2019年版肿瘤营养治疗指南解读

2019年版肿瘤营养治疗指南解读

CSCO肿瘤营养治疗专家委员会潘宏铭肿瘤患者营养不良现状Halpern-SilveiraD,etal.SupportCareCancer.2010;18(5):617-625;2.LavianoA,MequidMM.Nutrition.1996;12(5):358-371;3.BozzettiF.In:Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD,eds.ArtificialNutritionSupportinClinicalPractice.2nd

ed.London:GMM;639-680;4.NationalCancerInstitute.NutritioninCancerCare..5.DewysWD,etal.AmJMed1980;69(4):491-7恶性肿瘤确诊时，约半数患者存在营养不良在某些肿瘤，高达85%的患者可在治疗过程中发生营养不良和体重降低营养不良和体重降低在肿瘤患者是常见现象2TheImpactofNutritionalStatus,NutritionalRisk,andNutritionalTreatmentonClinicalOutcomeof2248HospitalizedCancerPatients:AMulti-Center,ProspectiveCohortStudyinChineseTeachingHospitalsHongmingPana,SanjunCaib,JiafuJic,ZhiweiJiangd,HoujieLiange,FengLinf&XiyongLiugNutrCancer.2013;65(1):62-70.住院肿瘤患者接受抗肿瘤治疗后(入院时)存在营养风险和营养不良的比例分别为40.2%(26.4%)和28.0%(11.6%)营养风险,营养不良出现率最高的分别为治疗后的胃癌患者（66.4%）及胰腺癌患者（51.5%）虽然营养治疗率为42.3%，但约一半为单瓶输注，其中有大于50%的有营养风险患者未予营养治疗其中高龄（≥70岁）、III-IV期患者及消化道肿瘤患者发生基础营养不良的比例更高NRS2002≥3分患者较无营养风险患者在抗癌治疗过程中不良反应发生率更高（23.6%vs.15.5%）中国肿瘤患者的营养状况堪忧！调查2248例中国住院肿瘤患者营养风险率为40.2%营养不足率为28.0%营养不足率相关因素：消化道累及和中晚分期营养治疗率为42.3%，约一半为单瓶输注>50%有营养风险的患者未予营养治疗PanHongming,etal.NutrCancer.2013;65(1):62-70Multifactorialetiologiesforbodyweightlossandmetabolicabnormalitiesincancerpatients.MarínCaroMM,etal.ClinNutr.2007;26(3):289-301.体重下降骨骼肌丢失肿瘤患者营养不良的原因营养不良影响临床结局肿瘤患者体重下降生存时间缩短约20%肿瘤患者直接死于营养不良仅5%的非主观体重丢失也会导致生存率的降低机体免疫力下降对抗肿瘤治疗的耐受性降低营养不良肿瘤患者的5年生存率显著低于没有营养不良的患者Canada/Europeadvancedcancercohort(n=8160)andvalidationcohort(n=2963)Multivariatesurvivalanalysiscontrollingforage,sex,cancersite,stage,andECOG-PS.RelationshipsforBMIand%WLtooverallsurvivalwereexaminedJCO2015;33(1)：90-9基于体重丢失和BMI的生存分级系统证实了基于体重指数（BMI）的体重丢失量可独立于年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤分期和体力状态等因素，预测肿瘤患者的生存Differentcolorsdenotep<0.001adjustedforage,sex,site,stageandPerformanceStatusN=8160N=150-750ineachof25cells肿瘤类型分级0级1级2级3级4级

P所有肿瘤20.9

14.6

10.8

7.6

4.3<0.001结直肠28.3

22.8

21.6

17.3

7.30.002胃食管18.4

12.8

10.3

7.6

4.40.003头颈部77.9†

66.4†

67.0

36.2

6.1<0.001呼吸道11.3

9.9

8.2

5.6

4.2<0.001†中位生存期未达到68岁，女性，左乳腺切除术后2年，胃癌术后1年。2000-2010年460个研究中心4400万住院成年病人的诊断及费用数据，此数据库中有724027名患者接受了ONS，总体来说，在ONS上每花费1美元，将节约开支2.56美元Philipson,T.J.,J.T.Snider,D.N.Lakdawalla,etal.2013.Impactoforalnutritionalsupplementationonhospitaloutcomes.Am.J.Manag.Care19:121–128.TomasPhilipson(UniversityofChicago)研究指南特点：紧跟前沿、简明实用、接轨国际、结合国情有利于指导肿瘤领域相关医生的临床实践！营养干预以预防和治疗营养不良营养不良筛查和评估生命终点∮………肿瘤复发肿瘤幸存者肿瘤患者*死亡肿瘤治愈抗肿瘤治疗……抗肿瘤治疗….抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗支持性干预和姑息治疗进行性营养不良*治愈缓解∮生命终点：仅对症治疗肿瘤幸存者应注意保持体育锻炼并谨慎饮食肿瘤患者营养不良可发生于任何阶段通常是渐进性的所有肿瘤患者应定期接受营养风险和营养不良的筛查进行适当的营养干预临终期的治疗主要是对症支持治疗，包括缓解饥饿和口渴，而额外的营养支持可能弊大于利2017ESPENguidelines适用人群：

