(3.8.1)-临床专业心电图概论

第五篇·第一章心电图检查（electrocardiogram，ECG）心电图概述心脏在每个心动周期中，起搏点、心房、心室相继兴奋，产生电生理变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电生理变化的图形（简称ECG）。心电图是心脏兴奋时电生理活动的发生、传播及恢复过程的客观记录。心电图的临床应用一、对某些疾病有极大帮助，甚至有决定性诊断价值；（1）心律失常（Arrhythmia）；诊断首选项目，不可替代。（2）急性心肌缺血、急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction）的诊断，快速、简单、可靠，并能估计梗死部位、范围、观察其演变过程。与实验诊断学依据相辅相成。（3）当心脏肥大（cardiomegaly）时、区分左或右心室肥厚、心房肥大等心电图的临床应用2.有较大诊断意义：（1）心包炎（pericarditis）、心肌炎（myocarditis）（2）心绞痛（stenocardia）发作时（3）血钾过高或过低（4）洋地黄（digitalis）、奎尼丁（quinindium）等药物中毒心电图的临床应用3.有一定的辅助诊断价值：（1）急性或慢性肺源性心脏病（2）慢性冠状动脉供血不足4、广泛应用于各种危重病人的抢救、麻醉监测、用药监测、飞行员、航天员的生理监测等。临床应用评价：物美价廉物超所值第一节临床心电图基本知识一、心电图的产生原理从关于WillamEinthoven的故事开始历史溯源A、心电图描记器的发明人

——荷兰WillamEinthoven博士心电图描记器的工作原理WillamEinthoven（威廉姆.爱因托芬）：荷兰,Leiden（莱顿）大学,1860年--1927年。荷兰生理学家。由於研究心电图机理﹑发明心电图描记器,获1924年诺贝尔生理学或医学奖。肢体导联形成的Einthoven三角，就是以之命名。

1903年，荷兰医生、生理学家威廉·埃因托芬发明了弦线式检流计，从而带来了心电图历史上的第一次突破。与今天可以粘在皮肤上的电极不同，埃因托芬的装置必须在记录心电图时把受检者双臂和一只腿泡在盛有盐水的桶里，以增强导电性。2、心电活动的三维立体研究

——美国心脏科专家FrandNWilson定义了后来被称为“Wilson中心电端”的概念，是现代空间向量心电描记术的先驱,其直接成果是胸导联的应用心电图基本理论知识心脏机械收缩之前先产生电活动。心肌细胞静息状态下膜外排列着阳离子带正电荷，膜内排列着阴离子带负电荷，保持着平衡极化状态，不产生电位变化心肌细胞极化状态模式图（一）心肌细胞电位变化规律（静息状态）静息状态下，膜外正电荷，膜内负电荷，不产生动作电位。（刺激后）刺激后，细胞膜除极化，膜内外正负离子的分布发生逆转，产生局部电流。1.极化阶段2.除极阶段B、除极时电偶：电源（正电荷）在前（图右边），电穴（负电荷）在后（图左边）。电流（正电荷的定向移动）从电源到电穴（从右向左），直至整个细胞除极完毕。除极推进方向电流前进方向

除极波方向：①检测电极对着电源（即面向除极方向），如图所示C位置探测电极此位置心肌细胞除极时候可记录到一个向上的波（负向波）。②检测电极对着电穴（即背离除极方向），如图所示同一个心肌细胞A位置的探测电极，此位置心肌细胞除极时候可记录到一个向下的波（负向波）。③检测电极在中部，即电极先对着电源，后电极对着电穴，波形正负双向。3.复极阶段（复极后）细胞膜复极完毕，膜内外正负离子的分布发生逆转，在这个过程中产生局部电流。（复极开始状态）复极开始时，膜外为负电荷，膜内正电荷，不产生动作电位。心肌细胞复极模式图复极推进方向电流前进方向因此，单个心肌细胞除极时候，探测电极测得波形向上，而复极时候同一位置探测电极测得波形向下复极波方向：①检测电极对着电源（即背离复极前进方向），如图A位置心电图记录一个向上的波（正向波）。②检测电极对着电穴（即面向复极前进方向）如图C位置心电图记录一个向下的波（负向波）。③检测电极在中部，即电极先对着电穴，后电极对着电源，波形负正双向。

