苯丙胺滥用的医学问题

苯丙胺滥用的医学问题第1页/共74页苯丙胺类兴奋剂(摇头丸)

滥用的医学问题郑洪波广州脑科医院主任医师广州医学院、中山大学、广州中医药大学教授第2页/共74页3摇头丸：MDMA。是安非他明类衍生物，是亚甲二氧基甲基苯丙胺的片剂，属中枢神经兴奋剂，是我国规定管制的精神药品。第3页/共74页4继鸦片、度冷丁、吗啡、海洛因、大麻等毒品在我国贩卖后，服用者大多是涉足舞厅的青少年。引发的社会问题极为严重。摇头丸是90年代初流行于欧美，是一种致幻性苯丙胺类毒品、是一类人工合成的兴奋剂，对中枢神经系统有很的兴奋作用，服用后表现为活动过度、情感冲动、性欲亢进、嗜舞、偏执、妄想、自我约束力下降以及有幻觉和暴力倾向，具有很大的社会危害性，被认为是未来世纪最具危险的毒品。第4页/共74页5“摇头丸”在1996年传入我国，引发的社会问题极为严重。摇头丸有强烈的中枢神经兴奋作用，有很强的精神依赖性，对人体有严重的危害。服用后表现为：活动过度、感情冲动、性欲亢进、嗜舞、偏执、妄想、自我约束力下降以及出现幻觉和暴力倾向等。第5页/共74页6MDMA、MDA等既具有三甲氧苯乙胺的致幻作用，也具有苯丙胺的兴奋作用。近一、两年来，MDMA等致幻性苯丙胺类兴奋剂滥用问题在香港、澳门、台湾地区日益突出，对社会治安造成危害，成为一些暴力、强奸案件的诱发原因。因此类毒品服用后不仅有强烈的兴奋作用，而且会出现一定的幻觉、性冲动，造成行为失控，所以在这些地区俗称“摇头丸”、“快乐丸”、“劲乐丸”、“狂喜”、“忘我”、“疯药”、“强奸药片”等，也有按药片、药丸的不同颜色和上面的不同图案、字母称为“蓝精灵”、“白天使”、“蝴蝶”等。第6页/共74页7成分“摇头丸”-亚甲基双氧甲基苯丙胺（MDMA），化学名为N，a-二甲-3，4-甲烯二氧苯乙胺，MDMA纯品为白色粉末，属于安非他命兴奋剂，化学结构类似冰毒，俗称"X"、"E"、"摇头丸"、"亚当""的士高饼干"、"欢乐丸"、"忘我"、"快乐丸"等。种类繁多、形状和图案多达上百种。这类毒品主要以片剂形式出售，也有以胶囊丸装填形式出售。药片状中以圆形、棱形、鱼形为多数。图案有"天鹅"、"钻石"、"蝴蝶"、"苹果"、"党旗"、"三菱"、"酒杯"、"笑脸"、"太极"、"鸽子"、"奔驰"、"AI"、"CU"、"S"、"CK"、"E/D"、"RN"、"LM"、"OTC/MX"、"V"、"JJ"等等。第7页/共74页8药片状中以圆形、棱形、鱼形为多数。第8页/共74页9药片状中以圆形、棱形、鱼形为多数。图案有"天鹅"、"钻石"、"蝴蝶"、"苹果"、"党旗"、"三菱"、"酒杯"、"笑脸"、"太极"、"鸽子"、"奔驰"、"AI"、"CU"、"S"、"CK"、"E/D"、"RN"、"LM"、"OTC/MX"、"V"、"JJ"等等。第9页/共74页10摇头丸是“冰毒”的一种衍生物，俗称蓝精灵，其化学名称为亚甲二氧基甲基苯丙胺。滥用这种毒品能麻痹和破坏人体神经系统，并极易产生成瘾性，使人的行为失控，服用过量可致人死亡。第10页/共74页11摇头丸对人体身心的损害是十分严重和多方面的。人在滥用后会产生各种急性的和长期的药物中毒反应，如各种幻觉、兴奋过度后由心脑血管破裂引起的各种猝死和各种心血管、脑血管疾病，造成不可逆的神经损害，导致精神障碍并形成分裂性精神病和引起自杀倾向等。第11页/共74页12毒性作用：具有中枢神经兴奋和致幻作用，可引起幻觉、幻视、眩晕、空间定向力障碍，使人极度兴奋、第12页/共74页13摇头不止，可造成行为失控引发治安问题。大剂量滥用可引起中毒，长期滥用可导致精神障碍。第13页/共74页14中毒表现：诱发心脏病发作（如室颤、心律失常、心肌缺血）致死导致高热综合征，包括代谢性酸中毒、弥漫性血管性凝血，急性肾功能衰竭，中毒性肝炎导致肝功能衰竭，多种毒品合并滥用过量中毒毒性作用下精神失常和意外。第14页/共74页15苯丙胺类兴奋剂滥用的诊断治疗

