心内科整体护理病历

精品文护理历一．一般资料科别：心血管内科姓名：李梅性别：女年龄：岁职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：收集资料日期：2010-2-25

医疗诊断：冠心病既往病史：冠心病年，风心病30余年，糖尿病6余年，2009-11-25在中山医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。过敏史：否认食物药物过敏史二．病人健康况和问（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸40年，再发加重4天入院。（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，／餐，喜面食，较爱吃肉。入院后：3餐／日，／餐，喜面食。饮水：入院前：爱喝白开水，；入院后：喝白开水，ml/日；睡眠：入院前：夜醒次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。入院后：因环境变化，昨夜夜醒次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，次/，300-400ml/次。。入院后同于入院前，小便次数次。300-400/。（三）既往身体状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。4．月经史：。5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。6．嗜好：无烟酒嗜好。（四）心理社会状况1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。4．人格类型：独立√依赖紧张/弛√主动/被动内向/外向√5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。精品文

精品文（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）TcP60次/分次/分

H1.55mW神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率次分，律齐，心音有力，A>P，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，２２肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。右cm肋间左2.0Ⅱ2.03.0Ⅲ4.04.0Ⅳ6.0Ⅴ（六）辅助检查2月20日:心电图：起搏心律，ST-T改变。血常规正常；电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖：14.15mmol/L三．目前主要疗及护冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛片10mg口服3/日地西泮片5mg口服晚胺碘酮片口服2/日阿司匹林片口服1/日二甲双胍片口服3/日薯蓣皂苷片口服3/日益心舒胶囊口服3/日静点氯化钠苦碟子ml1/日氯化钠丹红ml1/日氯化钠克林澳1/精品文

精品文四．护理计划病人姓名：

床号：48

病案号：156054日期

护理诊断问题)

护理目标

护理措施

评价及诊断依据

（明期）2009-2-20

活动后无耐力、胸闷、憋气：与心肌缺血缺氧有关。

主诉2内胸闷憋气程度减轻。

1.评心前区不适的程度与性质。2.每15-30分巡视病房，观察生命体征，尤其注意心、律血变化及患者主诉。

2009-2-25目完实现。患胸、憋3.嘱者卧床休息。给予吸氧2L/。4.给清谈食，避免进食过饱。定期复查心电图及心肌酶变化。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及作。

气适消失。2009-2-20

睡眠功能紊乱：与环境改变有关。

入院3内改善睡眠状况

估患者睡眠的情况进入病房要做到四轻。保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。保持乐观情绪，避免过度紧张。

2009-2-23目完实现。患睡情况得改善建议患者采取睡前热水泡脚，教会患者放松疗法。必要时给予睡前镇静药物。2009-2-20

有受伤的危险：与心律失常有关。

患者住院期间不发生受伤事件。

评估患者自理程度。嘱有胸闷、憋气、心悸时及时报告医生。嘱患者坐起时、下地时应缓慢，不要突然改变体位等。

2009-2-25目完实现。将呼叫器放置在患者手边，并教会其使用方法，听到呼及答，及时处理。按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解。2009-2-21

知识缺乏：缺乏糖尿病、冠心病的预防保健知识。

患者一周内能复述糖尿病、冠心病的

评估患者的有关疾病知识了解的情况。指导患者糖尿病、心血管方面的保健知识，避免诱发因。

2009-2-28目完实现。预防保健知识。

对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解掌。建立良好生活方式的重要性。每日进行适量运动。按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药，定监测效果及副作用。精品文

精品文五．出院指导1.2.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为3-5g，少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。3.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。4.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。5.6.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。7.8.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。9.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。10.11.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药