激素的临床应用

肾上腺皮质激素临床合理应用主讲：陈长艳毕节地域卫生学校激素的临床应用第1页引言

肾上腺皮质激素(激素)已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广药品之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常医疗工作中积累了丰富使用经验。然而，临床上不合理使用激素现象却非常普遍。而且在激素使用方法上，确实还存在一些似是而非问题。所以，激素临床合理应用，即使不是一个新奇问题，却是一个值得讨论话题。激素的临床应用第2页一、激素不合理使用主要表现及危害1.用药指征不明确或完全无指征用药2.无适应症不恰当地采取“冲击疗法”或超大剂量长疗程使用激素3.滥用于慢性疾病治疗4.用于预防输液反应5.作为改进胃肠功效药品使用6.其它激素的临床应用第3页

1.用药指征不明确或完全无指征用药

调查者认为，造成乡镇卫生院不合理原因主要有以下几个方面：①乡镇医院部分临床医生对激素药理作用、不良反应、应用指征及禁忌症缺乏清楚认识，认为激素退热效果好，把激素看成退热药使用；②乡镇卫生院临床医生对不合理使用激素所引发严重不良反应缺乏足够感性认识，对其危害性体会不深。因为一旦使用激素造成感染扩散等严重不良反应时，病人往往已转入上级医院救治；③少数医生业务差，对激素药理作用毫无了解，却错误地总结所谓“经验”，把激素用到一些诊疗不清、治疗效果不好病例身上，以图缓解症状；④近年来，农村医疗市场竞争激烈，为了吸引、留住病人，明知无用药指征，还把激素当退热药使用。而农村病人文化素质相对较低，缺乏卫生常识，治疗时急于退烧，认为体温下降了就是病情好转了，这是造成将激素看成退热药使用社会基础。激素的临床应用第4页

2.无适应症不恰当地采取“冲击疗法”或超大剂量长疗程使用激素

这种形式激素不合理使用情况主要发生在大、中型医院中，一些医生对激素用量很随意，尤其对危重病人用药更是无所顾忌，主观上有激素用量越大越好思想，或是盲目追随权威。实际上，临床上极少有确实需要使用超大剂量激素或冲击疗法治疗情况，国内外关于冲击疗法“有效”报道都缺乏医学证据。越来越多临床资料表明，冲击疗法或超大剂量激素治疗都是弊大于利。激素的临床应用第5页3.滥用于慢性疾病治疗在农村地域风湿及类风湿性关节炎、慢性肾炎、椎间盘突出等慢性疾病患者较多，这些病人使用激素后常感疼痛减轻，因而把激素当成“灵丹妙药”，盲目使用。更有甚者，一些江湖郎中打者祖传秘方幌子，将激素碾成药粉掺人自制所谓“祖传中药”中，患者在毫不知情下长久使用可造成严重不良后果。激素的临床应用第6页4.用于预防输液反应有些医生经常在静脉输液中加入地塞米松、氢化可松等，利用其抗过敏作用，预防和减轻输液反应。激素的临床应用第7页5.作为改进胃肠功效药品使用

激素能增强消化腺分泌功效使胃酸和胃蛋白酶分泌增加，可提升食欲，促进消化。也有些人利用这一药理特征，将激素用作改进胃肠功效药品。激素的临床应用第8页6.其它激素类药品不合理使用还表现在误把激素看成抗生素使用、使用方法不妥、配伍不合理、制剂和给药路径不合理、用药剂量不准确等方面。激素的临床应用第9页二、糖皮质激素临床合理应用基本标准(卫生部公布)1.严格掌握糖皮质激素治疗适应证2.合理制订糖皮质激素治疗方案3.重视疾病综合治疗4.监测糖皮质激素不良反应5.注意停药反应和反跳现象6.糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用激素的临床应用第10页1.严格掌握糖皮质激素治疗适应证

糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应症较广药品，不过，临床应用随意性较大，未严格按照适应证给药情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目标使用糖皮质激素，尤其是在感染性疾病中以退热和止痛为目标使用。糖皮质激素有抑制本身免疫药理作用，但并不适合用于全部本身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎、1型糖尿病、寻常型银屑病等。激素的临床应用第11页2.合理制订糖皮质激素治疗方案(1).品种选择：

各种糖皮质激素药效学和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，所以各有不一样临床适应证，应依据不一样疾病和各种糖皮质激素特点正确选取糖皮质激素品种。激素的临床应用第12页2.合理制订糖皮质激素治疗方案（2）给药剂量：以泼尼松为例可分为以下几个情况：①长久服用维持剂量：2.5～15.0mg/d；②小剂量：<0.5mg·kg-1·d-1；③中等剂量：0.5～1.0mg·kg-1·d-1；④大剂量：大于1.0mg·kg-1·d-1；⑤冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5～30.0mg·kg-1·d-1。激素的临床应用第13页2.合理制订糖皮质激素治疗方案