苯丙胺类兴奋剂（ATS)是苯丙胺及其衍生物的统称，涉及几十个品种，具有药物依赖性（主要是精神依赖性）、中枢神经兴奋、致幻、食欲抑制和拟交感能效应等药理、毒理学特性，是联合国精神药品公约管制的精神活性物质。由于此类物质具有较强的依赖性（成瘾性），滥用潜力很大。第15页/共74页16一、常见苯丙胺类兴奋剂(ATS)

的药理学特性和分类第16页/共74页17（一）药理、毒理学特性苯丙胺类兴奋剂是指以苯丙胺为代表的具有相似化学结构和药理作用的一类化合物，其主要药理毒理学作用有：

1．影响中脑边缘区欣快中枢，产生欣快体验；

2．中枢兴奋作用，使活动增加、疲劳感消失、睡眠减少；

3．刺激延髓呼吸中枢，使呼吸频率和呼吸深度增加；

4．抑制摄食中枢，导致食欲下降；第17页/共74页185．对心血管系统产生兴奋作用可使血压增高，心率加快；

6．可导致体温升高；

7．作用于瞳孔括约肌，可使瞳孔扩大；

8滥用过量可产生幻觉和妄想和认知功能的损害；9．长期大量滥用苯丙胺类兴奋剂可导致神经系统永久性的损伤。如：亚甲二氧甲苯丙胺（MDMA）进入神经系统后，可形成有毒的代谢产物，导致神经末梢退行性改变。第18页/共74页19苯丙胺类兴奋剂进入脑部速度快，并在脑组织中蓄积。一般在摄入数分钟内即可产生外周和中枢作用。在体内的清除主要通过原形排泄和生物转化两种方式。苯丙胺与甲基苯丙胺可以在服用后20分钟内在尿中出现。苯丙胺在人体的半衰期约为7～11小时，剂量的30%以原型排泄，尿p值降低时，半衰期缩短。第19页/共74页20排泄率和排出原型药的量随尿液p值不同有所差异。碱性尿在24小时中排出率约为45%，其中2%为原型药；而酸性尿24小时排出率约为78%，其中68%为原型药。口服苯丙胺5mg后29小时仍可在尿中检出原型药。摄入体内的甲基苯丙胺大约一半以原形由肾排泄，部分转化成为苯丙胺继续代谢。第20页/共74页21（二）分类苯丙胺类兴奋剂均具有中枢神经系统兴奋作用，但不同药物的作用各有侧重。根据苯丙胺类兴奋剂化学结构不同及药理、毒理学特性可分为以下四类：第21页/共74页22（1）兴奋型苯丙胺类这类化合物以中枢神经系统兴奋作用为主。代表药有苯丙胺、甲基苯丙胺、卡西酮和哌醋甲酯等。（2）致幻型苯丙胺类这类化合物具有导致用药者产生幻觉的作用。代表药有二甲氧甲苯丙胺（DOM）、溴基二甲氧苯丙胺（DOB）和麦司卡林等。第22页/共74页23（3）抑制食欲型苯丙胺类这类化合物具有抑制食欲作用，包括苯甲吗啉、苯二甲吗啉，二乙胺苯丙酮；芬氟拉明及右旋芬氟拉明等。（4）混合型苯丙胺类这类化合物兼具兴奋和致幻作用，包括亚甲二氧基甲基苯丙胺（MDMA）和亚甲二氧基乙基苯丙胺（MDEA）等。“摇头丸”多指MDMA，但目前国内黑市购买者多为苯丙胺类兴奋剂的混杂剂。第23页/共74页24

