经皮冠脉介入术PCI专家讲座

经皮冠脉介入术（PCI）介绍仅供销售人员内部培训使用57806.022使用期至年11月13日经皮冠脉介入术PCI第1页冠心病与PCI术冠心病（coronaryheartdisease，CHD）：指因为脂质代谢不正常，血液中脂质从容在原本光滑动脉内膜上，形成动脉粥样硬化白色斑块。斑块增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，造成心脏缺血，产生心绞痛。冠心病是常见病、多发病，是当今社会危害中老年健康和生命主要杀手，并呈年轻化趋势。经皮冠脉介入术（percutaneouscoronaryintervention，PCI）：指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞冠状动脉管腔,从而改进心肌血流灌注治疗方法。经皮冠脉介入术PCI第2页冠脉解剖（正面）57806.022使用期至年11月13日经皮冠脉介入术PCI第3页冠脉解剖（后面）经皮冠脉介入术PCI第4页冠脉循环示意图经皮冠脉介入术PCI第5页经皮冠脉介入术PCI第6页经皮冠脉介入术PCI第7页经皮冠脉介入术PCI第8页经皮冠脉介入术PCI第9页经皮冠脉介入术PCI第10页动脉粥样硬化发生发展ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998经皮冠脉介入术PCI第11页动脉粥样硬化发生发展ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998经皮冠脉介入术PCI第12页动脉粥样硬化发生发展ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998经皮冠脉介入术PCI第13页动脉粥样硬化发生发展ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998经皮冠脉介入术PCI第14页动脉粥样硬化进程急性心肌梗死缺血性卒中/短暂性脑缺血不稳定心绞痛泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样化纤维斑块复合病变破裂

从十几岁开始

从40岁开始

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原栓塞出血内皮功效不全周围血管疾病心脏猝死稳定性心绞痛无临床症状极高危

从30岁开始ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998经皮冠脉介入术PCI第15页PCI术发展史经皮冠脉介入术PCI第16页PCI术发展史早在1844年，法国生理学家、试验病理学创始人ClaudeBernard就提出了“cardiaccatheterization”（心导管术）概念。Bernard首次尝试将导管从颈动脉插入动物心脏测量血压。经皮冠脉介入术PCI第17页PCI术发展史1929年，25岁德国外科医生WernerForssmann开始尝试在临床进行心导管检验。他在助手帮助下，将一根65cm长导尿管插入自己肘静脉并送至右心房，并向导管内注入了显影剂，统计下了人类历史上第一张心导管X线影像。经皮冠脉介入术PCI第18页PCI术发展史1941年，两位美国心脏科医生DickinsonW.Richards和AndreF.Cournand首次专心导管检验测定右心及肺动脉压和心输出量，用以诊疗先天性和风湿性心脏病。所以成就，他们两人联同另一位科学家Forssmann共同取得了1956年诺贝尔生理学或医学奖。经皮冠脉介入术PCI第19页PCI术发展史1953年，瑞典Seldinger创造了经皮穿刺导管技术，结束了血管造影需要外科医师帮助历史，成为内科医师可独立完成一个简便安全操作经皮冠脉介入术PCI第20页PCI术发展史1958年，Amplantz等医师创造了专门用于冠状动脉造影导管，选择性冠状动脉造影逐步开展，成为冠心病诊治历史上里程碑。经皮冠脉介入术PCI第21页PCI术发展史1977年9月15日是冠脉介入史上划时代一天，当日早晨Gruentzig用唯一一根球囊导管，为1位38岁男性心绞痛患者Bachmann先生完成了医学史上首例经皮冠状动脉血管成形术（PTCA）并取得成功，开创了冠心病介入治疗新纪元。经皮冠脉介入术PCI第22页PCI术发展史1986年，法国UlrichSigwart等医生在图卢兹实施了第1例冠状动脉支架置入术。经皮冠脉介入术PCI第23页PCI术发展史1992年荷兰Kiemeneij医师报道首例经桡动脉路径PTCA，降低了股动脉穿刺给病人带来不便，深入降低了手术创伤和风险。经皮冠脉介入术PCI第24页PCI术发展史1987年后更多冠脉介入器材进入临床，如冠脉内旋磨术、旋切术和血管内超声等等。年世界上第一个药品涂层支架（Cypher）诞生，大大降低了支架术后再狭窄发生。经皮冠脉介入术PCI第25页PCI术在我国发展历程我国介入心脏病学起步不晚，但发展较为迟缓。早在1951年，著名心脏病教授黄宛、方圻和陈灏珠相继在国内开展右心导管检验。1973年，陈灏珠（左图）完成了我国首例选择性冠状动脉造影。经皮冠脉介入术PCI第26页PCI术在我国发展历程直到上世纪90年代中后期，我国冠脉介入治疗技术才进入快速发展阶段，手术量每年以30-50%速度递增。接收PCI术患者人数（例）RunlinGao.Heart,;96:415-8经皮冠脉介入术PCI第27页PCI术治疗指征经皮冠脉介入术PCI第28页PCI术治疗指征慢性稳定型心绞痛：如患者有较大范围心肌缺血证据，介入治疗是缓解症状有效方法之一。不稳定心绞痛(UA)和非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)：提倡尽早介入治疗。高危患者主要包含：重复发作心绞痛或心肌缺血或充分药品治疗时活动耐量低下血心肌酶指标升高心电图新出现ST段压低出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化血流动力学不稳定连续性室上性心动过速6个月内接收过介入治疗曾行冠脉旁路移植术经皮冠脉介入术PCI第29页PCI术治疗指征ST段抬高性心肌梗死(STEMI)：在年ACC/AHA/SCAI指南中提出，需依据患者就诊时机以及初始治疗不一样分为不一样策略：适应症推荐级别证据级别*直接PCISTEMI症状出现<12hⅠA