（3）疗程：

①冲击治疗：疗程多小于5天。适合用于危重症病人抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘连续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其它有效治疗办法，可快速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。激素的临床应用第14页（3）疗程：②短程治疗：疗程小于1个月，包含应激性治疗。适合用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其它有效治疗办法，停药时需逐步减量至停药。激素的临床应用第15页（3）疗程：③中程治疗：疗程3个月以内。适合用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐步递减。激素的临床应用第16页（3）疗程：④长程治疗：疗程大于3个月。适合用于器官移植后排斥反应预防和治疗及重复发作、多器官受累慢性本身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采取每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐步停药。激素的临床应用第17页2.合理制订糖皮质激素治疗方案 ⑤终身替换治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功效减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。激素的临床应用第18页（4）给药路径：

口服肌内注射静脉注射静脉滴注全身用药局部用药吸入局部注射点滴涂抹激素的临床应用第19页3.重视疾病综合治疗在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗一部分，应结合病人实际情况，联合应用其它治疗伎俩，如严重感染病人，在主动有效抗感染治疗和各种支持治疗前提下，为缓解症状，确实需要可使用糖皮质激素。激素的临床应用第20页4.监测糖皮质激素不良反应糖皮质激素不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及使用方法等显著相关，在使用中应亲密监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。激素的临床应用第21页5.注意停药反应和反跳现象（1）停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功效减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发烧、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。（2）反跳现象：在长久使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。激素的临床应用第22页

6.糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女应用

（1）儿童糖皮质激素应用

儿童长久应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选取治疗方法。应依据年纪、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意亲密观察不良反应，以防止或降低糖皮质激素对患儿生长和发育影响。激素的临床应用第23页6.糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女应用

（2）妊娠期妇女糖皮质激素应用

大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可依据情况决定糖皮质激素使用，比如慢性肾上腺皮质功效减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素替换治疗，严重妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。激素的临床应用第24页6.糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女应用

（3）哺乳期妇女糖皮质激素应用

哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量糖皮质激素对婴儿普通无显著不良影响。但若哺乳期妇女接收中等剂量、中程治疗方案糖皮质激素时不应哺乳，以防止经乳汁分泌糖皮质激素对婴儿造成不良影响。

激素的临床应用第25页三、激素在临床疾病治疗中合理使用1.在严重感染性疾病中合理使用2.在风湿性疾病中合理使用3.在呼吸系统疾病中合理使用4.在儿科疾病中合理使用激素的临床应用第26页1.在严重感染性疾病中合理使用

激素用于治疗治疗严重感染及感染性休克一直存在争论。近年研究显示，大剂量、短疗程激素冲击疗法并不能改进感染性休克预后，反而因降低机体抵抗力而增加严重感染和继发感染机会，而且损害肝肾功效，增加胃肠道出血发生率；而小剂量、较长疗程激素可显著改进微循环指标，改进受损器官功效，有利于感染性休克逆转，降低病死率。激素的临床应用第27页1.在严重感染性疾病中合理使用在严重感染性疾病中应用激素目标是为了改进患者所处凶险状态，激素所起主要作用是调整血压和抗炎作用。所以，严重感染性疾病中应用激素主要适应症是感染性休克合并肾上腺皮质功效相对不全或经充分液体扩容后仍依赖血管活性药品维持循环危重患者。通常采取小剂量替换疗法，所用药品以氢化可松为主，详细使用方法是：氢化可松100mg，快速静脉注射，q8h，共5天；随即氢化可松50mg，静脉注射，q8h，共3天。若在48小时内有休克逆转表现或其它症状改进，则完成8天疗程，假如无效则停药。激素的临床应用第28页2.在风湿性疾病中合理使用（1）系统性红斑狼疮（SLE）：激素强大抗炎作用和免疫抑制作用使其成为SLE治疗基石。在SLE治疗中通常选取中效泼尼松口服或甲泼尼龙静滴，普通依据病情严重程度选择对应治疗策略。①轻型SLE仅需小剂量激素即可，多联合抗疟药，必要时考虑加用小剂量甲氨蝶呤等细胞毒药品。激素的临床应用第29页2.在风湿性疾病中合理使用②重型SLE治疗包含诱导缓解和巩固维持。诱导缓解目标在于快速控制病情，阻止或逆转内脏损害，使疾病进入缓解状态。重症SLE标准诱导剂量是每日泼尼松lmg／kg，分2～3次口服；在有主要脏器累及或出现狼疮危象时可用较大剂量(每日≥2mg／kg)甚至冲击治疗。在使用激素同时要联用细胞毒性药品。多数患者诱导期需要0.5～1年。维持治疗是SLE到达诱导缓解后，用风险最小药品和最小剂量预防疾病复发，使患者维持在“无病状态”，改进患者生活质量和远期预后。假如病情允许，维持剂量应尽可能小于10mg／天，并联合使用小剂量细胞毒性药品。激素的临床应用第30页2.在风湿性疾病中合理使用

（2）类风湿性关节炎（RA）一般认为激素主要用于以下情况：①经足量、足疗程改进病情抗风湿药(DMARD)与非甾体抗炎药(NSAID)联合治疗无效；②主要脏器损害或严重血管炎；③DMARD起效前过渡治疗；④关节腔局部应用。激素的临床应用第31页（2）类风湿性关节炎（RA）

