高血压病病人的护理

高血压

Hypertension

昆明医学院第二从属医院心内科

汪丽琴第八节高血压病病人的护理第1页什么是高血压?高血压病病人的护理第2页

高血压定义：以体循环动脉压（收缩压和/或舒张压）连续增高为主要表现临床综合征。

分为两大类：

“原发性高血压”—占高血压患者总数95%以上，病因不明；

“继发性高血压”—不到5％高血压患者，其血压升高是一些疾病一个表现，本身有明确而独立病因。高血压病病人的护理第3页第一节原发性高血压（primaryhypertension)又称“高血压病”高血压病病人的护理第4页流行病学↓↑欧美工业化国家美国白人发展中国家亚非美国黑人北方南方东部西部城市农村高血压病病人的护理第5页

流行病学

我国流行病学特点：

发病率城市＞农村、北方＞南方；

随年纪而增高；

女性绝经前＜男性、绝经后＞男性；

高原少数民族地域＞其它地域。

高血压病病人的护理第6页11.26％27.2％26.6％44.7％12.2％28.2％2.9％8.1％0.941.31.630.2%24.7%6.16％18.8%中国高血压现实状况*统计年纪范围有差异(＞15Y、35－74Y、＞18Y）万高血压病病人的护理第7页是什么原因造成了高血压病？高血压病病人的护理第8页病因遗传（占40％）多原因环境（占60％）高血压病病人的护理第9页一、遗传原因

显著家族聚集性：父母都有高血压者，其儿女发病概率约46％；约60％高血压患者高血压家族史可询；相关危险原因（如肥胖、糖代谢异常等）也有遗传性。高血压病病人的护理第10页二、环境原因1、饮食：钠盐（＋）、钾盐（－）、钙（－）、蛋白质（＋）、饱和脂肪酸（＋）、酒精（＋），等。2、精神应激：精神担心、噪声环境等。高血压病病人的护理第11页三、其它原因1、体重、尤其是腹型肥胖

约1／3高血压患者有不一样程度肥胖2、避孕药

可逆转3、OSAS：50％合并有高血压高血压病病人的护理第12页？发病机制

遗传（占40％）多原因环境（占60％）机制高血压高血压病病人的护理第13页

发病机制

（一）血压调整：

平均动脉压（BP）＝心排量（CO）×总外周阻力（PR）高血压病病人的护理第14页高血压血流动力学特征交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留RAAS激活细胞膜离子转运异常胰岛素低抗（IR）PR相对或绝对增高血压升高高血压病病人的护理第15页交感神经系统活性亢进病因大脑皮质下神经中枢功效异常各种神经递质浓度与活性异常增高交感神经系统活性亢进血循环中儿茶酚胺浓度升高阻力小动脉收缩反应增强PR升高高血压病病人的护理第16页肾性水钠潴留交感神经活性亢进→肾血管阻力增加肾小球发生微小结构性病变肾脏排钠激素分泌降低（如前列腺素、激肽酶、肾髓质素，等）肾外排钠激素分泌异常（如内源性类洋地黄类物质、心房利钠肽，等）潴钠激素释放增加（如18－羟脱氢皮质酮、醛固酮，等）肾性水钠潴留外周血管阻力反射性增高压力－利钠机制激活增加水钠排泄血压升高高血压病病人的护理第17页肾素-血管担心素-醛固酮系统(RAAS)激活肾素(肝脏)血管担心素原血管担心素Ⅰ血管担心素Ⅱ(肺循环)ACEAT1受体小动脉平滑肌收缩肾上腺皮质球状带醛固酮血压升高高血压病病人的护理第18页细胞膜离子转运异常遗传性或血管平滑肌细胞膜离子转运异常取得性钠泵活性降低钠-钾离子协同转运缺点钙泵活性降低Na+-Ca2+exchangeLi+Na+Na+Na+Na+Na+Na+K+K+Ca2+H+ATPADP--细胞内钙离子浓度升高平滑肌细胞兴奋－收缩偶联平滑肌细胞增生、肥大血管阻力增高血压升高高血压病病人的护理第19页胰岛素低抗★高胰岛素血症是指胰岛素维持正常血糖能力下降，即一定浓度胰岛素没有到达预期生理效应，或组织对胰岛素反应下降。肾小管对钠重吸收增加增加交感神经活性使细胞内钠、钙浓度增加刺激内皮细胞壁增生肥厚高血压病病人的护理第20页－高血压病临床意义

