内科诊断临床思维专家讲座

内科诊断临床思维专家讲座第1页内科诊断临床思维专家讲座第2页临床医学，首重诊疗！协和医院沈悌教授指出：内科诊断临床思维专家讲座第3页我们将要面对是什么？……内科诊断临床思维专家讲座第4页作为一名临床医生，当采集完病史，做完体格检验，以及初步试验室检验后，怎样对这些资料进行分析，这需要我们有较强临床思维，这种思维训练和培养对我们在临床医疗工作以及科研上都将含有主要意义。内科诊断临床思维专家讲座第5页疾病诊疗步骤搜集信息分析综合提出假设（拟诊）深入获取证据判别与诊疗内科诊断临床思维专家讲座第6页一、搜集信息

问询病史---无可替换；全方面而有重点体格检验---寻找线索；简单却实用试验室与影像学检验

---结果客观可靠，设备要求高内科诊断临床思维专家讲座第7页二、分析综合对所搜集资料整理、分析、归纳、综合去伪存真，分清主次，由表及里，由此及彼；重视阳性检验所见，但不能忽略阴性结果；不孤立地对待每一项异常表现；不放过任何细微异常，尤其是未得到合了解释现象。内科诊断临床思维专家讲座第8页三、提出假设（拟诊）医师怎样作出拟诊掌握足够医学知识含有一定临床经验能够进行正确临床思维内科诊断临床思维专家讲座第9页内科疾病诊疗思维普通内科疾病诊疗标准：诊疗少见病前先考虑常见病;诊疗原发病以前必先排除继发可能；诊疗恶性病以前必先排除良性病；诊疗功效性病以前必先排除器质性病；内科诊断临床思维专家讲座第10页四、深入获取证据循证医学内科诊断临床思维专家讲座第11页五、判别与诊疗有比较、有判别，才能达成正确诊疗。正确诊疗应该解释疾病全貌。诊疗思维两个前提：准确、完整、动态资料及其临床意义正确判断；扎实病理和病理生理学知识。内科诊断临床思维专家讲座第12页正确处理疑难病三要素

学识经验;

设备条件;

正确临床思维方法。内科诊断临床思维专家讲座第13页内科疾病诊疗标准抓住主诉与主要病变“一元论”与“多元论”，诊疗疾病时先要遵从“一元论”标准诊疗应能合了解释病情，勉强时应拓宽思绪警觉例外与超越普通常规事件治疗无效时要重新考虑其它诊疗内科诊断临床思维专家讲座第14页男性，68岁主诉：头晕6月，伴晕厥2次病例内科诊断临床思维专家讲座第15页病例现病史：

患者6个月前无显著诱因下出现头晕，每次发作1-2min，大约每七天发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，1-3min后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年。内科诊断临床思维专家讲座第16页病例体格检验：常规检验T36.8℃P50次/分R20次/分BP138/98mmHg

神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检验无阳性体征。内科诊断临床思维专家讲座第17页试验室检验血红蛋白117g/L红细胞4.2x1012/L血小板165x109/L白细胞7.2x109/L中性0.75淋巴0.25红细胞沉降率(ESR)25mm/h尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。粪镜检阴性。血糖4.7mmol/L肝功效正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26.5g/L抗链球菌溶血素0(Aso)500u/L内科诊断临床思维专家讲座第18页心电图内科诊断临床思维专家讲座第19页心电图

内科诊断临床思维专家讲座第20页心电图内科诊断临床思维专家讲座第21页x线胸片左心影稍扩大内科诊断临床思维专家讲座第22页心脏超声内科诊断临床思维专家讲座第23页主诉：头晕6月，伴晕厥2次现病史：患者6个月前无显著诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每七天发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年T36.8℃P50次/分R20次/分

BP138/98mmHg

该怎么办呢？？？？？…内科诊断临床思维专家讲座第24页

怎么办？

丰富资料能够给诊疗和治疗带来很大帮助，但对初学者而言往往无从入手，怎样分析整理，这就需要良好临床思维能力。内科诊断临床思维专家讲座第25页经验之谈由点入手由点及线由线成网一网打尽内科诊断临床思维专家讲座第26页点点特点特殊—与众不一样关键—如无则其它皆不成立强调—会在叙述者和统计者中重复出现相关—往往是患者就诊原因内科诊断临床思维专家讲座第27页寻点大法主诉——“阿是穴”主诉是患者就诊原因，也是疾病所表现出来最主要症状，与疾病关系最亲密。内科诊断临床思维专家讲座第28页主诉：头晕6月，伴晕厥2次特殊！关键！强调！内科诊断临床思维专家讲座第29页符合点1复习病史，寻找符合点时间症状改变类似及相关症状怎样缓解其它疾病影响内科诊断临床思维专家讲座第30页现病史：患者6个月前无显著诱因下出现头晕，每次发作1-2min，大约每七天发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，1-3min后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年

