老年心脏病及其康复

老年心脏病及其康复第1页/共72页老年心脏病及其康复第2页/共72页

第一节老年心力衰竭第3页/共72页病因学特点冠心病、高心病、肺心病、钙化性瓣膜病多两种以上心脏病并存多诱因：感染、心肌缺血、心律失常第4页/共72页病理生理学特点心排出量降低更明显轻度心衰即可出现低氧血症对负荷的心率反应下降舒张期心衰增加第5页/共72页临床特点症状不典型体征容易混淆并发症多第6页/共72页诊断特点熟悉老年心衰的临床特点夜间呼吸困难要与痰阻塞鉴别肺水肿要与ARDS鉴别肺部感染要与肺淤血鉴别第7页/共72页治疗特点－基础治疗病因和诱因的治疗限钠不必太严预防致残：血栓形成、关节挛缩、卧床吗啡减半第8页/共72页治疗特点－SHF的治疗地高辛利尿剂ACEIβ受体阻滞剂第9页/共72页治疗特点－DHF的治疗降低肺静脉压：慎用利尿剂、硝酸甘油恢复窦性心律维持适当的心室率提高心室舒张速率第10页/共72页

第二节老年高血压病第11页/共72页临床特点单纯收缩期高血压多见血压波动大并发症多致残致死率高第12页/共72页诊断标准1、年龄≥60岁2、连续3次非同日血压测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg3、排除假性和继发性高血压第13页/共72页分类

单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg

混合性高血压：收缩压≥140mmHg

舒张压≥90mmHg第14页/共72页治疗特点老年高血压需要积极治疗降压目标：140/90mmHg；舒张压不低于60mmHg注重非药物治疗注意药物治疗的特殊性第15页/共72页药物治疗的特点有些药物不宜使用药物选择个体化小剂量开始，逐渐增量首先用单药治疗联合治疗第16页/共72页第三节老年冠心病第17页/共72页心绞痛的特点疼痛部位不典型痛觉敏感性降低非胸痛症状多重视心脏体征第18页/共72页心绞痛－诊断主观症状客观检查：无创检查、有创检查第19页/共72页心绞痛－治疗危险因素干预药物治疗介入、手术治疗第20页/共72页急性心肌梗塞非典型症状多男性多于女性非Q波型多并发症多死亡率高第21页/共72页急性心肌梗塞－诊断漏诊率高心肌酶峰值低、出现晚心电图不典型第22页/共72页急性心肌梗塞－治疗溶栓治疗介入治疗阿司匹林Β受体阻断剂硝酸酯类ACEI肝素第23页/共72页不推荐的治疗钙通道阻断剂抗心律失常药镁第24页/共72页第四节老年人心律失常第25页/共72页病窦综合症－临床特点常见症状：头晕、晕厥、黑蒙早期可无症状晚期可表现为慢－快综合症、慢性房颤、交界性逸搏可以发生阿－斯综合症和猝死Holter可见多种室上性心律失常第26页/共72页病窦综合症－诊断Holter诊断标准：窦性心动过缓≤40次/分，持续至少1分钟；二度Ⅱ型窦房阻滞；窦性停搏≥3秒；窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，发作停止时窦性搏动恢复时间≥2秒。需除外：迷走神经功能亢进、高血钾、高血钙、药物对窦房结的抑制作用、低温等。第27页/共72页病窦综合症－治疗安装起搏器：伴有心、脑严重症状，阿－斯综合症；因心动过缓而有心绞痛或心力衰竭；慢－快综合症伴阿－斯综合症；合并二度Ⅱ型以上房室阻滞者。第28页/共72页心房纤颤－临床特点阵发性房颤持续性房颤永久性房颤第29页/共72页心房纤颤－治疗心律转复及窦律的维持控制心室律血栓栓塞的预防第30页/共72页第五节老年感染性心内膜炎第31页/共72页病因基础心脏病以瓣膜钙化性心脏病为主危险因素多病原检出率不同第32页/共72页临床特点发热发生率低非特异性表现多见心脏杂音缺乏特征性改变栓塞较少见并发症多见第33页/共72页诊断早期诊断：原因不明的发热＞1周；进行性乏力、贫血、肌痛、脾肿大；原因不明的血尿、各种栓塞现象、皮肤瘀点。血培养心脏瓣膜病变第34页/共72页治疗抗生素应用手术治疗预防第35页/共72页第六节老年钙化性心脏瓣膜病第36页/共72页危险因素年龄吸烟高血压其他：超重、高脂蛋白血症、高LDL、糖尿病第37页/共72页发病机制动力学因素慢性炎症脂质浸润钙化蛋白第38页/共72页病理钙化性主动脉瓣狭窄二尖瓣环钙化第39页/共72页临床表现－主动脉瓣狭窄症状体征心电图X线心脏超声第40页/共72页临床表现－二尖瓣环钙化症状体征心电图高仟伏胸片或荧光透视心脏超声CT第41页/共72页并发症心力衰竭心律失常感染性心内膜炎栓塞第42页/共72页诊断症状体征X线心脏超声与风湿性心脏瓣膜病的鉴别第43页/共72页治疗内科治疗手术治疗第44页/共72页第七节老年性体位性低血压第45页/共72页类型生理性：由于年龄所致病理性：由于不同的病变所致第46页/共72页病理性发病机制－神经源性原发性特发性继发性第47页/共72页病理性发病机制－非神经源性药物非神经系统疾病交感紧张性体位性低血压第48页/共72页临床表现立卧位血压相差悬殊植物神经症状躯体神经症状第49页/共72页诊断症状血压：立位收缩压比卧位下降≥20mmHg和/或舒张压下降≥10mmHg第50页/共72页鉴别血浆去甲肾上腺素水平静滴去甲肾上腺素静滴酪胺自主神经功能测定第51页/共72页治疗一般治疗增加静脉回流提高血容量促进血管收缩：米多君、拟交感类药、单胺氧化酶抑制剂第52页/共72页老年心脏病的康复心脏的康复性训练心脏康复的教育性咨询健康生活行为方式的建立第53页/共72页心脏康复的目的提高心功能，增强机体对体力负荷的耐受性。改善冠脉血流，增加心肌供血。控制冠心病的危险因素。降低冠心病的死亡率。减少由于卧床产生的不利影响。保持健康心理状态，提高生活质量。第54页/共72页心脏康复生理学1、康复训练对心血管的影响：