因此单个心肌细胞的复极波方向与除极波方向相反。AC复极时电流前进方向与复极前进方向相同，但与除极时候的电流推进方向相反。单个细胞除极与复极产生的电流方向相反问题：整个心肌呢？除极推进方向：心内膜心外膜复极推进方向：心外膜心内膜故:心电图记录到整个心室肌除极与复极时候产生的电流方向相同。心电图的形成总结（summary）心肌除极与复极时产生一定强度的电流，心房和心室的电激动经人体组织传到体表，利用心电图机记录下心电活动变化的曲线图形即是心电图。二心电向量（electrocardialvector）1、方向相同的向量相加，心电向量方向不变。2、方向相反的向量相减，综合向量与较大的心电向量一致。3、方向或角度的向量按平行四边形法则综合。（三）心电图形成影响因素A、心肌细胞数目：数目越多，探查电极信号越大，电压越高。例如：左室肥大，左室心肌体积增多，电压≥2.5mvB、距离：探测电极位置与心肌细胞之间的距离，距离越远电压越小。例如：肺气肿病人，含气量增多，与心肌细胞之间的距离增宽，电位表现为低电压。心包积液病人，由于大量积液，使探查电极离心脏远，出现导联低电压。C、探测电极位置与除极方向角度变化：不同的角度产生的心电图图形各异，角度越大，探测电极接受的心电向量投影越小，电位越弱，参见图7-9。心电综合向量：是心肌瞬间无数个三维除极方向的能量大小综合而形成，远非简单的两个向量的加减整体的心电向量空间向量环在切面投影----心电向量图额面横面空间向量环在切面投影----心电向量图右→左上→下后→前心室除极复极过程与体表心电图的关系（一）心脏传导系统二、心电图各波段组成和命名心房窦房结结间束左右束支浦肯野纤维房室结希氏束心室右房左房右室左室1、心脏的传导系统

窦房结→房室束（结间束）→房室结→希氏束（房室束）→左右束支、间隔支→浦氏纤维。房室束走行于右心房，前中后三条，从前房室束分出一条房间束到达左房。左束支分为左前分支与左后分支两条，左前分支分布于左室壁的前上部，左后分支分布于左室壁的后下部。2、心脏的起搏系统心脏各部位兴奋冲动频率：窦房结：60—100次/分，心房肌：50—60次/分，房室结：40—50次/分，冠状窦：40—50次/分，心室肌：30—40次/分。心肌细胞具有兴奋性、传导性、应激性、收缩性。（二）心电图各波的形成和命名PQRSTR波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：

R波之前的负向波S波：

R波之后的第一个负向波R’波：S波之后的正向波S’波：R’

波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波R波：QRS波只有正向波振幅小可称为q、r、s、r’、s’①振幅大于或小于0.5mv来区分大小写字母②小波小于1/2大波就用大小写字母来区分。课堂小练习1课堂练习2心电图各波段心电活动P波最早出现较小的波，心房除极波P-R段反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动。即心房开始复极到心室开始除极时间。P-R间期P波与P-R段合计，代表房室传导时间即心房开始除极到心室开始除极的时间。QRS波群左、右心室除极全过程S-T段QRS波群终点到T波起点的一条直线，代表心室缓慢复极的过程T波心室快速复极的过程。Q-T间期心室开始除极到复极完毕全过程的时间二、心电图导联体系

导联：

在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。1.肢体导联（1）标准导联--电路连接方式1、标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。（图2-1）Ⅰ导：左右上肢连接，左手端为正极，右手端为负极；Ⅱ导：右上肢左下肢连接，左下肢端为正极；Ⅲ导：左上肢左下肢连接，左下肢端为正极；

2、加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF，见图2-2。

aVF：左下肢接正极，左、右上肢接负极。aVL：左上肢接正极，右上肢与左下肢接负极；aVR：右上肢接正极，左上肢与左下肢接负极；++++++0ⅠⅠⅠⅡⅡⅡⅢⅢⅢaVLaVFaVRaVLaVLaVRaVRaVFaVF+=肢体导联的导联轴与额面六轴系统

ABC

ABC标I、II、III导联所反映平面上的心电向量大小和方向示意图情况肢体导联系统（额面六轴系统）—反映额面上的心电向量大小和方向情况额面六轴系统上各导联特测到的心电向量

大小和方向情况示意图2.胸前导联--电路连接方式导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点

胸导联放置后水平面探测效果示意图胸导联放置后在水平面上的心电向量

探测方向示意图胸前导联—反映水平面情况胸导联系统—反映水平面上的心电向量大小和方向探测示意图一、ECG测量

A、心率的测量

B、振幅的测量

C、时间的测量

D、心电轴测量

E、钟向转位第二节心电图测量和正常值心电图多描记在特殊的记录纸上。走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间代表0.04s，当标准电压1mV=10mm时，两条横线间表示0.1mV。（一）心率的计算1.心律规则时

