(26)-排泄物分泌物及体液检测粪便脑脊液浆膜腔积液

第四章排泄物、分泌物及体液检测2本次课的学习要点粪便、脑脊液及浆膜腔积液标本的采集方法粪便常见外观改变、隐血试验的临床意义常见中枢神经系统疾病的脑脊液特点漏出液和渗出液的鉴别要点第二节粪便检测

（Fecestest）4正常粪便的组成粪便(feces)是食物在消化道内经消化酶作用而产生的最终产物，主要由未消化的食物残渣、消化道分泌物、粘膜脱落物、大量细菌、无机盐和水分等组成。5一、标本采集容器：干燥、洁净，无菌标本：新鲜，无污染，挑取可疑部分及时送检：如阿米巴滋养体检测应在30min内送检，并注意保温采集时间：蛲虫卵于清晨用棉试子在肛周采集粪便隐血试验：素食3d，禁食动物血、铁剂、VitC等6二、检测项目一般性状检测：量、颜色与性状、气味、寄生虫体、结石显微镜检测：细胞、食物残渣、寄生虫（卵）化学检测：隐血试验细菌学检测：涂片、培养78（一）一般性状检测

颜色与性状临床意义鲜血便痔疮、肛裂、直肠癌柏油样便上消化道出血白陶土样便胆道梗阻脓血便痢疾、结肠炎、直肠癌米泔样便霍乱与副霍乱黏液便肠炎、痢疾稀糊状或水样便感染性和非感染性腹泻细条样便直肠癌乳凝块、蛋花汤样便婴儿消化不良、腹泻9柏油样便稀糊状便水样便鲜血便蛋花汤样便10白细胞：（二）显微镜检测正常无或偶见肠炎菌痢寄生虫感染与过敏性肠炎嗜酸性粒细胞多见脓细胞11红细胞：正常无下消化道出血痢疾（鉴别）溃疡性结肠炎结肠、直肠癌红细胞12巨噬细胞：菌痢、溃疡性结肠炎肠黏膜上皮细胞：结肠炎、假膜性肠炎肿瘤细胞：乙状结肠癌、直肠癌巨噬细胞肿瘤细胞13食物残渣：正常偶见淀粉颗粒、脂肪小滴胰腺炎、胰头癌、胰腺功能不全肠蠕动亢进、腹泻、消化不良淀粉颗粒脂肪小滴14

寄生虫及虫卵：阿米巴、蛲虫、绦虫、蛔虫卵等阿米巴滋养体蛲虫卵绦虫卵15粪便隐血试验

(occultbloodtest,OBT)原理：化学法（氧化还原反应）胶体金法（试纸条法）参考值：阴性（三）化学检测16临床意义：用于诊断消化道出血（肉眼与显微镜均不能证实的微量出血）消化道恶性肿瘤：OBT持续阳性，为筛查试验消化性溃疡：OBT呈间歇阳性急性胃黏膜病变、溃结、肠结核、Crohn病、钩虫病可呈阳性17（四）细菌学检测涂片正常菌群：球菌:杆菌约为1:10

革兰染色：葡萄球菌抗酸染色：结核杆菌细菌培养＋药敏葡萄球菌

杆菌

18三、临床应用肠道感染性疾病：一般性状、镜检、细菌肠道寄生虫病：虫卵消化吸收功能过筛试验：食物残渣消化道肿瘤过筛试验：粪便隐血试验、癌细胞黄疸的鉴别诊断：阻塞性黄疸和溶血性黄疸第四节脑脊液检测

（CSFtest）20病历分析患者，女，28岁，因发热、头痛伴阵发性呕吐3天入院。既往体健。体格检查：T38.6℃，P100次/min，R22次/min，BP100/70mmHg。神志清，精神差，言语流利，颅神经检查阴性，颈部稍抵抗，心、肺未见明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，四肢肌力、肌张力正常，腱反射（+++），双侧巴氏征未引出，布氏征、克氏征阴性，感觉共济可。21实验室检查：血常规：RBC4.5×1012/L，Hb138g/L，WBC10.5×109/L，N14.5%，L80.3%，PLT220×109/L，ESR20mm/h。脑脊液常规：见化验单，压力220mmH2O。脑脊液涂片：未见脑膜炎球菌、结核杆菌、新型隐球菌等。22

思考题：

请作出初步诊断诊断依据是什么注意和哪些疾病相鉴别23ReviewWhat’stheCSFCerebrospinalfluid(CSF)90-150mladult10-60mlchildren

