村。残疾人的分布，明显地表现出残疾与贫困是密切联系的。从残疾人在人口中所占的比例（现残率）来看，农村比城市高，贫困地区比经济发达地区高。城镇的现残率为4%左右（城市为4.03%、集镇为4.49%）,农村为5.15%。江苏、浙江等经济发达地区，现残率分别为4.8%和4.79%;甘肃、陕西省的现残率分别为5.10%和5.07%。其中甘肃南部定西地区,因大骨节病流行,现残率达8.8%第30页，共36页，2023年，2月20日，星期一也就是说，目前我国还有相当多的残疾人生活贫困,约67%的残疾人靠父母、亲戚供养。据中国残联的调查统计，截止到1997年底，全国5000万贫困人口中有贫困残疾人1372万，（88%在农村，12%在城镇），其中，能适当参加生产劳动、可予扶持的997万人，占贫困残疾人总数的72.7%;缺乏劳动条件的、应予救济的375万入,占27.3%第31页，共36页，2023年，2月20日，星期一残疾人的康复需求情况据抽样调查统计，有51%的残疾人需要接受康复治疗或康复训练，以及需要配备辅助器具。例如，全国0～7岁聋儿约71万人，每年新生聋儿2～3万，其中90%的聋儿有残余听力，可以接受听力语言训练，但由于缺乏训练场所、测听设备、助听器具和专业人员，目前每年仅能使近2万名聋儿接受听力语言训练；智力残疾儿童约600万，还不能做到早期发现、早期诊断，绝大多数未能得到早期智力开发和功能训练（相当多的家庭只是不让智力残疾儿童出门，而未加以康复