每分钟心率=60／R-R（或P-P）间期。例：

R-R间期=0.8sHR=60/0.8=75次/分心率测量示例心率=例如：在某一组心电图上测出5个P-P间距分别是0.86s、0.82s、0.81s、0.90s、0.86s.60P-P（或R-R）间距平均值（s）则其平均值为:（0.86s+0.82s+0.81s+0.90s+0.86s）/5=0.85s其心率为:60/0.85=70次/分2.心律不规则时（1）可以数30大格（共6秒）内的QRS波群或P波个数，乘以10，即为每分钟的心室率或心房率。（2）测量5个及5个以上R-R或P-P间距，计算其平均值，再用60除以该平均值即为每分种心室率或心房率。3.估算心率

根据R-R或P-P间距的大格数（每格0.2秒），可大约估算心率。一般规律如下：心率=300／大格数。R-R间期HR1大格———300次/分2大格———150次/分3大格———100次/分4大格———75次/分5大格———60次/分150300R100607550注：示例1：R-R间距为3个大格，心率＝300÷3＝100次/分即测量横坐标P波及QRS波群：最宽的导联P-R间期：P波宽大且有Q波的导联Q-T间期：最长的导联测量应从波形起点的内缘测到波形终点的内缘（三）时间的测量（三）时间的测量心电图各波时间测量方法示意图间期测量：开始或结束为负向波时，自上缘转折最明显处测量；开始或结束为正向波时，自下缘转折最明显处测量。3、间期测量：开始或结束为负向波时，自上缘转折最明显处测量；开始或结束为正向波时，自下缘转折最明显处测量。（四）振幅的测量心电图各波振幅测量方法示意图正向波以等电位线上缘开始测量，负向波以等电线下缘开始测量（四）心电轴的概念心电轴表示了心脏除极波的总体方向（或者叫心电综合向量）在额面上的投影。在心电传导系统正常的时候，心电轴方向和心脏中心肌细胞数量多的部位有关。心电轴的方向大致从右肩指向左腿。与Ⅰ导联成-30°到+90°的心电轴也被认为是正常的。如果左心室活动增加或者心肌组织增多，心电轴会向左偏转超过-30°，称之为“电轴左偏”，相对应的，某些情况下右心室高负荷或者肥大，电轴向右偏转超过+90°，称为“电轴右偏”。即使心肌组织数量不出现变化，心脏传导系统的紊乱也可以干扰心电轴的偏转（四）心电轴测量A、目测法：B、做图法：从左上图可见，电轴测量满足平行四边形法则。C、查表法：正常心电轴范围为-30°~+90°2、检测方法：（A）目测法：看Ⅰ、Ⅲ导联的主波方向:

Ⅰ、Ⅲ均向上，电轴不偏；Ⅰ向上，Ⅲ向下---左偏；Ⅰ向下，Ⅲ向上---右偏；Ⅰ、Ⅲ均向下---严重右偏。采用Ⅰ、Ⅲ导联测定，近年有学者建议采用Ⅰ和aVF两个互相垂直的导联测定。尖对尖，向右偏；口对口，向左走。0º+90º-90º左上象限（电轴左偏）右下象限（电轴右偏）±180º左下象限（正常心电轴）右上象限（极度右偏）ⅠⅢaVF-30º

目测法（B）：根据Ⅰ、avF导联QRS主波方向

Ⅰ

avF不偏左偏（背道而驰）右偏（针锋相对）山砰撬羞妖闭旭梭饿道铲乔鹿张驱粘怔兼五敛捉惧静昨设戈霖翅汰祭纳绸第二节心电图的测量和正常数据第二节心电图的测量和正常数据（B）振幅法（作图法）1、I导联QRS波群的代数和（R波为正，Q、S波为负）记于六轴系统中的I导联轴上。2、Ⅲ导联QRS波群的代数和记于Ⅲ导联轴上。3、自上述两点各引垂线，两垂线相交于一点A，连接O点与A点，OA即为所求的心电轴，OA与I导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度。（3）查表法：将I和Ⅲ导联QRS波群的振幅代数和值查表求心电轴。电轴右偏电轴左偏正常-30°~+90°正常正常电轴左偏-30°~-90°见于左前束支阻滞或前壁心肌梗死时的病理性Q波出现时。电轴左偏出现在在怀孕的女性和肺气肿病人时被认为是正常的。电轴右偏+90°~+180°见于左后束支阻滞，高位侧壁心肌梗死时病理性Q波出现，或者右心室容量负荷过高儿童出现电轴右偏是正常的。电轴右偏也是右位心的表现之一。电轴极度右偏+180°～190°罕见（五）钟向转位方法：自心尖部朝向心底部观察。V1、V2代表右室V3、V4代表过渡区V5、V6代表左室心脏钟向转位示意图顺钟向转位：