脑脊液(cerebrospinalfluid,CSF)是循环流动于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体。Volume24脑脊液主要由侧脑室脉络丛通过主动分泌和超滤联合过程形成，经第三、四脑室进入小脑延髓池，再分布于蛛网膜下腔，通过蛛网膜绒毛吸收入静脉。CSF循环25保护脑和脊髓调节颅内压运送营养物质及运走代谢产物调节CNS酸碱平衡与渗透压CSF生理功能26一、标本采集腰椎穿刺侧脑室穿刺小脑延髓池穿刺采集方法：27腰穿部位：

L3～L4L4～L5体位：侧卧位

Side-lyingposition28穿刺后先作压力测定29CSF分别收集于3-4只无菌试管内，每管1～2ml，第一管做细菌学检查，第二管做生化或免疫学检查，第三管做细胞计数和分类，必要时再留一管做脱落细胞学检查。标本采集后应立即(＜1h)送检。30CSF检查的适应症有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状考虑为神经系统疾患者；疑有颅内出血者；有脑膜刺激症状者；中枢神经系统恶性肿瘤；脱髓鞘疾病。31CSF穿刺的禁忌症凡病人处于休克、衰竭状态以及局部皮肤有炎症者。有视乳头水肿的颅内压升高者。后颅窝有占位性病变者。脑疝。有凝血障碍或出血倾向者。32二、检验项目一般性状检查化学检查显微镜检查细菌学检查免疫学检查脑脊液蛋白电泳测定髓鞘碱性蛋白测定tau蛋白测定33（一）一般性状检查颜色透明度凝固物压力34颜色35正常：无色。红色：（1）穿刺损伤出血；（2）蛛网膜下腔或脑室出血。黄色(黄变症)：（1）陈旧性SAH；（2）高胆红素血症；（3）化脓性脑膜炎；（4）椎管阻塞。36乳白色：见于化脓性脑膜炎。微绿色：见于绿脓杆菌引起的脑膜炎。褐色或黑色：见于脑膜黑色素瘤。37透明度正常：清晰透明。病毒性脑膜炎、CNS梅毒：清晰透明或微浊。结核性脑膜炎：毛玻璃样混浊。化脓性脑膜炎：乳白色混浊。38凝固物正常CSF：放置24h不凝固。结核性脑膜炎：12-24h液面有薄膜形成。化脓性脑膜炎：1-2h出现凝块或沉淀物。蛛网膜下腔梗阻：黄色胶冻状。39压力参考值：成人80～180mmH2O

儿童40～100mmH2O增高：颅内炎症及占位性病变减低：CSF循环受阻、流失过多、分泌减少40（二）化学检查蛋白质葡萄糖氯化物酶学41蛋白质【参考值】

定性(Pandy试验)：阴性或弱阳性定量试验：腰穿0.2～0.45g/L

【临床意义】

CSF蛋白含量增加见于：脑膜炎：化脑＞结脑＞病脑脑出血或SAH蛛网膜下腔梗阻Guillain-Barré综合征：蛋白-细胞分离现象42葡萄糖【参考值】腰池2.5～4.5mmol/L【临床意义】CSF中葡萄糖降低见于：中枢神经系统感染性疾病化脓性脑膜炎显著减少或缺如结核性脑膜炎中度减少病毒性脑膜炎多正常或稍高脑膜肿瘤、神经梅毒低血糖43氯化物【参考值】腰池120～130mmol/L【临床意义】CSF中氯化物降低见于：结核性脑膜炎明显减少化脓性脑膜炎轻度减少其他CNS疾病多正常剧吐、腹泻、脱水所致低氯血症时亦可减少44乳酸脱氢酶（LDH）【参考值】成人3-40U/L

【临床意义】细菌性脑膜炎：LDH活性增高病毒性脑膜炎：LDH活性正常脑血管疾病：LDH活性明显增高颅脑外伤：LDH活性正常酶学45（三）显微镜检查细胞计数：成人（0～8）×106/L

儿童（0～15）×106/L细胞分类：正常CSF无红细胞，少量白细胞以淋巴细胞为主。

46【临床意义】CNS感染性疾病：化脓性脑膜炎：白细胞数显著增加，以N为主结核性脑膜炎：细胞数中度增加，N、L、浆并存病毒性脑膜炎：细胞数轻度增加，以L为主真菌性脑膜炎：细胞数中度增加，以L为主47CNS肿瘤：细胞数正常或轻度增加，以L为主，可找到癌细胞。脑寄生虫病：细胞数可增加，以E为主。脑室和蛛网膜下腔出血：均匀血性CSF，多为红细胞，白细胞以N为主。48（四）细菌学检查涂片革兰染色：葡萄球菌抗酸染色：结核杆菌墨汁染色：隐球菌细菌培养+药敏试验葡萄球菌