严重心力衰竭或心源性休克ⅠB

存在溶栓禁忌症且缺血症状<12hⅠB临床和/或心电图提醒症状出现后12-24h仍存在连续性缺血ⅡaB症状在12-24h内消失高危患者ⅡbC

血流动力学稳定下对非梗死相关血管行直接PCI术ⅢB延迟或择期PCI

溶栓失败或梗死相关血管再闭塞证据ⅡaB

溶栓成功后3-24h内ⅡaB非侵入性检验明确心肌缺血ⅡaB梗死相关血管保持通畅但存在有显著血流动力学意义上狭窄病变ⅡbB

梗死相关血管完全闭塞>24h，血流动力学稳定、无严重心肌缺血证据ⅢB*直接PCI目标是在有PCI条件医院将就诊至球囊扩张时间控制在<90min；在无条件医院控制在<120min。LevineGN,etal.JACC,;58(24):2-79经皮冠脉介入术PCI第30页PCI术操作介绍经皮冠脉介入术PCI第31页PCI术心导管操作室概貌经皮冠脉介入术PCI第32页PCI术导管室结构手术操作室：导管室关键部位，各种手术操作均在这个中心场所内进行。操作室内设有X线影像系统，DSA，心电及压力监护仪，导管储备柜，多导生理统计仪，除颤器，呼吸机及其它抢救设备及药品。准备室：供术者洗手消毒，护士整理和清洗手术器械及导管等使用，内设洗手室、导管冲洗池、导管冲洗专用水龙头等。控制室：供放射技术员或医生进行录影、录像操作场所。以铅玻璃与操作室隔开，设有X线机操作控制台、监护器、刻录机、录影、录像设备。经皮冠脉介入术PCI第33页PCI术导管室设备设备用途X射线机心血管系统检验视频录像摄像系统统计和拍摄介入手术影像资料导管检验床可灵活移动，方便患者手术进行高压注射器注射造影剂高分辨率透视荧光屏实时观察心脏、造影及导管数字减影装置将X影像数字化，消除干扰，使影像更清楚多导生理统计仪心电信号监护及心内电生理检验血压监测系统术中患者血管实时监测与管理射线防护设备保护医生及患者不受辐射影响，主要包含各种铅制品。手术器械用于介入操作，包含各种类型导管。抢救设备及药品用于术中抢救，如除颤器、起搏器、呼吸机、穿刺设备、各种抢救药品等。经皮冠脉介入术PCI第34页PCI术介入路径股动脉路径：优点：股动脉比较粗大，穿刺成功率高。缺点：术后卧床时间长，穿刺相关并发症发生率较高，如出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘和腹膜后血肿等。桡动脉路径：术后压迫时间短，无需卧床，患者不适感较股动脉路径轻，而且并发症较少，所以逐步成为当前PCI治疗首选路径。经皮冠脉介入术PCI第35页PCI术穿刺操作经皮冠脉介入术PCI第36页冠脉造影正常：在多个投照角度上清楚地暴露了全部冠脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺失，管径从其开口至其末端逐步变细，管壁光滑而柔软，无狭窄，血流TIMIⅢ级。PCI术造影结果判定左冠状动脉左冠状动脉经皮冠脉介入术PCI第37页方法：目测直径法、计算机密度测定法、冠脉内超声面积测定法判断标准：标准50%以上血管狭窄通常认为能够引发运动中血流降低85%以上狭窄则能够造成休息时血流下降。同一条血管有多个不一样程度狭窄，应以最重为准一条血管上有数个程度相同狭窄对血流影响含有累加效应较长病变影响大于较短病变PCI术造影结果判定经皮冠脉介入术PCI第38页向心性狭窄：冠状动脉粥样硬化斑块以冠状动脉管腔中心线为中心均匀地向内缩窄，造影显示，在不一样投照角度其狭窄程度均相同。但真正向心性狭窄极少见。冠脉狭窄形态特征经皮冠脉介入术PCI第39页偏心性狭窄：造影示同一狭窄病变在不一样投照角度显示狭窄程度不一样。对偏心性狭窄最少要采取两个相互垂直投照角度进行显示，狭窄程度以狭窄最严重投照角度所做判断为准。冠脉狭窄形态特征经皮冠脉介入术PCI第40页不足狭窄：长度<10mm狭窄称为不足狭窄。单一不足狭窄如产生休息时心绞痛，其狭窄程度普通最少在85%以上。冠脉狭窄形态特征经皮冠脉介入术PCI第41页管状狭窄：长度介于10~20mm之间狭窄称为管状狭窄。冠脉狭窄形态特征经皮冠脉介入术PCI第42页弥漫性狭窄：长度>20mm狭窄称为弥漫性狭窄。多发生在高龄冠心病患者或糖尿病患者。冠脉狭窄形态特征经皮冠脉介入术PCI第43页管腔不规则：指管腔狭窄程度<25%弥漫性狭窄，造影显示长段冠状动脉管壁不规则或不光滑。冠脉狭窄形态特征经皮冠脉介入术PCI第44页管腔闭塞：造影显示冠状动脉某处突然截断，远段无造影剂充盈。