V3、V4图形出现在V5、V6上，心脏转向左心室，见于右心室肥大。逆钟向转位：

V3、V4图形出现在V1、V2上，心脏转向右心室，见于左心室肥大。顺钟向转位

①方向：PⅠ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，PaVR倒置②形态：圆钝，可轻度切迹，峰距﹤0.04s③时间:﹤0.12s④振幅：肢导联﹤0.25mV

胸导联﹤0.20mVPtfv1（P波终末电势）绝对值

﹤0.04mm.s1.P波（Pwave）

二、正常心电图波形特点与正常值2.P-R间期(P-Rinterval)

PR正常值0.12~0.20秒，代表了房室传导时间。年龄越大，心率越慢，P-R间期越长，年龄越小，心率越快，P-R间期越短。3.QRS波群(QRScomplex)

意义：代表心室肌除极的电位变化，QRS向量环先右前下方，再向左前下方，然后左后下方，最后经左后下方回到起点。时限：

0.06~0.10秒正常心电图胸前导联QRS波群特点1.时间：

0.06～0.10秒，＜0.11秒2.形态和振幅：

(1)形态肢体导联：Ⅰ、Ⅱ导联主波向上，aVR导联主波向下胸导联：较恒定，V1～V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，

R/S由小变大；V1、V2呈rS,R/S〈1；V3、V4呈RS，R/S=1；

V5、V6呈Rs,qR,qRs，R/S〉1。QRS波群QRS（2）电压（振幅）至少一个肢导联QRS波群电压和≥0.5mV，至少一个胸导联QRS波群电压和≥0.8mV，否则为低电压。左心室：RⅠ＜1.5mV,RavL＜1.2mV，

RavF＜2.0mV，RI+SⅢ＜2.5mV，

Rv5＜2.5mv，Rv5+Sv1＜4.0mV（男）

Rv5+Sv1＜3.5mV（女）右心室：Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.05mV，

RavR＜0.5mV,

3.Q波：时间：

＜0.04s

振幅：

Q波＜同导联¼R波

异常Q波（病理性Q波）：Q波过深或过宽，时间〉0.04s，振幅≥同导联¼R波。Q波的时间Q波深度测定方法：从基线下缘测至Q波最低点。正常值＜1／4RQ波的振幅QQ波时间测量：从Q波起点测至基线与Q波结束相交点（内侧缘），正常值＜0.04秒Q4.R峰时间（又称室壁激动时间，RpeaktimeRpt）

概念：

QRS起点到R波顶端垂直线的间距(如有R’波应测至R’峰，R峰呈切迹，测至切迹第二峰)

时限：≤0.04s(在V1、V2)≤0.05s(在V5、V6)Rpt

各种波形的R峰时间测定无R峰时间（4）J点

QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上随ST段偏移而偏移上移：提示心室早期复极（除极未完，部分复极开始）下移：心动过速，使心室除极和心房复极并存。J点示意图（5）ST段代表心室缓慢复极，一般位于等电位线上J点后0.04s开始测量至T波的开始

偏移正常范围：(1)下移:所有导联ST段下移≤0.05mV(2)抬高:所有肢导联及V4-V6导联ST抬高≤0.1mVV1-V2导联ST段抬高≤0.3mVV3导联ST段抬高≤0.5mV1、判断ST段的偏移关键是确定J点2、J点为QRS波群的终末与ST段起始之交接点3、J点后0.04s开始测量至T波的开始ST段的改变正常可较等电位线稍高或稍低，抬高分为上斜型、水平型、弓背向上型、弓背向下型；压低分为上斜型、水平型、下斜型、鱼钩型。弓背向下型抬高上斜型抬高水平型抬高弓背向上型抬高四种类型的ST压低

1）ST段水平型下移（缺血型下移）：ST段平直延长其水平延长线与R波顶峰垂线构成90°角，多见于冠状动脉病变时，ST段下移超过0.05mv时有临床意义。2）ST段呈上斜状下移，ST段平行延长线与P波顶峰垂线形成的角度为81°—89°之间，其下移幅度达0.075mv时有临床意义。3）呈下斜状下移该种ST段常见于左室劳损,束支阻滞,预激综合症时。ST段形成时不在基线停留倾斜向下使T波形成负正双向，ST角>90°，这种下斜状下移，诊断标准和ST段下移幅度无关，只要形态具备就可诊断。4）ST段呈鱼钩状下移：该种ST段常见于服用洋地黄类药物的患者①ST段起点与S波降支融合，形成一条抛物线。②该抛物线末端与T波升支融合，使抛物线呈一种鱼钩样改变。水平型压低下斜型压低上斜型压低上斜型压低鱼钩型压低5.

T波（Twave）形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：I、II、V3-V6导联直立，avR向下其余可直立、平坦、倒置、双相振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应不小于同一导联R波的1/10。（7）Q-T间期正常范围：约0.32-0.44