二、苯丙胺类兴奋剂滥用方式及临床表现第24页/共74页25（一）滥用方式1．常见的滥用方式为口服，其它方式还有：鼻吸、注射或搀入饮料一起饮用。甲基苯丙胺（冰毒）则可在熏燃后以烟雾的形式抽吸。2．许多人是从偶尔滥用过度到规律性滥用，然后再到成瘾，形成依赖的时间长短不等，有的只需数日或数周。第25页/共74页263．为不断获得用药后的欣快感受，用药间隔时间会越来越短，滥用剂量也会很快增加，静脉滥用者使用剂量增加更快，甚至每隔2-3小时注射一次，如此24小时不间断。其间进食很少并始终保持不睡状态。

4．这种滥用周期通常会因为药品用尽或出现恐惧等不良体验后而停止。停药后即进入12-18小时的深睡状态，醒后会有极度的饥饿感、困倦和抑郁情绪，并伴有强烈的继续用药的渴求。第26页/共74页275．多药滥用问题，苯丙胺类兴奋剂滥用者中的多药滥用现象很常见，为避免用药后的不适，一些滥用者常常合并滥用镇静类药物（如巴比妥类），或同时酗酒或滥用海洛因。第27页/共74页28（二）苯丙胺类兴奋剂的依赖综合征

一些滥用者在经过若干时日后会逐渐形成依赖性。其主要表现为：1．个体不能自制（强制性）地和持续性地使用苯丙胺类兴奋剂；2．逐渐形成对于苯丙胺类兴奋剂的耐受，其用量逐渐增加第28页/共74页293．停药或骤减用量后出现戒断症状；4．由于使用此类兴奋剂对个体或社会造成危害；5．个体虽然已认识到滥用药物的危害，但仍继续使用。第29页/共74页30三）苯丙胺类兴奋剂急性中毒的表现1．躯体症状苯丙胺类兴奋剂摄入量较大时可引起收缩压和舒张压升高，低剂量时由于心输出量增加而反射性地降低心率，高剂量可出现心动过速和心律失常，呼吸速率及深度增加，出汗等。同时可出现头痛、心慌、疲倦、血压增高、发热、反射性心率减缓、瞳孔扩大，睡眠障碍。部分滥用者还可能出现咬牙、共济失调、头痛、恶心、呕吐等。第30页/共74页31

采用静脉注射方式的滥用者，为追求最大程度的快感，可每隔2-3小时注射一次，从而出现明显的中毒症状，包括瞳孔扩大、大汗、口渴、厌食、血压增高、脉搏增快等。由于外周血管收缩使得皮肤冰冷，同时可出现心房和心室的异位节律增多，阵发性心动过速、室性早搏。一些人可出现血糖升高，血液凝集速度加快。还会出现因口干而引起的固体食物吞咽困难。骨骼肌张力增加，肌腱反射亢进，出现不自主的磨牙动作，并可见手部静止时的细微震颤或手足舞蹈样动作。还可出现尿潴留和便秘。重者可导致惊厥、昏迷，心律失常甚至死亡。第31页/共74页322．精神症状初次使用苯丙胺后可体验到欣快感或焦虑不安，同时表现为自信心和自我意识增强、警觉性增高、精力旺盛、饥饿感及疲劳感减轻等，并可出现判断力受损。行为上表现活动增多，话多，易激惹，坐立不安。