高血压病有什么危害？高血压病病人的护理第21页1、是各种心脑血管疾病独立危险原因，可造成心、脑、肾及全身动脉等主要器官（靶器官）损伤、并最终造成其功效衰竭；

2、是最常见心血管疾病，也是最大流行病之一，是心血管病死亡主要原因之一；

3、引发与高血压本身相关症状和体征。高血压病病人的护理第22页高血压带来严重后果高血压中风，TIA心肌梗死，心室肥厚、扩大和力衰竭，猝死，等终末期肾病周围血管损伤（如间歇性跛行等）高血压病病人的护理第23页高血压病有什么临床表现？高血压病病人的护理第24页

临床表现

（一）症状（无特异性症状，约1／3无症状）

◆起病缓，早期多无症状，有时可有头昏、

头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等症状。

◆症状轻重与血压水平不一定平行。

◆后期表现与靶器官功效障碍或其并发症有

关。高血压病病人的护理第25页

临床表现

（二）体征：

Ａ2亢进、主动脉收缩早期喷射音等，

左室肥厚、扩大等。

高血压病病人的护理第26页（三）恶性或急进型高血压※※病情急骤发展，DBP连续≥130mmHg，并有头痛、视力含糊、眼底出血或渗出和视乳头水肿，肾脏损害突出（连续蛋白尿、血尿、管型尿）。常死于肾功效衰竭、脑卒中或心力衰竭。约1-5％中重度高血压病患者可发展为恶性高血压，机制不清。

病理特点：肾小动脉纤维样坏死为突出特点。

特殊类型：有上述表现但无Ⅳ级眼底改变者称为“急进型高血压”。高血压病病人的护理第27页（四）并发症※※1、高血压危象※※2、高血压脑病3、脑血管病4、心力衰竭5、慢性肾功效衰竭6、主动脉夹层高血压病病人的护理第28页

1、高血压危象※※

指高血压病患者在短期内血压显著升高，并出现中枢神经系统症状（头痛、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力含糊等）和交感神经活性亢进及循环儿茶酚胺过多症状（心悸、烦躁、多汗等）。

发生机制：交感神经活性亢进、循环儿茶酚胺过多。

临床特征：发作短暂（血压控制后可快速好转，但易复发）。

高血压病病人的护理第29页

2、高血压脑病※※

指在血压突然或短期内显著升高同时，发生急性脑血液循环障碍→脑水肿、颅内压增高→中枢神经功效障碍临床征象。

发生机制：过高血压突破脑血管本身调整能力，造成脑灌注过多，液体经血脑屏障漏出到血管周围脑组织造成脑水肿。

临床特征：严重头痛、呕吐和神志改变（轻者可仅有烦躁、意识含糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷等）。

高血压病病人的护理第30页

试验室检验

目标：

明确病因；

评定病情（包含靶器官损害情况和有没有心血管危险原因）。

高血压病病人的护理第31页

（一）常规试验室检验

1、常规；

2、器械检验；

3、生化检验：脂质代谢异常、血糖及血尿酸代谢异常可能与原发性高血压发病机制有一定内在联络。

4、眼底检验，等。

高血压病病人的护理第32页（二）特殊检验

动态血压监测（AmbulatoryBloodPressureMonitoring，ABPM）、四肢血压、IMT、血浆肾素活性测定、葡萄糖耐量试验（OGTT）、血清胰岛素浓度测定等。

高血压病病人的护理第33页怎样诊疗高血压病？高血压病病人的护理第34页血压定义与分类《中国高血压防治指南》（年修订版）类别SBP（mmHg）DBP（mmHg)正常血压＜120＜80正常高值120－13980－89高血压≥140≥90

1级高血压（轻度）140－15990－992级高血压（中度）160－179100－1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90

中华人民共和国卫生部卫生部心血管病防治研究中心高血压联盟（中国）高血压病病人的护理第35页高血压分级※理想血压<120/80I级140~159/90~99II级160~179/100~109III级≥180/110正常高值130~139/85~89高血压病病人的护理第36页血压值确实认：