冠脉狭窄形态特征经皮冠脉介入术PCI第45页腹股沟血肿：正确操作，术后充分压迫止血。腹膜后血肿：快速补液并输血。血栓栓塞：术中注意抗凝。假性动脉瘤：压迫。动脉夹层形成：操作轻柔。冠状动脉痉挛：操作轻柔，痉挛连续时可给予硝酸甘油100~200微克。PCI造影并发症及处理方法经皮冠脉介入术PCI第46页PCI术技术分类经皮冠脉介入术PCI第47页经皮冠脉腔内血管形成术(PTCA)PTCA：采取股动脉路径或桡动脉路径，将指导导管送至待扩张冠状动脉口，再将对应大小球囊沿导引钢丝送到狭窄节段，依据病变特点用适当压力和时间进行扩张，到达解除狭窄目标。因为器械改进，手术者经验积累，X线影像设备更新换代，PTCA手术成功率已到达90%-95%。尤其是针对急性心肌梗死急诊PTCA，降低了心肌梗死死亡率，改进了远期预后，提升了生命质量。经皮冠脉介入术PCI第48页PTCA导管结构经皮冠脉介入术PCI第49页PTCA术开展已被称为当代医学治疗一次革命，但PTCA仍存在一些没有处理问题。单纯PTCA发生冠状动脉急性闭塞多见于术后24小时内，发生率在3%-5%，可造成患者急性心肌梗死，甚至死亡。术后再狭窄普通发生于术后6个月内，发生率在25%-50%，患者会再次出现心绞痛症状，多需再次血运重建。再狭窄发生机制：血管弹性回缩、内膜增厚、发生血管重构。PTCA不足经皮冠脉介入术PCI第50页冠脉支架植入术冠脉支架植入：将以不锈钢或合金材料制成网状带有间隙支架置入冠状动脉内狭窄阶段支撑血管壁，维持血流通常。支架作用：降低PTCA后血管弹性回缩，并封闭PTCA术可能产生夹层和血管内膜撕裂片，大大降低了PTCA急性冠状动脉闭塞发生和再狭窄发生率。支架类型：金属裸支架（baremetalstent,BMS）、药品洗脱支架（drugelutingstent,DES）经皮冠脉介入术PCI第51页支架植入过程A:导管进入B:释放支架C:导管退出ABC经皮冠脉介入术PCI第52页金属裸支架BMS不足应用金属裸支架技术即使可显著降低PTCA再狭窄发生率，但支架内再狭窄防治又成为一个非常棘手问题。早期应用金属裸支架植入术，术后6个月内支架内再狭窄率可达20%-30%。尽管采取了切割球囊、血管内放射治疗和旋磨等办法，仍不能有效地处理支架内再狭窄。经皮冠脉介入术PCI第53页作用机制：选取直接影响细胞循环与增殖过程药品涂在裸支架金属表面上，由此能够调整平滑肌细胞增生，降低因血管损伤反应而引发内膜增生，使再狭窄率降低到10%以下。涂层药品类型：雷帕霉素：大环内酯抗生素，能够抑制平滑肌细胞和其它细胞从增殖周期可G1期向S期转化，使细胞分裂处于静止状态。紫杉醇：从紫杉树皮中提取一个抗肿瘤药品。它可作用于微管蛋白/微管系统，促进微管聚合、抑制微管降解，使细胞分裂停滞在G2/M期，直至细胞死亡。药品洗脱支架DES经皮冠脉介入术PCI第54页切割球囊血管成形术（cuttingballoonangioplasty，CBA）是一个依靠带有金属刀片球囊导管，扩张狭窄冠脉介入心导管治疗技术。主要用于支架内再狭窄病变或是纤维组织增生为主病变。作用机制：金属刀片对管壁内膜显微外科切割作用使得球囊能够更光滑平稳地扩张狭窄血管，并能预防血管弹性回缩，降低内膜增生。操作过程：在球囊上纵向安装3-4片微型刀片，当球囊开始扩张时，刀片将血管狭窄处增生组织切成3-4份，而后球囊充分扩张病变处。切割球囊血管成形术(CBA)经皮冠脉介入术PCI第55页经皮冠脉介入术PCI第56页冠状动脉旋磨术（rotationalatherectomy）：采取呈橄榄形带有钻石颗粒旋磨头、依据“选择性切割”原理选择性磨除纤维化或钙化动脉硬化斑块，而不会切割有弹性组织和正常冠脉。主要应用于严重狭窄伴重度钙化病变。冠状动脉支架广泛应用，使冠心病介入治疗适应证不停扩大，并发症显著降低，术后再狭窄率显著降低。但一些严重狭窄，尤其是伴有重度钙化病变，球囊可能无法经过或病变难以扩张开，冠状动脉旋磨术是临床上应用较多一个去除粥样硬化斑块伎俩。冠状动脉旋磨术经皮冠脉介入术PCI第57页旋磨示意图经皮冠脉介入术PCI第58页PCI围术期药品管理经皮冠脉介入术PCI第59页年ACC/AHA/SCAI指南对PCI围术期抗血小板药品应用推荐：PCI围术期抗血小板药品应用抗血小板药品推荐级别证据级别阿司匹林ⅠBP2Y12抑制剂ⅠA