第32页/共74页33

药量继续增加时，可出现严重的焦虑情绪、情感表现愚蠢且不协调。思维联想松散，逻辑性差，并出现幻觉、偏执观念或妄想。语速增快，言语含混不清或持续言语。行为上表现为刻板动作和自发动作，少数人可出现冲动、伤人或自伤。静脉注射方式滥用者上述症状来得更快、更严重。第33页/共74页34（四）苯丙胺类兴奋剂的慢性中毒

一些长期大量滥用ATS者，可出现躯体多系统的损害。除前述的急性中毒、依赖综合征外，还可以有如下表现：1．躯体异常：由于滥用期间厌食和长期消耗，滥用者体重明显下降。此外，由于在滥用时可有磨牙动作，长期滥用者常会出现口腔粘膜的磨伤和溃疡。第34页/共74页352．神经系统异常：长期滥用者常会出现肌腱反射增高、运动困难和步态不稳等表现。

3．精神活动异常：在长期滥用者，最初用药后的欣快感往往代之以突发的情绪变化，表现情绪不稳、易激惹，后者表现为因小事而大发脾气。慢性中毒症状可有注意力和记忆力损害。第35页/共74页36（五）苯丙胺性精神病

苯丙胺性精神病是由滥用苯丙胺类兴奋剂引起的中毒性精神障碍，可在长期用药中逐渐出现，也可在一次使用后发生。其症状表现与偏执型精神分裂症颇为相似，应注意鉴别。第36页/共74页371．感知觉障碍：患者在意识清晰的状态下出现丰富的错觉或幻觉（幻听或幻视）。错觉及幻觉使滥用者感到恐怖，幻听内容常常是侮辱性言语，说话的人可能是一个或多个熟悉或生疏的声音。第37页/共74页382．思维障碍：最初表现为敏感、多疑，逐渐发展为援引观念，偏执观念，被害妄想或夸大妄想，并伴有相应的情感反应。在妄想支配下可采取冲动甚至自伤或伤人等暴力行为。

3．上述症状在停止滥用后的数周内可以自行恢复，使用抗精神病药可缩短病程，改善症状。第38页/共74页39

三、苯丙胺类兴奋剂相关障碍的诊断诊断需结合滥用史临床检查实验室检查资料进行综合判断，必要时需经尿或血液的确证试验进行诊断。第39页/共74页40（一）临床诊断

以下所列为临床诊断依据，必要时请参考：美国精神疾病诊断与统计手册第四版（DSM-IV）中几种与苯丙胺类兴奋剂使用相关的几种主要障碍的诊断标准（见附件）。第40页/共74页411．苯丙胺类兴奋剂滥用非医疗目的使用苯丙胺类兴奋剂。

2．苯丙胺类兴奋剂所致的依赖性3．苯丙胺类兴奋剂戒断症状

4．苯丙胺类兴奋剂中毒5．苯丙胺类兴奋剂中毒谵妄6．苯丙胺类兴奋剂引起的精神病第41页/共74页42（二）实验室检测1．筛选方法一般使用体外检测商品试剂盒进行测定。2．确证法根据检测需要可选用气相色谱法，气质联用和高效液相色谱法等。第42页/共74页43

四、苯丙胺类兴奋剂相关障碍的治疗（一）治疗目标理想治疗结果应是彻底戒除苯丙胺类兴奋剂的依赖；但如能减少使用剂量和频度以及将高危的使用方式（如静脉使用）改为低危（如口服）也会减少滥用所带来的危害；另外，防止复吸（发），促进使用者社会功能恢复仍是治疗的重要目标。第43页/共74页44（二）病史采集及相关检查