外周效应：①运动使动静脉氧分压增大，提高骨骼肌对氧的摄取能力，心脏对外周肌群的供氧量，客观上减轻了心脏的做功量。②运动使最大摄氧量，外周骨骼肌的氧利用能力改善。③康复训练后，在安静时心率，血压平稳，使得心肌秏氧量，减少心绞痛发作。第55页/共72页心脏的中央性效应：①促使冠脉侧枝循环的形成，有可能使冠脉主干扩张。②可能使冠脉对腺苷类扩血管类物质的敏感性增微血管基底膜变薄，有利于氧的交换。③增加心搏出量和冠脉血流量，缩小缺血范围，增加心脏的射血分数，改善收缩功能，提高室颤阈值。第56页/共72页2、康复训练对心脏病的危险因素的影响：①血脂，HDL②改善糖代谢和对胰岛素的敏感性。③可以使血压有一定的下降。④血小板的聚集，减少心、脑血管病的风险。第57页/共72页3、长期卧床的不良后果循环系统：体位性低血压、心动过速、DVT、

PTE

呼吸系统：坠积性肺炎、呼吸功能减退消化系统：食欲减退、肠蠕动减弱致便秘运动系统：肌肉萎缩、关节挛缩、异位骨化、骨质疏松精神障碍：忧郁、焦虑、拒食、睡眠障碍、痴呆其他：尿路感染、尿路结石、压疮第58页/共72页心脏康复的对象急性心肌梗死慢性心力衰竭伴有呼吸困难、运动耐力下降心脏病患者伴有心理障碍、抑郁或焦虑心脏介入手术后或冠脉搭桥手术后第59页/共72页心脏康复小组（多学科）患者及家属心内科医师康复医师物理治疗师责任护士心理医师营养师第60页/共72页心脏康复的目标回归家庭回归社会提高生活质量（低、中、高）第61页/共72页心脏康复评价心功能分级(临床)、血压心电图心肌酶UCGHolter6分钟步行试验运动心肺功能试验低水平运动平板试验抑郁焦虑量表评价呼吸困难评分第62页/共72页心脏康复存在的问题有诱发心绞痛、心力衰竭、心律失常的危险可能引起心脏破裂、再梗死、猝死等致命性并发症增加医师和护士的负担第63页/共72页冠心病康复分期分期患者情况康复地点内容时间ⅠAMI后或冠脉医院低水平运动、6－14天住院期手术后教育Ⅱ同上出院后家庭逐步增加活动、8－12周恢复期职业咨询恢复工作Ⅲ同上中、高危康复中心（见危险分组表）4－6－12月维持期患者监护期Ⅳ同上家庭运动锻炼维持疗不定维持非效，二级预防监护期第64页/共72页不宜进行康复训练的情况1、休息时有不适或气短2、持续存在心力衰竭体征3、高血压＞24/14kPa（180/105mmHg）或低血压＜12/8kPa（90/60mmHg）4、心律失常持续存在或反复出现窦性心动过速；二度或三度房室传导阻滞；休息时室性早搏频发，活动后早搏增加，用药物不能控制；室性心动过速；5、因骨骼肌肉疾病不能活动者。

第65页/共72页停止康复训练或减少运动强度的情况1、活动后引起心脏不适、胸痛或气短2、活动引起脑供血不足症状3、心动过速，心率＞100次/分4、活动后收缩压下降＞20mmHg，或＞180mmHg

或上升≥40mmHg。舒张压＞110mmHg，或上升＞10mmHg5、初始运动后ST段下降＞0.1mv，升高＞0.2mv6、出现新的心律失常第66页/共72页

急性心肌梗死四周康复方案病日康复内容绝对卧床卧床休息。床上洗漱；被动活动（肩、肘、髋、膝关节屈伸；转动手腕、足踝各5分钟）被动坐位，抬高床头45-60度，5-10分/次，2次/天被动坐位，主动活动四肢，5-10分/次，2次/天床上静坐，5-10分/次，2次/天床边静坐，5-10分/次，2次/天床上或床边坐位进餐，30分/次，2-3次/天床边坐椅子，30分/次，2-3次/天床边站立，30分/次，2次/天扶床栏走动，5步/次，2次/天第67页/共72页病日康复内容

11扶床边走动，10步/次，2次/天

12室内步行，10步/次，2次/天

13室内步行，20步/次，2次/天

14走廊步行，50米/次，2次/天

15走廊步行，100米/次，2次/天

16坐位医疗体操+步行100米，2次/天

17站立医疗体操+步行100米，2次/天

18站立医疗体操+步行250米，2次/天

19站立医疗体操+步行300米，2次/天

20站立医疗体操+步行350米，2次/天

坐位医疗体操：上抬上肢10次，伸腿10次。立位医疗体操：站立侧弯腰部每侧5次，躯干转动每侧5次第68页/共72页病日康复内容

21站立医疗体操+步行400米，2次/天

22站立体操