恶性肿瘤患者&恶性肿瘤生存者综合营养评估病史体格检查实验室检查CRP/白蛋白等体力状态评估机体体重及组成成分测定骨骼肌进一步综合营养评估营养风险筛查营养评估16营养不足（undernutrition）1994年，南非摄影家凯文·卡特拍摄了一张即将饿死的非洲儿童照片，上面的小孩子皮包骨头，后面一只专吃尸体的秃鹫紧紧盯着孩子。男友直播漏斗灌食，每天吃八千卡路里！六百斤女孩要做最胖女王营养过剩（overnutrition）NRS2002营养风险患者与无营养风险患者的费用差AmaralTF,MatosLC,TavaresMM,etal.Theeconomicimpactofdisease-relatedmalnutritionathospitaladmission.ClinNutr.2007;26(6):778-84.NRS2002营养风险评分疾病严重程度评分※若患者诊断不在无上述疾病名称范围内则向类似的情况靠拢※所以参加研究者小组中必需要有临床医师在内临床医师熟悉疾病的诊断评分疾病1分髋骨折，慢性疾病急性发作或有并发症：肝硬化、COPD、长期血液透析、糖尿病、一般恶性肿瘤2分腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤3分颅脑损伤、骨髓移植、APACHE＞10分的ICU患者营养状态受损评分※BMI＝体重／身高2（kg/m2），计算到小数点后1位※体重：空腹、病房衣服、免鞋，要求至少精确到0.2kg※身高：免鞋，要求至少精确到0.5cm※ 因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，应属于不适合NRS2002的病例，在普外科病房肿瘤患者中比例很低。如患者肝肾功能正常，可用白蛋白替代（＜30g/L，3分），但白蛋白不是营养指标，要在病例记录表中要说明此情况。评分体重下降＞5%1周内进食量减少BMI1分3个月内25%～50%2分2个月内50%～75%＜20.53分1个月内75%～100%＜18.5年龄评分年龄≥70岁：1分营养风险筛查与评估应贯穿肿瘤治疗全程PG-SGA定性C级建议住院期间每周评估NRS2002评分≥5分未发现营养风险发现伴有严重营养风险/严重营养不良肿瘤患者初次评估PG-SGA定量≥9分每周评估直至营养状态改变随访期间：每3个月-6个月评估营养干预的流程肠功能严重障碍：放射性肠炎肠梗阻短肠综合征腹膜癌或乳糜胸如经EN仍不足时（低于需要量的60%超过3天-5天），建议联合补充肠外营养经EN不可行时，包括不耐受肠内营养或消化道功能不全时，可选择全肠外营养维持或改善膳食摄入减轻代谢紊乱维持骨骼肌肌量，维持体能状态降低抗肿瘤治疗过程中剂量减低或治疗中断的风险改善生活质量营养治疗的目标肿瘤手术患者的营养治疗HendryPO,etal.BrJSurg.2009Feb;96(2):197-205.LjungqvistO.JPENJParenterEnteralNutr.2012Jul;36(4):389-98.术后应以术后加速康复（ERAS）方案进行管理1目标应该为提高患者对手术的耐受性，降低手术并发症发生率和手术死亡率1该方案实施的关键：最少的阿片类药物控制疼痛，

尽早活动，

尽快的胃肠道功能恢复，

尽可能实施微创外科227围手术营养治疗适宜人群存在以下至少一条标准时：如6个月内，体重下降>10-15%BMI<18.5kg/m2SGAC或NRS2002>5分白蛋白<30g/L（无肝肾功能不全）2006年ESPEN定义ESPENguideline:Clinicalnutritioninsurgery.ClinicalNutrition36(2017)623-650严重营养风险适应症营养风险营养不良手术医生预计围手术期超过5天不能进食摄入量不足需要量的50%超过7天28肿瘤患者围手术期营养干预的指征术后营养治疗指征对营养风险或营养不良的患者，术后经口进食仍不能满足营养需求，推荐在住院期间及出院后都进行适当的营养治疗，首选肠内营养对围手术期已经接受营养治疗，术后经口进食仍不能满足营养素需求的患者，出院后继续营养治疗和进行营养随访化放疗患者营养干预的指征营养筛查和评估应在肿瘤诊断时及化放疗期间进行并在后续的每一次随访中重新评估