以非药品状态下、非同一日、二次或二次以上重复血压测定之平均值为准。高血压病病人的护理第37页

危险度分层：

是对高血压患者病情全方面评价，也是明确治疗目标（不但要有效降压，还要考虑危险原因及靶器官损害预防和逆转）及预后判断基础。

依据：心血管疾病危险原因；

靶器官损害及合并临床疾病。高血压病病人的护理第38页高血压危险度分层低危中危高危极高危10年内将发生心脑血管病事件概率＜15%15%～20%20%～30%＞30%高血压病病人的护理第39页SBP和DBP水平（1－3级）年纪（男＞55岁，女＞65岁）吸烟血脂异常（mmol/L）：TC≥5.7或LDL-C＞3.6或HDL-C＜1.0早发心血管疾病家族史一级亲属，发病年纪＜50岁腹型肥胖：腰围(cm)≥85(M)、80(F)或肥胖：BMI≥28kg/m2缺乏体力活动高敏CRP≥3mg/L或CRP≥10mg/L

LVHECGUCG：LVMI(g/m2)胸片动脉壁增厚：颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块超声表现血清Cr轻度↑M:115-133umol/LF:107-124umol/L微量白蛋白尿尿白蛋白30－300mg/24h白蛋白／肌酐比：M≥22mg/gF≥31mg/g影响预后原因（I）《中国高血压防治指南》（年修订版）TOD心血管病危险原因高血压病病人的护理第40页空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖＞11.1mmol/L3、糖尿病

脑血管疾病：

中风（缺血性／出血性）、TIA心脏疾病：

心肌梗死史、心绞痛冠脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病：

糖尿病肾病肾功效损害（umol/L）（Cr：M＞133，F＞124)蛋白尿（＞300mg/24h)外周血管疾病视网膜病变：

出血或渗出,视乳头水肿4、ACC影响预后原因（II）《中国高血压防治指南》（年修订版）高血压病病人的护理第41页

诊疗和判别诊疗

高血压确实定并不难，但需注意三个问题：

（1）高血压确实定（血压准确测定）；

（2）危险分层；

（3）高血压性质（或原因）确实定（判别诊疗）：是原发性还是继发性（即：诊疗原发性高血压时需首先与继发性高血压相判别，排除继发性者方可诊疗）。

高血压病病人的护理第42页诊疗高血压血压水平：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg高血压病病人的护理第43页高血压病怎样治疗？高血压病病人的护理第44页

治疗

一、目标和标准

目标：降低高血压患者靶器官损害发生率、以及由此造成致死率和致残率。高血压病病人的护理第45页

治疗

标准：※1、改进生活方式：减重限盐、脂、酒补钙、钾增加运动高血压病病人的护理第46页

改进生活方式（高血压治疗基石）

１、合理膳食（长久坚持）:

◆低盐（≤6g/d）；

◆低脂（食用油20-25g，总脂肪＜总热量25%，其中饱和脂肪＜10%）；

◆低糖；

◆限制饮酒（男≤20-30g，女≤15-20g）；

◆适量蛋白（肉类50-100g、鱼虾类50g、蛋类3-4个/周、奶类250g）；

◆多吃蔬菜（400-500g）水果（100g），摄入足量钾、镁、钙。

高血压病病人的护理第47页２、减轻体重：

保持BMI在20-24。

限制天天热量摄入、辅以适当体育活动。同时限钠效果更加好。

３、运动：

可使交感神经活性降低。

４、其它：

心理、情绪、戒烟、文体及社交活动等。高血压病病人的护理第48页

治疗

标准：※2、血压控制目标值(单位:mmHg）：

普通人群：＜140／90

合并糖尿病或慢性肾病者：＜130／80

老年ISH：SBP140～15065～70＜DBP＜90高血压病病人的护理第49页

治疗

标准：3、合理选取降压药品，依据危险分层确定降压药品治疗时机和力度高血压病病人的护理第50页

二、降压药品治疗

（一）种类：五大类

◆利尿剂

◆β受体阻滞剂

◆钙通道拮抗剂（CCB）

◆血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）

◆血管担心素II受体拮抗剂（ARB）高血压病病人的护理第51页1、β受体阻滞剂

主要是选择性β1受体阻滞剂。

机制：减慢心率、（减低心肌收缩力）→心排量↓；

交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放降低；

抑制RAAS。

交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留RAAS激活细胞膜离子转运异常胰岛素低抗（IR）高血压病病人的护理第52页适合用于各种不一样严重程度高血压，尤其是心率较快中青年患者、或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。高血压病病人的护理第53页