氯吡格雷ⅠB

普拉格雷ⅠB

替格瑞洛IBGPIIb/IIIa抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班）先前未经氯吡格雷治疗患者STEMI:ⅡaAUA/NSTEMI:IASIHD:ⅡaB先前经过氯吡格雷治疗患者STEMI:ⅡaCUA/NSTEMI:ⅡaBSIHD:ⅡbBLevineGN,etal.JACC,;58(24):2-79经皮冠脉介入术PCI第60页年ACC/AHA/SCAI指南对PCI围术期抗凝药品应用推荐：PCI围术期抗凝药品应用抗凝药品*推荐级别证据级别普通肝素ⅠC比伐卢定ⅠB依诺肝素ⅡbB磺达肝癸钠ⅢCLevineGN,etal.JACC,;58(24):2-79*抗凝药品普通应用于PCI术中，除非存在发生血栓高危险原因等特殊情况，不然PCI术后需停用抗凝药品经皮冠脉介入术PCI第61页年ACC/AHA/SCAI指南对PCI术后二级预防药品治疗推荐：PCI围术期药品治疗药品治疗推荐级别证据级别血脂管理：患者生活方式改进及降脂药品治疗生活方式改进ⅠB他汀类药品治疗ⅠA他汀类药品应用于极高危患者，使其LDL-C水平下降至<70mg/dLⅡaB血压管理：目标值为<1