结核杆菌

隐球菌49（七）髓鞘碱性蛋白测定髓鞘碱性蛋白（myelinbasicprotein,MBP）MBP是诊断中枢神经系统脱髓鞘的重要指标MBP常用于诊断多发性硬化症(MS)50（八）tau蛋白测定tau蛋白是最符合标准的阿尔茨海默病的生物学标志物常用于诊断阿尔茨海默病51脑脊液压力外观蛋白质葡萄糖氯化物细胞计数和分类细菌定性定量正常0.69~1.76kPa

无色透明(-)0.2~0.45g/L2.5~4.5mmol/L120~130mmol/L(0~8)×106/L淋巴C(-)化脓性脑膜炎乳白色混浊+++~++++中性粒C(+)结核性脑膜炎毛玻璃样混浊+~+++淋巴C结核杆菌(+)病毒性脑膜炎透明或微混+~++正常或正常淋巴C(-)★常见CNS疾病的CSF特点（P329）52三、临床应用CNS感染性疾病的诊断与鉴别诊断脑血管疾病的诊断与鉴别诊断脑部肿瘤的诊断CNS疾病的治疗与疗效观察第五节浆膜腔积液检测

（Serousmembranefluidtest）54基本知识人体的胸腔、腹腔、心包腔及关节腔称为浆膜腔。生理状态下,腔内有少量液体起润滑作用。胸腔＜20ml,腹腔＜50ml，心包腔10~50ml，关节腔0.1~0.2ml。病理情况下，腔内液体增多称为浆膜腔积液(serousmembranefluid)。55胸腔积液56心包积液57腹水58浆膜腔积液检测目的鉴别漏出液和渗出液渗出液的病因诊断(良/恶性)用于治疗59漏出液(transudate)：非炎性积液

---血浆胶体渗透压降低

---毛细血管流体静脉压增高

---淋巴回流障碍特点：前两种原因常为多浆膜腔积液，伴有组织间隙水肿。一、分类及发生机制60渗出液(exudate)：为炎性积液

--感染性：化脓菌、结核杆菌、病毒

--非感染性：外伤、化学刺激、恶性肿瘤、风湿特点：常为单一浆膜腔积液(如一侧胸膜腔积液)，内含大量血管渗出物(大分子物质和细胞成分)。61标本采集---浆膜腔穿刺62一般性状检测：颜色、透明度、比重、凝固性化学检测：蛋白质、葡萄糖、乳酸、酶显微镜检测：细胞计数及分类、脱落细胞、寄生虫细菌学检测：涂片、培养二、检测项目63（一）一般性状检测641.颜色：漏出液：淡黄色渗出液：因病因不同而异血性积液：恶性肿瘤、急性结核性胸/腹膜炎、风湿病、出血性疾病、外伤、内脏损伤淡黄色脓性：化脓菌感染绿色：铜绿假单胞菌感染乳白色：胸导管及淋巴管阻塞引起的真性乳糜液652.透明度：漏出液：清澈透明或微混

渗出液：混浊3.比重：

漏出液：＜1.018

渗出液：＞1.0184.凝固性：漏出液：不易凝固

渗出液：自行凝固（凝块）66（二）化学检测

1.黏蛋白定性试验（Rivalta试验）

漏出液：阴性

渗出液：阳性

2.蛋白定量试验：

漏出液：蛋白总量＜25g/L

渗出液：蛋白总量＞30g/L673.葡萄糖测定：

漏出液：与血糖相似

渗出液：明显减少或缺如4.乳酸测定：乳酸＞10mmol/L，提示细菌感染685.酶活性测定：乳酸脱氢酶（LDH)

漏出液活性与正常血清相近；

渗出液增高化脓性＞癌性＞结核性腺苷脱氨酶(ADA)溶菌酶(LZM)淀粉酶

急性胰腺炎结核性渗出液69细胞计数：WBC总数

漏出液：＜100×106/L

渗出液：＞500×106/L

（三）显微镜检测702.细胞分类计数漏出液：淋巴细胞、间皮细胞渗出液：因病因不同而异

N：化脓性感染、结核早期

L：慢性炎症（结核、梅毒、肿瘤、风湿）

E：气胸、血胸、过敏性疾病及寄生虫病其他：组织细胞、狼疮细胞、含铁血黄素细胞713.脱落细胞检测胸水中肺鳞癌细胞

腹水中直肠癌细胞72漏出液：无渗出液：可找到病原菌（四）细菌学检测73三、漏出液与渗出液的鉴别（P332）

检查项目漏出液渗出液

病因非炎症炎症、肿瘤、理化刺