副作用：甘油三酯增高;HDL-C降低;胰岛素抵抗;支气管痉挛;末梢循环障碍;乏力,等。

不宜使用情况：严重而难以控制CHF;支气管哮喘;糖尿病;SSS;严重AVB;外周动脉疾病等。高血压病病人的护理第54页2、利尿剂

机制：减低细胞外液容量→CO降低；

利钠作用；

降低外周血管阻力。

种类：噻嗪类：痛风患者禁用。

保钾类：肾功效不全者禁用。

袢利尿剂：注意电解质紊乱。

吲达帕胺类：兼有利尿及扩血管作用。

在噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂中，噻嗪类是最惯用。交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留RAAS激活细胞膜离子转运异常胰岛素低抗（IR）高血压病病人的护理第55页适合用于轻、中度高血压。禁用于痛风患者。高血压病病人的护理第56页不良作用：

各种代谢副作用（如失钾、失镁、高尿酸、高血钙、高胆固醇、糖耐量减低、低血钠等）。

尤其推荐：螺内酯。

高血压病病人的护理第57页3（1）、ACEI

机制：阻断血管担心素转换酶作用。

抑制激肽酶Ⅱ→体内缓激肽↑→PGI2、NO等增加。

同时限制钠盐摄入、或使用利尿剂可增强其降压效果。

优点：对逆转左室肥厚、胰岛素抵抗患者降压效果很好。

交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留RAAS激活细胞膜离子转运异常胰岛素低抗（IR）高血压病病人的护理第58页副作用：咳嗽（突出副作用，发生率10-20%，停药后可消失,与缓激肽降解受阻而作用于呼吸道相关）、皮疹、味觉异常等。

禁用于：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄。

虽有保护肾功效作用，但肾功效不全者或肾血管性高血压者应慎用。高血压病病人的护理第59页3（2）、ARB：

更充分有效地阻断RAAS。

特点：不引发咳嗽反应。

交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留RAAS激活细胞膜离子转运异常胰岛素低抗（IR）高血压病病人的护理第60页突出优点：对代谢影响呈正性；对胰岛素抵抗也有良好作用。

突出缺点：体位性低血压；耐药性。

高血压病病人的护理第61页4、CCB

机制：阻滞Ca++L型通道，抑制血管平滑肌和心肌Ca++内流而使心肌收缩力下降、血管平滑肌松弛→血压下降。

种类：

维拉帕米(抑制血管平滑肌)；

地尔硫卓(抑制心肌收缩力、抑制心肌自律性和传导性)。

二氢吡啶类(以抑制血管平滑肌为主)。

特点：降压效果好、不良反应（交感激活、RAAS激活）轻微、对代谢影响呈中性。交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留RAAS激活细胞膜离子转运异常胰岛素低抗（IR）高血压病病人的护理第62页交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留RAAS激活细胞膜离子转运异常胰岛素低抗（IR）5、综合治理高血压病病人的护理第63页（二）药品治疗方案单药治疗联合治疗（≥160／100mmHg):推荐两两联合方案有—N＋BN＋ACEI或（ARB）CCB＋BCCB＋ACEI（ARB），等三种或以上联合在两两联合基础上必须包含利尿剂（除非有禁忌症）。高血压病病人的护理第64页两种联合方式：按需剂量配比处方(表达个体化标准)固定剂量配比处方(提升治疗依从性)利尿剂ACEICCB阻滞剂ARB阻滞剂年欧洲高血压治疗指南高血压病病人的护理第65页对高血压病人如何进行护理?高血压病病人的护理第66页

惯用护理诊疗/问题

疼痛：头痛有受伤危险潜在并发症：高血压急症

高血压病病人的护理第67页疼痛：头痛

与血压升高相关休息与活动降低引发或加重头痛原因指导病人使用放松技术用药护理高血压病病人的护理第68页药品不良反应观察利尿剂主要不良反应是乏力、尿量增多，使用噻嗪类和泮利尿