时间

症状改变类似及相关症状其它疾病内科诊断临床思维专家讲座第31页符合点2到体格检验里找符合点与症状相关系统检验最主要望、触、叩、听相邻器官远端器官内科诊断临床思维专家讲座第32页神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检验无阳性体征。主要—心心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音相邻—肺两肺呼吸音清远端器官神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检验无阳性体征。内科诊断临床思维专家讲座第33页符合点3试验室检验里有没有对应器官主要检验全身检验是否有特殊检验内科诊断临床思维专家讲座第34页胸片—心脏超声—心电图—内科诊断临床思维专家讲座第35页心电图是特殊点心电图特点：慢！内科诊断临床思维专家讲座第36页快速联想诊疗学内容诊疗学心电图心律失常迟缓性心律失常内科诊断临床思维专家讲座第37页迟缓性心律失常有哪些？窦缓窦性停搏窦房阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞……….内科诊断临床思维专家讲座第38页本例心电图特点：P-P间期、R-R间期规则；P波与QRS波群无关III度房室传导阻滞内科诊断临床思维专家讲座第39页线把已经得到信息与以往学习知识联络起来，经过复习回顾，使得到信息愈加详细，愈加充实。内科诊断临床思维专家讲座第40页学科之间联络：

诊疗学—内科学诊疗学—解剖学--生理学—病理学症状与疾病之间联络

晕厥—心脏晕厥—中枢神经系统晕厥—其它找联络内科诊断临床思维专家讲座第41页注意！线上各点需有明确相关性；有效地剔除无关支线；适当保留一些可能有用虚线。内科诊断临床思维专家讲座第42页例：从心电图开始心电图提醒III度房室传导阻滞心脏传导系统窦房结房室结房室传导……内科诊断临床思维专家讲座第43页还记得解剖吗内科诊断临床思维专家讲座第44页怎样传导从解剖学到生理学基础内科诊断临床思维专家讲座第45页生理学动作电位去极化复极心肌细胞收缩细胞自律细胞内科诊断临床思维专家讲座第46页离子通道自律细胞去极化自律细胞复极化自律细胞和收缩细胞动作电位内科诊断临床思维专家讲座第47页病理有没相关系动脉粥样硬化？心肌肥厚？内科诊断临床思维专家讲座第48页从诊疗学到内科学迟缓性心律失常病窦综合征高度房室传导阻滞冠心病退行性改变其它内科诊断临床思维专家讲座第49页晕厥—心脏迟缓性心律失常快速性心律失常心搏骤停肥厚型梗阻性心肌病风湿性心瓣膜病急性冠状动脉闭塞……内科诊断临床思维专家讲座第50页晕厥—中枢神经系统脑梗塞脑出血TIA脑肿瘤内科诊断临床思维专家讲座第51页晕厥—其它颈动脉狭窄颈椎病耳源性体位性………内科诊断临床思维专家讲座第52页网将整理后各条线进行综合分析，寻找一个或多个结合点，使得所搜集信息产生有机联络，同时要做到重点突出，脉络清楚。内科诊断临床思维专家讲座第53页注意：点之间关系怎样诊疗能够明确吗是否有利于判别有没有异常情况内科诊断临床思维专家讲座第54页诊断心律失常，III度房室传导阻滞内科诊断临床思维专家讲座第55页内科诊断临床思维专家讲座第56页治疗篇内科诊断临床思维专家讲座第57页怎样治疗先要定个标准，怎样定维持生命体征平稳预防疾病深入进展要紧紧围绕诊疗进行治疗有效治疗和预防并发症并重对治疗过程中可能情况有初步预计重视一级和二级预防内科诊断临床思维专家讲座第58页治疗1有没有紧急情况需要处理

生命体征保持是一切治疗前提最短时间作出生命体征评定最短时间找出可能影响生命体征原因最短时间采取维持生命体征办法内科诊断临床思维专家讲座第59页本例患者评定：晕厥—III度AVB—致命？原因：近期发作—当前心率—当前症状办法：药品—异丙肾上腺素 暂时起搏心电监护内科诊断临床思维专家讲座第60页治疗2普通处理生命体征监测氧气水、电解质平衡饮食健康宣传教育……..内科诊断临床思维专家讲座第61页治疗3药品治疗哪些可用可用有何注意长久应用注意事项那些不可用辅助药品内科诊断临床思维专家讲座第62页迟缓性心律失常药品治疗惯用药品：拟交感神经药品，抗心律失常药品紧急使用或者短暂使用药品治疗有可能挽救患者生命对需长久治疗患者不宜使用药品治疗内科诊断临床思维专家讲座第63页治疗3还有没有其它治疗方法 复习前面基础，III度房室传导阻滞内科诊断临床思维专家讲座第64页内科诊断临床思维专家讲座第65页起搏适应证心脏传导阻滞伴有以下症状之一、任何解剖部位三度房室传导阻滞：因房室传导阻滞造成心动过缓出现临床症状者心律失常和其它疾患需要药品治疗，而这类药品将造成症状性心动过缓心脏停搏时间大于或等于3秒，或任何在清醒状态下逸搏节律低于40次/分，无症状患者房室结导管消融术后患者术后房室传导阻滞不能自行恢复伴有房室传导阻滞神经肌肉疾病如强直性肌营养不良，Kearns-Sayre综合征，Erb’s肌营养不良（肢－带肌）和外周肌肉萎缩内科诊断临床思维专家讲座第66页提升篇心脏传导系统—心律失常—起搏器内科诊断临床思维专家讲座第67页

内科诊断临床思维专家讲座第68页内科诊断临床思维专家讲座第69页起搏心电图怎样分析

内科诊断临床思维专家讲座第70页起搏心电图怎样分析内科诊断临床思维专家讲座第71页精深篇还有没有更加好方法分子生物学基因治疗起搏还有没有更多是生理起搏吗？房室同时？