1．用药史：系统询问苯丙胺类兴奋剂中毒、戒断症状病史，开始使用的目的、方式、频度、使用量、使用期限以及使用苯丙胺类兴奋剂的心理效应、最后一次使用剂量及时间等。第44页/共74页452．躯体及精神疾病史：是否有结核、肝炎史，有无HIV感染及性病史。有无幻觉、妄想、焦虑史等，还应进行躯体和精神状况检查，观察有无中毒及戒断症状等体征，必要时做心理或神经心理测验。3．治疗史：包括既往治疗环境（自愿或强制）、治疗方法及用药、病人的合作程度、期限、病人对治疗的态度及评价等。第45页/共74页464．多药滥用史：苯丙胺类兴奋剂依赖者常常合并滥用其他成瘾药物，如片类、镇静催眠药、酒等。5．家庭情况、个人史：包括家庭成员的成瘾物质使用情况、影响病人使用成瘾物质的家庭因素，病人的学业、职业情况、性格特征、同伴关系、经济及法律问题等。第46页/共74页476．血液及尿液的苯丙胺类兴奋剂及其他药物的检测。

7．传染性疾病的检查与检测第47页/共74页48

（三）治疗药物治疗多为对症处理，需同时进行行为矫正及心理社会干预，达到预防复吸的目的。第48页/共74页491．对症处理

1）急性中毒急性过量中毒时需采取如下措施：（1）将患者置于安静的环境，减少环境刺激。（2）严密监测生命体征，保持呼吸道通畅、循环稳定，维持水电解质平衡，必要时给氧。（3）鼓励多饮水，如服药时间不超过4小时，可行洗胃催吐。第49页/共74页50（4）酸化尿液，以加快苯丙胺类兴奋剂的排泄，口服氯化胺0.5克，每3-4小时一次，使尿液p值在66以下。如果病人有高热、出汗，代谢性酸中毒，则不宜酸化尿液。（5）降低体温：可行物理降温。（6）惊厥：缓慢静脉注射苯二氮卓类，如地西泮10-20mg，必要时15分钟重复一次。注意静注地西泮能导致喉痉挛或呼吸抑制，因而需进行气管插管。第50页/共74页51（7）高血压：严重高血压可导致颅内出血，如舒张压超过120mmg，应予紧急处理，可使用酚妥拉明（phentolamine,Regitine），2-5mg，静脉缓慢注射。（8）兴奋激越、行为紊乱：可使用多巴胺受体阻滞剂，如氟哌啶醇2.5-10mg肌肉注射。亦可用苯二氮卓类，如地西泮10-20mg静脉注射。（9）谵妄：可用氟哌啶醇或地西泮控制兴奋激越、幻觉、妄想，剂量不宜太大，以免加重意识障碍。（10）对于极重的病便可采用腹膜透析或血液透析。第51页/共74页522）戒断综合征目前尚没有可以推荐的替代药物，一般来说，如能保证足够睡眠和营养，大部分病人几日后症状可逐渐消失。一些滥用者在停药后出现抑郁情绪相当严重，可导致自杀行为，且一些人的抑制情绪会持续数周或更长，需密切注意。（1）对于抑郁、无力、渴求等症状严重者，可使用三环类抗抑郁药（TACs），如米帕明（丙咪嗪）50-100mg/日，应注意要从小剂量开始，逐渐增加剂量；或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如氟西汀20mg/日，上午口服。第52页/共74页53（2）部分病人在戒断过程中可能出现幻觉、妄想，建议使用抗精神病药物，如氟哌啶醇，口服2-10mg/日，待幻觉、妄想消失后应逐渐停止使用。（3）对于谵妄者，应注意进行系统检查，排除其他原因，如中枢神经系统感染、颅内出血、服用其他成瘾药物或酒精滥用等。处理见前述。第53页/共74页543）精神病性症状（1）将患者置于安静的环境，减少环境刺激，给予充分安慰、支持，减轻因幻觉、妄想所导致的紧张不安和行为紊乱。

