(18)-4.14腹部检查诊断学课程

第三篇体格检查

第六章腹部检查

3听诊肠鸣音（bowelsound）：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。1.肠鸣音听诊部位及方法将听诊器膜型体件置于脐旁，无须频繁移动。2.正常频率4～5次/分。3.肠鸣音活跃每分钟可达10次以上，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血。4.肠鸣音亢进可呈高亢的金属性音调，见于机械性肠梗阻。一、肠鸣音肠鸣音（bowelsound）：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。5.肠鸣音减弱肠鸣音明显少于正常，数分钟才听到一次，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）及胃肠动力低下等。6.肠鸣音消失持续听诊2分钟以上未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。一、肠鸣音1.动脉性杂音在收缩期闻及（1）腹中部：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄（2）两侧上腹：肾动脉狭窄（3）两侧下腹：髂动脉狭窄（4）肿块部位：如左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉二、血管杂音腹部动脉性杂音听诊部位1.动脉性杂音在收缩期闻及二、血管杂音2.静脉性杂音无收缩期与舒张期性质克吕韦耶-鲍姆加滕综合征（Cruveilhier-Baumgartensyndrome）：常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重处，此音提示门静脉高压（常为肝硬化引起）时的侧支循环形成。

脾梗死致脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音，严重时可触及摩擦感。三、摩擦音4叩诊1.正常情况

大部分区域为鼓音，实质器官所在的部位为浊音2.病理情况（1）肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音（2）胃肠高度胀气或胃肠穿孔致气腹时，鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位一、腹部叩诊音1.肝上界的叩诊方法（一）肝脏叩诊沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部当清音转为浊音——肝上界（肝相对浊音界）再向下叩1～2肋间，当浊音变为实音——肝绝对浊音界（肺下界）二、肝脏及胆囊叩诊2.肝下界的叩诊方法由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处。缺点：由于难以叩准，故多需触诊法确定。（一）肝脏叩诊二、肝脏及胆囊叩诊肝上下界位置（匀称体型者）肝上界肝下界右锁骨中线第5肋间右季肋下缘右腋中线第7肋间第10肋骨右肩胛线第10肋间注：矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间3.临床意义（一）肝脏叩诊（1）肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、病毒性肝炎、肝淤血和多囊肝（2）肝浊音界缩小：急性重型病毒性肝炎、肝硬化和胃肠胀气（3）肝浊音界消失代之以鼓音：急性胃肠穿孔、腹部大手术后数日内、间位结肠、全内脏转位（4）肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠（5）肝浊音界下移：肺气肿、右侧张力性气胸（6）肝区叩击痛：病毒性肝炎、肝脓肿或肝癌二、肝脏及胆囊叩诊（二）胆囊叩诊胆囊位置深在，且被肝脏覆盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检查胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。二、肝脏及胆囊叩诊（一）胃泡鼓音区1.位置胃泡鼓音区（Traubespace）位于左前胸下部肋缘以上2.边界上界——横膈及肺下缘下界——肋弓左界——脾右界——肝左缘3.临床意义明显缩小或消失：见于脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大、急性胃扩张或溺水病人三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊（二）脾脏叩诊1.当触诊不满意或在左肋下触到很小的脾缘时，宜进行脾脏叩诊以进一步检查脾脏大小。2.方法叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。3.临床意义（1）正常脾浊音：左腋中线9～11肋之间，长约4～7cm（2）脾浊音界扩大：各种原因所致脾肿大（3）脾浊音界缩小：左侧气胸、胃扩张三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊概念：因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音（shiftingdullness）检查方法：嘱病人仰卧，医生自腹中部脐水平面开始向病人左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱病人右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱病人左侧卧，以核实浊音是否移动临床意义：是确定腹腔有无游离积液的重要检查方法，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出（插视频操作）四、移动性浊音鉴别诊断1.腹水与肠梗阻后者常伴有肠梗阻的征象2.腹水与巨大的卵巢囊肿①卵巢囊肿所致浊音于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致②卵巢囊肿的浊音不呈移动性③尺压试验：当病人仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，医生两手将尺下压，如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿壁传到硬尺，使尺发生节奏性搏动；如为腹水，则搏动不能被传导，硬尺无此种搏动四、移动性浊音四、移动性浊音卵巢囊肿与腹水叩诊鉴别示意图1.作用主要用于检查肾脏病变2.正常时肋脊角处无叩击痛3.临床意义肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。（插视频。