①营养摄入、体重变化、BMI以及全面的临床综合评估，

及时发现营养风险、处理并发症，早期营养干预；

②了解营养不良和代谢紊乱的原因及严重程度，

制定合理的营养干预策略已存在营养风险或营养不良的患者，建议营养治疗营养摄入不足是启动营养治疗的重要时机

①每日摄入能量低于需要量60%超过1~2周，

②预计患者将有7天及以上不能进食，

③因摄入不足导致患者体重下降时

④对口服摄入较低的患者，给予个体化营养教育和膳食指导±ONS，

确保充分的营养摄入化放疗患者营养干预的指征头颈部肿瘤合并吞咽困难、严重口腔黏膜炎患者，摄入不足时，管饲比口服更有效，建议尽早管饲给予肠内营养。需要长期管饲时（>4周），建议行内镜下经皮胃造瘘（PEG）等对接受高剂量化疗和造血干细胞移植的患者，入院时应进行营养筛查和评估，并每周评估，有营养风险或营养不良时，尽早开始包括营养教育和膳食指导、ONS、EN和/或PN的营养治疗，保证充足的营养摄入化放疗患者营养干预的指征注重对恶心、早饱感、厌食、口腔溃疡等可能影响食物摄入症状的干预；采取各种措施改善进食，如使用胰酶促进消化、使用延缓胃肠道快速蠕动的药物以促进肠吸收不伴严重代谢紊乱的营养受损经营养治疗后易于纠正；

伴有严重代谢紊乱的患者，营养治疗可减轻其严重程度，但难以完全逆转这些变化，建议给予多学科综合治疗化放疗患者营养干预的指征终末期患者的营养治疗缓解症状，减轻痛苦，保证患者的生活质量，维持体重营养治疗目标34恶病质前期恶病质期难治期体重下降≤5%并存在厌食或代谢改变6个月内体重下降>5%基础BMI<18.5者体重下降>2%

肌肉减少症且体重下降>2%抗肿瘤治疗无反应，体力状态评分低，预期生存期<3个月正常死亡恶液质分期LancetOncol.2011;12(5):489-95.肿瘤恶液质最好的治疗方法是有效的抗肿瘤治疗若无有效抗肿瘤治疗，则难治期的病情难以逆转不同的恶病质期应采用不同的治疗方案；恶液质前期和恶病质期是比较有效的治疗窗终末期患者常伴随有严重的恶液质恶液质定义：以持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组织丢失）为特征，不能被常规营养支持完全缓解，逐步导致功能损伤的多因素综合征FearonK,etal.LancetOncol.2011;12(5):489-495.CurrOpinPharmacol.2015;22:100-6营养不良肌肉减少症恶液质慢性病癌症COPD心脏病慢性感染老龄化恶液质肌肉减少症重度炎症反应慢性炎症刺激骨骼肌功能障碍骨骼肌量肌力骨骼肌收缩力线粒体功能障碍，合成代谢减弱，胰岛素抵抗蛋白质转换能力改变，凋亡，再生障碍合并症疲劳，免疫障碍，骨质疏松，肺功能障碍，心功能障碍，运动障碍死亡率36终末期患者的营养治疗宿主肿瘤相互作用炎症因子增加体重减轻早饱、呕吐食欲减退便秘、腹泻可经口进食NSAID鱼油糖皮质激素甲地孕酮监测水电解质平衡放宽饮食限制避免强制饮食促动力药对症治疗为主的综合治疗不强求正氮平衡或氮平衡非药物治疗家庭支持保持适量的体力活动心理治疗临终的大部分患者仅需少量的食物和水来减少饥渴感

肠内营养(EN)

饮食、口服营养素补充(ONS)、管饲肠内+肠外营养(EN+PPN)经口摄入或管饲无法满足营养需求肠外营养(TPN)

EN耐受差或

GI功能不全营养风险筛查与评估营养教育和膳食指导ArendsJetal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2006,25:245-259.Bozzettietal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2009,28:445-454AugustDAetal.ASPENGuidelines,JPEN2009,33:472-500肿瘤患者的三阶梯营养治疗策略脂