激素治疗RA标准：①个体化用药；②联合治疗。联用足量、足疗程DMARD治疗；③尽可能选取小剂量，普通泼尼松用量≤7.5mg／d；④尽可能缩短疗程；⑤无特殊情况患者应尽可能采取泼尼松等中效制剂；⑥用药时间选择在早晨8点以前；⑦注意不良反应防治。激素的临床应用第32页3.在呼吸系统疾病中合理使用

（1）支气管哮喘：

主要是利用激素抗炎抗免疫作用，控制气道高反应性。在临床应用中要严格掌握各类激素应用方法、剂量和适应症。

“全球哮喘防治倡议(GINA)”哮喘规范化治疗方案主张：哮喘急性发作期若病情属轻度，可在联合其它药品治疗基础上每日定时使用吸入型激素如丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松和布地奈德等，剂量可达600μg／日；如病情属中度，主张使用大剂量吸入型激素(剂量>600μg／日)或口服激素(普通选取半衰期较短泼尼松或泼尼松龙)；如病情为重度或危重度，则需静脉滴注，普通使用氢化可松琥珀酸酯或甲泼尼龙，应尽早用药，并联合使用支气管扩张剂。激素的临床应用第33页3.在呼吸系统疾病中合理使用（2）COPD：

COPD急性加重期如FEV1<50％预期值（第1秒用力呼气积），除支气管扩张剂外，可考虑加用口服泼尼松40mg／日，疗程10天。COPD稳定时患者长久接收常规吸入激素治疗，只适合用于有症状且治疗后肺功效有改进者。激素的临床应用第34页3.在呼吸系统疾病中合理使用（3）呼吸衰竭：

临床惯用甲泼尼龙50～125mg／次，静脉注射，6～8小时重复给药1次，或用地塞米松10～20mg／日，静脉给药。病情缓解后即应减量或停药。激素的临床应用第35页3.在呼吸系统疾病中合理使用（4）肺结核：依据是认为结核病是结合菌感染引发Ⅳ型变态反应。只用于有严重中毒症状急性粟粒型结核及干酪样肺炎。普通口服泼尼松30～40mg／日，在中毒症状解除、病情改进后，可逐步减量至停药。激素的临床应用第36页4.在儿科疾病中合理使用

（1）小儿肺炎：一般不需要激素治疗，只有重症细菌性肺炎出现以下情况时可加用激素：①中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、体温在40℃以上连续不退超高热等；②毛细支气管痉挛显著或分泌物较多；③早期胸腔积液，为了预防胸膜粘连，可局部应用激素。小儿肺炎应用激素时，应在充分应用有效抗菌药品治疗前提下使用，疗程普通不超出3天。激素的临床应用第37页4.在儿科疾病中合理使用（2）小儿肾病综合征：小儿肾病综合征使用激素目标是抗炎和收缩血管，惯用药品为泼尼松，普通在控制或治愈隐性感染后小剂量使用。使用激素期间要定时随访。激素的临床应用第38页4.在儿科疾病中合理使用（3）小儿哮喘：急性发作时，一般以β受体激动剂为主结合其它抗哮喘药品快速控制哮喘症状。在哮喘症状控制后，治疗气道炎症就成为哮喘治疗主要问题。哮喘患者气道炎症是慢性过敏性炎症，激素治疗最为有效，需要长久用药。普通采取极小剂量吸入激素。激素的临床应用第39页4.在儿科疾病中合理使用（4）支气管肺发育不良：系早产儿常见死亡原因，到当前为止尚无确切治疗方法。激素被广泛用于婴儿支气管肺发育不良防治，因为在婴儿支气管肺发育不良形成过程中起关键作用是炎症反应，同时支气管肺发育不良患儿都不一样程度地存在内源性皮质醇生成不足。激素的临床应用第40页4.在儿科疾病中合理使用欧洲围产医学会新生儿激素治疗指南内容包含：①尽可能防止使用激素；②出生头3～4天禁用地塞米松；③可自主呼吸患儿不应使用激素；④依赖机械通气危重患儿可使用激素，但应与患儿家长协商，考虑利弊；⑤使用激素时，应使用尽可能小剂量和最短疗程。激素的临床应用第41页4.在儿科疾病中合理使用出生后第2周行机械通气患儿，接收激素治疗对呼吸系统疗效最显著。通常静脉给予地塞米松，初始剂量每日0.2mg.／kg，分2次使用，连用3天；随即减至每日0.1mg.／kg，连用3天；最终减至每日0.05mg.／kg，连用3天后停药。此外，激素在皮肤科疾病、血液系统疾病及器官移植等应用也较多，这方面合理用药情况也值得关注。

激素的临床应用第42页四、激素ADR预防与控制临床上大剂量或长久使用激素形成主要ADR包含①类肾上腺皮质功效亢进综合征；②诱发或加重感染；③诱发或加重溃疡；④骨质疏松、股骨头无菌性坏死；⑤肌肉萎缩、肌无力，伤口愈合慢；⑥诱发青光眼、白