第54页/共74页55（2）抗精神病药物：如氟哌啶醇，口服2-10mg/日。兴奋躁动明显者亦可用氟哌醇5-10mg肌肉注射。应注意，苯丙胺类兴奋剂滥用者可能有多巴胺受体敏感性改变，使用抗精神病药物更易出现锥体外系反应，必要时应使用抗胆碱类药物，如氢溴酸东茛营碱（海俄辛）0.3-0.5mg，肌内注射，或苯海索（安坦）2mg/次，2-3次/日。在幻觉、妄想消失后抗精神病药物应逐渐停止使用。第55页/共74页56（3）如果是在急性中毒期出现的精神病性症状，处理时还应参阅急性中毒的治疗的相关内容。第56页/共74页574）情绪症状如情绪症状持续时间不长或症状轻微可不必用药，否则应予相应的对症治疗。（1）抑郁：可使用三环类或选择性5-羟色再摄取抑制剂。（2）焦虑：建议使用苯二氮卓类药物，如普唑仑0.4mg，2-3次/日，应注意防止此类药物滥用。第57页/共74页582．心理、社会治疗尽管心理社会干预常不能达到立竿见影的效果，但有益于使滥用者获得身心全面康复，并为最终回归社会和预防复吸奠定基础。（1）认知治疗认知治疗的着重点：1）改变导致适应不良行为的认知方式；2）改变对使用苯丙胺类兴奋剂的错误认知；3）帮助病人应付急性或慢性渴求；4）促进病人生活技能、强化病人不吸毒行为。第58页/共74页59

预防复吸：基于认知治疗方法，帮助病人增加自控能力以避免复吸。基本的方法为：讨论对滥用与戒除苯丙胺类兴奋剂的矛盾心理；找出诱发渴求、使用苯丙胺类兴奋剂的情绪及环境因素；找出应付内外不良刺激的方法，打破重新吸毒的恶性循环。第59页/共74页60（2）行为治疗通过正性、负性强化以及惩罚等行为技术，强化病人的不吸毒行为，减少病人吸毒行为。第60页/共74页61（3）集体治疗集体治疗使病人有机会发现他们之间共同的问题、相互理解表达自己的情感、学习如何表达自己的意愿。群体治疗给病人提供讨论和修改他们的治疗方案的场所，也可以在治疗期间监测他们的行为，制订切实可行的治疗方案，促进他们与治疗者保持接触，有助于预防复吸、促进康复。第61页/共74页62（4）家庭治疗家庭治疗的目的包括鼓励家人支持病人戒除苯丙胺类兴奋剂及其了成瘾性物质，使他们帮助病人调整社会适应能力和工作能力，促使病人远离吸毒朋友，维持良好的婚姻状态。第62页/共74页633．减少复吸的治疗措施药物依赖是一种慢性、复发性疾病，减少复吸的频度及复吸的严重性是治疗的关键。预防复吸治疗主要帮助病人找出复吸的危险因素，如：渴求、戒断症状、某些条件刺激、不良的社会环境及人际关系等，使他们掌握应付不良环境及心理应激的方法。结合药物与心理、社会及行为治疗，达到全面康复和预防复吸的目的。第63页/共74页64中毒与抢救

交感神经的兴奋或刺激可造成多汗、瞳孔扩大、心动过速、血压增高和精神运动冲动增强。五羟色胺能兴奋．则可引出幻觉如感觉增强、失真、错觉、幻视、幻触等。第64页/共74页65

神经系统的轻度影响刚出现焦虑、苦闷、烦躁不安、意识模糊、时间感觉的变化、谵妄、偏执、强迫行为、惊恐、思绪不集中、疲劳感、头痛、过度反射、共济失调、眩晕、视觉模糊、眼球震额、抑郁、失眠、激动、嗜睡、昏睡等等。中毒比较严重者也能观察到严重的神经精神症状．包括真正的精神病现象、昏迷、持续癫痫状态、脑出血、呼吸衰竭等等。第65页/共74页66

常见的心血管并发症有血压上升、心动过速、心律失常、心悸、房室阻滞。严重者可发生心源性休克伴有血压骤降、肺水肿甚至心停搏等。致死者多由于心律失常加重所致。凡已经患慢性心脏病又服用摇头九则上述并发症更易危及生命。有个别报道．该品引起广泛血管痉挛，导致肠系膜血管缺血坏死。第66页/共74页67

对横纹肌的作用则有肌张力